· 综述 ·

    临床危象的识别与救治

    胡智伟

    【关键词】 急救医学; 临床危象

    【中图分类号】 R 459. 7 【文献标识码】 A 【文章编号】 10082 6315 (2005) 052 04782 03

    临床危象 ,即疾病的危急征象 ,见于临床各科。危象的识

    别与救治是危重病急救医学的重要组成部分。及时正确地识

    别各种临床危象 ,是提高急救水平和医疗质量的前提 ,也是减

    少医疗差错的十分重要的环节。本文将临床各系统较常见危

    象的诊治要点简要分析如下。

    1 内分泌代谢系统

    1 . 1 垂体危象[ 1 ]

    本危象是垂体功能减退症未经系统、 正

    规激素补充治疗出现的多种代谢紊乱和器官功能失调 ,是危

    及生命的危急重症之一。诊断要点:垂体功能减退症患者 ,遇

    感染、 外伤、 手术等应激状态 ,出现严重的代谢紊乱 (低血钠、低血糖 )、 精神症状 (精神失常、 意识模糊、 谵妄 )、 昏迷。抢救

    措施:该危象多由低血糖和 /或低钠血症引起 ,强调迅速纠正

    低血糖、 水电解质紊乱 ,迅速补充相关缺乏的激素 ,同时积极

    控制诱发因素 ,处理并发症。

    1 . 2 甲状腺危象[ 2 ]

    简称甲亢危象或称甲状腺风暴 ,是甲

    亢病情的急性极度加重 ,常危及患者生命。诊断要点: Graves

    病、 甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者 ,突然出现高热

    ( > 39 ℃)、 大汗淋漓、 心动过速 ( > 160次 /min)、 频繁呕吐及

    腹泻、 焦虑、 震颤、 谵语、 昏迷。抢救措施:快速抑制甲状腺素

    的合成和分泌 (予以抗甲状腺药、 碘剂 ) ,迅速降低循环血中

    甲状腺素水平 (血浆置换、 透析 ) ,降低周围组织对甲状腺素

    的反应 (β2 肾上腺素能阻断剂、 利血平或胍乙啶 ) ,保护重要

    脏器 ,防治功能衰竭 (予以退热剂、 糖皮质激素或人工冬眠 )。

    1 . 3 甲状腺功能减退危象[ 3 ]

    简称甲减危象 ,又称粘液性

    水肿性昏迷 ,是甲状腺功能低下失代偿的一种严重的临床状

    态 ,往往威胁患者生命。诊断要点:甲减患者 ,突然出现精神

    异常 (定向力障碍、 精神错乱、 意识模糊、 嗜睡昏迷 )、 绝对低

    体温 ( < 30～35 ℃) ,甲状腺激素水平明显减低。

    抢救措施:迅速补充甲状腺激素、 糖皮质激素 ,保暖、 抗感

    染。

    1 . 4 甲状旁腺危象[ 4 ]

    包括甲状旁腺亢进 (甲旁亢 )所致的

    高血钙危象和甲旁减所致的低血钙危象。①高血钙危象:诊

    断要点为甲旁亢患者出现高热、 厌食、 呕吐、 剧烈腹痛、 进行性

    失水、 多饮多尿、 进行性肾功能损害、 心律失常、 定向力障碍、精神错乱、 昏迷;血清钙 > 3 . 75 mmol /L、 碱性磷酸酶及甲状旁

    腺素增高。抢救措施:力争在 24～48 h内将血钙降至 0 . 7～

    2 . 2 mmol /L。具体措施为促进钙的排泄 (予以呋塞米、 依地酸

    二钠或透析 )、 抑制骨钙吸收 (予以光辉霉素、 降钙素、 糖皮质

    激素 )、 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 (补充生理盐水及钾、 镁、磷 )。② 低血钙危象:诊断要点主要为神经肌肉兴奋性增高;

    特征性的表现是发作性阵发性手足搐搦 ,严重者全身痉挛、 喉

    头和支气管痉挛、 惊厥 ,癫 样抽搐见于部分患者; Chvostek

    征和 Trousscau征阳性;血清钙 < 1 . 25 mmol /L。抢救措施:立

    即注射钙剂和维生素 D;若抽搐不止 ,可加用镇静止痉剂 ,如

    苯妥英钠、 苯巴比妥钠、 安定 ,并测血镁、 血磷 ,低则补给。

    1 . 5 肾上腺危象[ 5 ]

    是指由各种原因引起的肾上腺皮质突

    然分泌不足或缺乏所表现的临床症状群。

    诊断要点:肾上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能

    减低者 ,突发极度乏力、 高热 ( > 40 ℃)、 严重脱水、 少尿无尿、心动过速 ( > 160次 /min)、 心律失常、 虚脱休克、 呕吐腹泻、 严

    重腹痛、 烦躁不安、 意识障碍。实验室检查:三低 (低血糖、 低

    血钠、 低皮质醇 )、 两高 (高血钾、 高尿素氮 )和外周血嗜酸性

    粒细胞增高 ( > 0 . 3 × 10

    9

    /L)。

    抢救措施:即刻静脉滴注氢化可的松、 纠正糖及水、 电解

    质、 酸碱平衡紊乱。

    1 . 6 嗜铬细胞瘤危象 亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细

    胞肿瘤突然释放大量儿茶酚胺入血 ,或儿茶酚胺分泌突然减

    少、 停止 ,而引起严重的血压和代谢紊乱。

    诊断要点:本病表现变化多端 ,但多有下列征象:发作时

    血压急剧升高 (249～300 /180～210 mm Hg) ,高血压与低血

    压休克交替;代谢紊乱 (血糖升高、 糖耐量减退、 尿糖阳性 ) ;

    基础代谢率升高 40%以上。实验室检查: 24 h尿 VMA、 儿茶

    酚胺 ,血浆游离儿茶酚胺升高 ,可乐定试验、 酚妥拉明阻滞试

    验阳性 ,影像学检查发现肿瘤。

    抢救措施:立即静脉滴注酚妥拉明 ,控制血压 ,补充血容

    量 ,对症处理 ,择期手术切除肿瘤。

    1 . 7 糖尿病危象[ 6 ]

    糖尿病未及时诊断或控制不理想 ,在

    应激情况下 ,发生酮症酸中毒、 高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 ,即糖尿病危象。诊断要点:酮症酸中毒为糖尿病患者出现口

    渴加重、 多饮多尿、 恶心呕吐、 烦躁不安、 意识障碍、 血糖

    16 . 7～33 . 3 mmol /L、 血酮体升高、 尿酮体强阳性、 代谢性酸中

    毒;高渗性昏迷:严重脱水 (皮肤干燥、 眼球凹陷、 血压下降 )、意识障碍、 嗜睡昏迷、 血糖 ≥33 . 3 mmol /L、 血 Na

    +

    > 145

    mmol /L、 BUN及 Cr升高、 血浆渗透压 > 320 mmol /L;乳酸性

    酸中毒:意识障碍、 谵妄昏迷、 血 pH值 < 7 . 20、 血 HCO3

    -

    明显

    降低、 血乳酸 > 5 mmol /L、 阴离子间隙 > 18 mmol /L。

    抢救措施:抢救酮症酸中毒、 高渗性昏迷及 HC的根本措

    施是迅速补充胰岛素。目前国内外均主张小剂量胰岛素疗

    法 ,即 5个“5” 原则:正规胰岛素 50 U加入 500 ml生理盐水

    中 ,以每小时 50 ml的速度持续滴注 ,相当于 5 U /h,使血糖稳

    · 874 · 中国综合临床 2005年 5月第 21卷第 5期 ClinicalMedicine of China, May 2005,Vol 21,No . 5

    作者单位: 310012杭州,浙江省立同德医院神经内科

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.定下降 ,一般下降速度为 5 mmol /h;纠正水电解质酸碱平衡

    紊乱。乳酸性酸中毒:病因治疗、 纠酸。

    1 . 8 低血糖危象[ 1 ]

    系多种病因引起的血糖浓度急速下

    降 ,而造成广泛的神经系统受损的内科急症。

    诊断要点:存在低血糖危险因素的患者 ,突然出现交感神

    经系统过度兴奋症状 (冷汗、 心悸、 饥饿感、 面色苍白、 手颤 ) ,脑功能障碍 (视物模糊、 躁动不安、 意识障碍、 癫 发作、 偏瘫

    失语、 昏迷 ) ,血糖 < 2 . 8 mmol /L ......