急性腹膜炎(7年制大课).ppt
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参见附件(147KB)。
第47章急性化脓性腹膜炎
Acute Suppurative Peritonitis
腹膜和腹膜腔
解剖和生理特点
腹膜
? 壁层 周围神经支配
? 脏层 内脏神经支配
? 韧带系膜网膜
腹膜腔
? 大腹腔
? 小腹腔(网膜囊)
腹膜生理特点
? 双相半透膜渗出及吸收能力均强
? 表面积大(2m2)
? 纤维蛋白局限炎症造成粘连
胃肠道正常菌丛及数量(10n/ml)
腹膜炎的分类
* 原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)
* 细菌性(化脓性, 非化脓性)化学性物理性
* 弥漫性局限性
* 急性慢性
原发性腹膜炎
致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌
感染途径：血源性
上行性
直接扩散
透壁性
特点：感染范围大脓液稀薄无臭味
病理生理
临床表现四大症状
一、急性腹痛
? 突发或进行性加重
? 持续性剧痛
? 始自病变部位；迅即或渐波及全腹
? 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
临床表现四大症状
二、恶心、呕吐
? 早期：反射性；以胃内容物为主
? 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性
(麻痹性粘连性肠梗阻)
临床表现四大症状
三、发热
腹痛发热
临床表现四大症状
四、感染中毒症状
初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴
后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清
临床表现腹部体征
? 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛
? 腹胀
? 腹式呼吸减弱或消失
? 肝浊音界缩小或消失
? 移动性浊音阳性
? 肠鸣音减弱或消失
辅助检查
? 血常规WBC N 尿常规粪常规
? X线：腹部平片膈下游离气体液气平段
? B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤
? 腹腔穿刺(后穹窿穿刺)：
? 腹腔灌洗：
? 直肠指诊
腹腔穿刺(1)
穿刺点：
? 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处
? 脐与腋前线相交处
? 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想
腹腔穿刺(4)
抽出液观察:
? 不凝血内出血
? 血性急性胰腺炎肠梗死
? 脓性阑尾穿孔继发感染
? 胆汁性胆囊穿孔胆漏
? 浑浊含消化液胃十二指肠穿孔
? 粪性结肠或下段回肠破裂
穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。
腹腔灌洗(1)
适应证
? 诊断性灌洗：
- 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；
- 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。
? 治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。
腹腔灌洗(4)
注意事项
? 腹腔灌洗必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。
? 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。
? 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。
? 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。
体检
直肠指诊
? 直肠前窝：饱满触痛
? 指套：脓、血便
诊断与鉴别诊断
诊断依据
主诉(急腹痛)
现病史发病诱因病情进展伴随症状
既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史
体检腹部体征
辅助检查
诊断与鉴别诊断
诊断思路
一主诉
二现病史 (现病史 既往个人史 )
三大常规
四项物诊(腹部体征)
五大辅检(实验室X线B超腹穿直肠指诊)
六项注意
诊断与鉴别诊断
六项注意
内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)
泌尿系急症(尿路结石尿潴留)
妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)
老年人急腹症反应差
小儿急腹症进展快
慎用镇痛剂
治疗非手术治疗
? 一般处理半卧位禁食胃肠减压
? 纠正水、电解质紊乱
? 抗生素以三代头孢为首选
? 营养治疗30-35kCal/kg.d；肠外营养为主
? 对症处理镇静止痛吸氧
治疗手术治疗
适应证
? 诊断明确的重症腹膜炎破裂穿孔坏死
? 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重
? 病因不明，且无局限趋势
? 保守治疗6-8h症状体征不缓解或反而加重
第47章急性化脓性腹膜炎
Acute Suppurative Peritonitis
腹膜和腹膜腔
解剖和生理特点
腹膜
? 壁层 周围神经支配
? 脏层 内脏神经支配
? 韧带系膜网膜
腹膜腔
? 大腹腔
? 小腹腔(网膜囊)
腹膜生理特点
? 双相半透膜渗出及吸收能力均强
? 表面积大(2m2)
? 纤维蛋白局限炎症造成粘连
胃肠道正常菌丛及数量(10n/ml)
腹膜炎的分类
* 原发性继发性(破裂、穿孔、感染、医源性)
* 细菌性(化脓性, 非化脓性)化学性物理性
* 弥漫性局限性
* 急性慢性
原发性腹膜炎
致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌
感染途径：血源性
上行性
直接扩散
透壁性
特点：感染范围大脓液稀薄无臭味
病理生理
临床表现四大症状
一、急性腹痛
? 突发或进行性加重
? 持续性剧痛
? 始自病变部位；迅即或渐波及全腹
? 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关
临床表现四大症状
二、恶心、呕吐
? 早期：反射性；以胃内容物为主
? 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性
(麻痹性粘连性肠梗阻)
临床表现四大症状
三、发热
腹痛发热
临床表现四大症状
四、感染中毒症状
初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴
后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清
临床表现腹部体征
? 腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛
? 腹胀
? 腹式呼吸减弱或消失
? 肝浊音界缩小或消失
? 移动性浊音阳性
? 肠鸣音减弱或消失
辅助检查
? 血常规WBC N 尿常规粪常规
? X线：腹部平片膈下游离气体液气平段
? B超、CT：腹腔积液脓肿肝脾胰损伤
? 腹腔穿刺(后穹窿穿刺)：
? 腹腔灌洗：
? 直肠指诊
腹腔穿刺(1)
穿刺点：
? 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处
? 脐与腋前线相交处
? 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想
腹腔穿刺(4)
抽出液观察:
? 不凝血内出血
? 血性急性胰腺炎肠梗死
? 脓性阑尾穿孔继发感染
? 胆汁性胆囊穿孔胆漏
? 浑浊含消化液胃十二指肠穿孔
? 粪性结肠或下段回肠破裂
穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。
腹腔灌洗(1)
适应证
? 诊断性灌洗：
- 用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症；
- 症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。
? 治疗性灌洗：用抗生素--肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。
腹腔灌洗(4)
注意事项
? 腹腔灌洗必须在必要的B超、CT等影像学检查之后进行，以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。
? 有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。
? 判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比。
? 单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来过高的阴性剖腹探查率。
体检
直肠指诊
? 直肠前窝：饱满触痛
? 指套：脓、血便
诊断与鉴别诊断
诊断依据
主诉(急腹痛)
现病史发病诱因病情进展伴随症状
既往个人史溃疡病胆石症慢性腹痛腹部手术月经史
体检腹部体征
辅助检查
诊断与鉴别诊断
诊断思路
一主诉
二现病史 (现病史 既往个人史 )
三大常规
四项物诊(腹部体征)
五大辅检(实验室X线B超腹穿直肠指诊)
六项注意
诊断与鉴别诊断
六项注意
内科腹痛(肺炎心梗胃肠炎铅中毒)
泌尿系急症(尿路结石尿潴留)
妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)
老年人急腹症反应差
小儿急腹症进展快
慎用镇痛剂
治疗非手术治疗
? 一般处理半卧位禁食胃肠减压
? 纠正水、电解质紊乱
? 抗生素以三代头孢为首选
? 营养治疗30-35kCal/kg.d；肠外营养为主
? 对症处理镇静止痛吸氧
治疗手术治疗
适应证
? 诊断明确的重症腹膜炎破裂穿孔坏死
? 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重
? 病因不明，且无局限趋势
? 保守治疗6-8h症状体征不缓解或反而加重
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