中华老年心脑血管病杂志2 。 。 8 年4 月第10卷第4 期 C h 的J Ge心r H 断 B r 苗 的V 自 倪1 公5 ， A 口2 0 0 8.丫 ro l l 。 ， h 沁 . 4 2 4 1

    · 专 题 笔 谈 ·

    心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤

    华琦

    关键词: 心血管疾病; 肾疾病; 造影剂

    中图分类号: R 54 文献标识码: A 文章编号: 1 0 0 9 一 0 1 2 6 ( 2 0 0 8 】 0 4 一 0 2 4 1 一 0 2

    我国对慢性肾病患者心血管疾病患病率调查发现， 慢性

    肾病患者中冠状动脉疾病的患病率 16. 5 %， 左心室肥厚

    5 8 . 5 %， 慢性心力衰竭( C H F)27. 7 %， 脑卒中5 . 6 %， 大血管

    动脉粥样硬化性病变3 1 . 5 %[l]。最近的研究提示， 心血管

    疾病同样是肾功能减退和肾病进展的影响因素。1 3 8 2 6 例

    心血管疾病患者随访 9 年发现， 心血管疾病与血清肌醉水平

    增加、 肾小球滤过率下降以及进展为肾病的危险增加相

    关阁。因此， 在心血管疾病诊疗过程中强调对肾功能进行综

    合评价， 力争对继发的肾损害早发现， 早治疗， 是改善心血管

    疾病患者预后的必要措施。

    1 商血压的肾损伤

    肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内

    分泌功能， 既是血压调节的器官， 同时又是高血压损害的主

    要靶器官之一。MR FIT研究对 1 . 2万人随访 16 年的资料

    显示， 血压水平与终末期肾病的发生呈显著连续分级的正相

    关， 以血压<1 2 0 / s om mH g ( im mH g =0 . i s 3k P a ) 为参

    照， 血压为 1 3 0 ~1 3 9 / 8 5 ~8 9m mH g 、 1 4 0 ~1 5 9 / 9 0 ~9 9

    m mH g 以及210 / 1 2 0 m mH g 时， 终末期肾病的相对危险度

    分别为1 . 9 、 n. 2和2 2 . 1 。高血压所致的肾损害多为良性

    肾硬化， 临床诊断线索有: ( 1)明确高血压史; ( 2)高血压病程

    5 一10年以上; (3) 伴有高血压的其他脏器损害， 如左心室肥

    厚， 眼底血管改变等; ( 4 ) 临床病情进展缓慢， 早期出现夜尿

    多、 尿比重及渗透压低等肾小管浓缩功能障碍， 轻微尿改变

    ( 轻度蛋白尿、 镜下血尿及管型尿) ， 而后出现肾小球功能损

    害( 从肾小球滤过率下降至血肌醉升高) ; ( 5 ) 肾脏超声检查

    双肾缩小， C T检查肾表面颗粒状凹凸不平; ( 6)除外原发性

    肾脏病伴有高血压的患者。

    J N C 7 、 2 o 0 5 年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血

    压防治指南等多项指南， 公认慢性肾病患者的血压应控制在

    1 3 0 / 8 0m mH g以下， 如尿蛋白)1 9 / d ， 则应控制在1 2 5 / 7 5

    m mH g 以下。2 o 0 5 年英国慢性肾病诊疗建议将无蛋白尿

    的患者血压降至1 4 0 / g om mH g以下， 尿蛋白/ 肌醉比值>

    1 0 0 患者， 目标血压为 1 3 0 / s om mH g或 1 2 5 / 7 5m mHg 。

    一般需要一种以上药物方能使血压控制达标。B E N E D ICT、D E T A l l 才 、 A I R P D 、 R E N N A I 矛 、 I J I F E等研究均证实， 血管紧张

    素转换酶抑制剂( A C EI) 和血管紧张素n受体拮抗剂( A R B)

    对于延缓肾功能恶化、 减少尿蛋白有明确的作用。常可与钙

    拮抗剂、 利尿剂、 p 受体阻滞剂联合应用。当血肌醉>1 76. 8

    作者单位: 1 0 o 0 5 3 北京， 首都医科大学宜武医院

    拜 m ol /I J 时， 推荐使用拌利尿剂。治疗过程中应注意避免血

    压过低， 导致肾小球滤过压降低， 肾小球滤过率下降而发生

    肾功能恶化。

    Z C H F的肾损伤

    C H F引起的进行性肾功能损伤并导致肾功能不全通常

    认为是C HF发展至终末期的一种表现， 有学者称之为心肾

    综合征。其发生机制可能与以下因素有关: ( 1)共同的疾病

    基础。C H F常见的病因及危险因素如高血压、 糖尿病、 脂代

    谢异常、 动脉粥样硬化等也是发生肾功能损害的危险因素，( 2)血流动力学变化。C HF发生后心排血量减少， 肾灌注降

    低， 肾小球滤过率下降; ( 3 ) 神经体液因素变化。C H F时有

    效血容量减少， 肾素一 血管紧张素一 醛固酮系统( R A A S ) 和交

    感神经系统激活， 肾内血液分配改变， 促进水、 钠重吸收; ( 4 )

    心肾贫血综合征。C H F血流动力学和神经体液异常引起肾

    血管收缩， 导致肾脏缺血， 促红细胞生成素生成减少， 引起贫

    血; 贫血可引起心率加快、 心肌肥厚等加重C H Fo

    目前指导心肾综合征治疗的循证医学证据有限， 临床研

    究支持以下有效措施: ( 1)R AAS拮抗剂是 C HF治疗的基

    石， 并可延缓肾脏病的进展。有研究表明， 使用A C EI类药

    物后肌配升高的患者仍有较多获益， 由于肌酥升高而中断

    A C EI 治疗的患者病死率增加。只要患者肾功能不是进行

    性恶化， 无高钾血症， 即使肌配水平轻度升高， 也应使用这类

    药物。在C HF治疗中 ......