经食道超声（TEE）在心血管手术中的应用.ppt
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参见附件(131KB)。
经食道超声(TEE)
在心血管手术中的应用
赵晓琴 MD
北京阜外心血管病医院，麻醉科
E-mail: xiaoqinzhao@hotmail.com
大陆心血管手术
围术期循环监测
? 心电图
? 有创动脉压
? 中心静脉压
? 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、心排血量等)
大陆外的心血管手术
围术期循环监测
? 心电图
? 有创动脉压
? 中心静脉压
? 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、心排血量等)
? TEE(25年历史)
TEE在心血管术中的应用
? 明确和纠正术前诊断
? 手术及治疗方案选择
? 判断手术效果
? 有创监测的放置和定位
? 指导杂交技术手术(如ASD封堵)
TEE在心血管术中的作用
? 诊断心肌缺血
? 预测心肌存活率
? 诊断血液动力学不稳定的原因
? 诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变
围手术期运用TEE指针
? 术中I类适应症：
1. 术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰乱而心室功能不明确且治疗无效。
? ICU I类适应症：
1. 血液动力学不稳定患者。
在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使
用TEE后63%病人的治疗发生了改变。
Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158
TEE
诊断血液动力学不稳定原因
血液动力学不稳定的因素
? 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常
? 心肌缺血
? 心脏瓣膜异常
? 左室流出道梗阻
? 心脏结构改变
? 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口
? 心包积液与填塞
? 肺栓塞与其它栓塞源
估计前负荷
? 实时观察各心腔大小，测定LVEDA
? 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法
Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87
? 测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应 (SV 和CO增高)
Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355
Swenson J, Anesth Analg 1996;83:1149-1153
PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小
Thys DM, Anesthesiology 1987; 67:630-634
CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关
Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699
CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应
Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008
评估心脏整体收缩功能
EF，FS，FAC ，SV，CO，Descent of base
?( >0.8cm )
实时肉眼评估左室射血分数(LVEF)。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确
Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604
LVEF = FAC × 100 与核素血管造影及闪烁显像的EF 密切相关
Chements FM, Br J Anarsth 1990; 64;331-336
Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72:607-612
LVEF = 8.2 ×(average peak mitral annular velocity)+ 3%
FS = (LVED - LVES) / LVED
FAC =(LVEDA - LVESA) / LVEDA
SV = CSA × TVI；CO = SV × HR
评估心室舒张功能-左室充盈
? 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E与A波。 ( IVRT，DT)。受前负荷影响
?组织多普勒(TDI)分析二尖瓣环流速：E′与A′波
区别三种舒张功能损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型--图
LV充盈压 = E/E′ + 4
? 彩色 M-mode 跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能(图): 三种形式的舒张功能损害， Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。
?LVEDP = DBP - 4(VAI end) 2
评估心室舒张功能-左房充盈
? 评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和A波。
计算左房压：LAP=SBP-4(VMR) 2
TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法
Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18
评估局部心功能
? 左室局部心功能：
将左室分16个段面
按5分制评估局部心肌收缩功能
? 诊断心肌缺血
心肌缺血时，局部室壁运动异常(RWMA)比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。
50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。
Smith JS, Circulation 1985; 72:1015-1021
98例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。
Van Daele ME, Circulation 1990; 81:865-871
诊断心肌缺血
心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。
了解后负荷
? SVR= ((MAP-CVP)/CO)?80
? PASP=4(VTR)2 + CVP
? PADP=4(V late PI) 2 +CVP
? PAPmean=4(V early PI) 2+CVP
心房粘液瘤阻塞瓣膜口
麻醉诱导期间和诱导后导致血压
下降的主要原因
TEE是术中唯一的诊断手段
左室流出道梗阻
高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。
TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。
心脏结构改变
? 先心病畸形矫正不满意(右室流出道疏通不满意)
? VSD修补导致主动脉瓣损害，出现AI
? LVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSD
? LVOT梗阻手术SAM征未消除
? MVP后出现SAM征
肺栓塞和气栓等
? 冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况
? 肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。
TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。
Kline JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180
The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:2753-2759
心脏瓣膜异常
卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的
常见瓣膜原因
由于呼吸机和引流管的影响，胸前超
声诊断受限，TEE成为最好的诊断方法，尤其伴有左心耳血栓时。
心包填塞
术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一
TEE明确诊断
主动脉夹层
是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见
原因之一
TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段
并发症
很少
?严重吞咽痛
? 气管插管异位
? 上消化道出血
? 牙损伤
? 食道穿孔
TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择
总结
TEE
? 无创监测方法、安全、放入快速
? 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息
? 得到PAC无法了解的其它信息
? 更全面地评估血液动力学
? 评估心脏结构
经食道超声(TEE)
在心血管手术中的应用
赵晓琴 MD
北京阜外心血管病医院，麻醉科
E-mail: xiaoqinzhao@hotmail.com
大陆心血管手术
围术期循环监测
? 心电图
? 有创动脉压
? 中心静脉压
? 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、心排血量等)
大陆外的心血管手术
围术期循环监测
? 心电图
? 有创动脉压
? 中心静脉压
? 肺动脉(PA)导管(肺动脉压、肺嵌压、心排血量等)
? TEE(25年历史)
TEE在心血管术中的应用
? 明确和纠正术前诊断
? 手术及治疗方案选择
? 判断手术效果
? 有创监测的放置和定位
? 指导杂交技术手术(如ASD封堵)
TEE在心血管术中的作用
? 诊断心肌缺血
? 预测心肌存活率
? 诊断血液动力学不稳定的原因
? 诊断瓣膜病变和其它心脏结构改变
围手术期运用TEE指针
? 术中I类适应症：
1. 术中急性、持续性、威胁生命的血液动力学扰乱而心室功能不明确且治疗无效。
? ICU I类适应症：
1. 血液动力学不稳定患者。
在ICU，38%病人使用PAC，这些病人中使
用TEE后63%病人的治疗发生了改变。
Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol 1995; 26:152-158
TEE
诊断血液动力学不稳定原因
血液动力学不稳定的因素
? 前负荷、心肌收缩力和后负荷的异常
? 心肌缺血
? 心脏瓣膜异常
? 左室流出道梗阻
? 心脏结构改变
? 左房粘液瘤阻塞二尖瓣口
? 心包积液与填塞
? 肺栓塞与其它栓塞源
估计前负荷
? 实时观察各心腔大小，测定LVEDA
? 即使是对存在心室壁运动异常的心脏手术病人，经胃短轴平面测定LVEDA仍是估测前负荷的可靠方法
Cheung AT, Anesthesiology 1994, 81:376-87
? 测定LVEDA有助于判断ICU病人对容量治疗的反应 (SV 和CO增高)
Tousignant CP, Anesth analg 2000;90:351-355
Swenson J, Anesth Analg 1996;83:1149-1153
PCWP与LVEDA评估前负荷的相关性很小
Thys DM, Anesthesiology 1987; 67:630-634
CVP和PCWP与各自的心室容量或LV SV无关
Kumar A, Critical Care Medicine 2004; 32:691-699
CVP和PCWP很难预测心排血量(CO)对容量治疗的反应
Michard F, Chest 2002; 121:2000-2008
评估心脏整体收缩功能
EF，FS，FAC ，SV，CO，Descent of base
?( >0.8cm )
实时肉眼评估左室射血分数(LVEF)。研究报道显示实时肉眼评估心室收缩功能准确
Rich S, Am Heart J 1982;104:603-604
LVEF = FAC × 100 与核素血管造影及闪烁显像的EF 密切相关
Chements FM, Br J Anarsth 1990; 64;331-336
Urbnowicz JH, Anesth 1990; 72:607-612
LVEF = 8.2 ×(average peak mitral annular velocity)+ 3%
FS = (LVED - LVES) / LVED
FAC =(LVEDA - LVESA) / LVEDA
SV = CSA × TVI；CO = SV × HR
评估心室舒张功能-左室充盈
? 多普勒分析跨二尖瓣流入血流的流速：E与A波。 ( IVRT，DT)。受前负荷影响
?组织多普勒(TDI)分析二尖瓣环流速：E′与A′波
区别三种舒张功能损害形式：舒张损害型，限制充盈型与假性正常型--图
LV充盈压 = E/E′ + 4
? 彩色 M-mode 跨二尖瓣传播流速(Vp)评价左室舒张功能(图): 三种形式的舒张功能损害， Vp均减小。与TDI一样不受前负荷影响。
?LVEDP = DBP - 4(VAI end) 2
评估心室舒张功能-左房充盈
? 评价左房充盈：肺静脉血流的D、S和A波。
计算左房压：LAP=SBP-4(VMR) 2
TEE对舒张功能损害病人的诊断、治疗和随访是 一种可靠的、重复性好的无创方法
Nishimura RA, TajikJA. J Am Coll Cardiol 1997; 30:8-18
评估局部心功能
? 左室局部心功能：
将左室分16个段面
按5分制评估局部心肌收缩功能
? 诊断心肌缺血
心肌缺血时，局部室壁运动异常(RWMA)比ECG及PCWP异常出现早且更敏感。
50例心肌缺血高危病人在心血管手术中24例出现RWMA，仅6例ECG出现缺血改变，且改变晚于RWMA。RWMA中有3例术中出现心梗，这3例病人仅1例术中出现缺血性ST段改变。
Smith JS, Circulation 1985; 72:1015-1021
98例CABG病人TEE诊断14例心肌缺血，其中10例ECG出现缺血改变，而PCWP增高3mm Hg提示心肌缺血的敏感性仅33%，阳性预测率只有16%。
Van Daele ME, Circulation 1990; 81:865-871
诊断心肌缺血
心肌缺血可造成血液动力学不稳定，TEE通过观察局部室壁运动异常诊断心肌缺血而指导治疗，同时寻找相应的原因和受损心肌对应的病变冠状动脉以解除病因。
了解后负荷
? SVR= ((MAP-CVP)/CO)?80
? PASP=4(VTR)2 + CVP
? PADP=4(V late PI) 2 +CVP
? PAPmean=4(V early PI) 2+CVP
心房粘液瘤阻塞瓣膜口
麻醉诱导期间和诱导后导致血压
下降的主要原因
TEE是术中唯一的诊断手段
左室流出道梗阻
高血压可导致左室肥厚，室间隔增厚可导致LVOT狭窄，SAM征使LVOT梗阻加重并导致MI，血压明显下降，此时禁止使用增加心肌收缩力的药物，以防BP进一步减小及病情恶化。
TEE是术中唯一诊断工具，它对正确处理病人起到决定性作用。
心脏结构改变
? 先心病畸形矫正不满意(右室流出道疏通不满意)
? VSD修补导致主动脉瓣损害，出现AI
? LVOT梗阻手术，过度切除室间隔，导致VSD
? LVOT梗阻手术SAM征未消除
? MVP后出现SAM征
肺栓塞和气栓等
? 冠状动脉气栓是心脏复跳后调整循环期间导致左心胀、循环不能维持的原因之一，尤其大心脏的瓣膜性心脏病病人，排气不易充分，需TEE监测排气情况
? 肺栓塞是ICU病人出现低血压的常见原因之一。
TEE诊断肺栓塞的敏感性为70%，特异性为81%。
Kline JA, Ann Emerg Med 2000; 35:18-180
The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 260:2753-2759
心脏瓣膜异常
卡瓣和瓣周漏是围术期循环不稳定的
常见瓣膜原因
由于呼吸机和引流管的影响，胸前超
声诊断受限，TEE成为最好的诊断方法，尤其伴有左心耳血栓时。
心包填塞
术后ICU出现循环不稳定的常见原因之一
TEE明确诊断
主动脉夹层
是ICU和CCU出现血液动力学紊乱的常见
原因之一
TEE是紧急诊断主动脉夹层的手段
并发症
很少
?严重吞咽痛
? 气管插管异位
? 上消化道出血
? 牙损伤
? 食道穿孔
TEE扩展了麻醉医生作为围术期治疗医生的作用，使麻醉医生能更大程度地介入治疗方案的选择
总结
TEE
? 无创监测方法、安全、放入快速
? 能获得其它血液动力学监测方法能得到的所有信息
? 得到PAC无法了解的其它信息
? 更全面地评估血液动力学
? 评估心脏结构
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