肺癌外科诊治进展.ppt
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参见附件(244kb)。
肺癌外科诊治进展
人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步。近年来，临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了"规范化"的根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。
此外，本世纪后期肺癌研究领域最鼓舞人心的进展是理论上兴起了"肺癌外科细胞分子生物学"，试图以分子机制阐明肺癌发生、发展和转移的规律，并用分子手段去诊断、预测、治疗肺癌，于是出现了分子诊断、分子指征、分子预后、分子治疗(基因治疗)的概念。
一、肺癌外科治疗技术进展
(一)体外循环技术用于晚期肺癌手术
将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。
体外循环用于肺癌手术的优点是：
* 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；
* 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；
* 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。
(二)肺癌的扩大切除
1.扩大胸壁切除
周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除[包括肋骨、胸膜、肋间肌和(或)浅层胸壁肌]。
胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗。
3.扩大上腔静脉切除
肺癌合并上腔静脉综合征(SVCS)是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。
肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：
* 内脏功能能耐受本手术；
* 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；
* 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)者；
* 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。
肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。
4.扩大左心房切除术
肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。
肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：
* 内脏功能耐受本手术者；
* 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；
* NSCLC者；
* 无癌性心包积液者；
* 估计左心房切除范围小于1/3者。
肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者可以获得长期无癌生存。
(三)改进肺癌外科手术方法
1.肺上沟瘤手术方法的改进
以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有10～14月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。
其基本方法是：
术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。
2.肺癌手术之淋巴结廓清
众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与肺癌患者的预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。有的学者主张行彻底的淋巴结廓清，另一些则主张选择性廓清。
近年来国内外的研究表明，肺癌术后5年生存率与胸内淋巴结清扫是否彻底有密切关系。相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者的5年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。
此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外"看不见"、"摸不着"的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏在纵隔内"看不见"、"摸不着"的淋巴结，如不彻底清扫 ......
肺癌外科诊治进展
人类将外科手术用于肺癌治疗已有60多年历史了。随着人类文明和现代科学技术的发展，肺癌外科治疗理论和技术亦不断发展和更新，尤其是近年来将心血管外科理论和技术应用于肺癌外科治疗，获得长足进步。近年来，临床研究发现许多局部早期的肺癌，虽然施行了"规范化"的根治切除术，但患者却难免因远处转移和复发而死亡，因此，肺癌多学科综合模式就应运而生了。
此外，本世纪后期肺癌研究领域最鼓舞人心的进展是理论上兴起了"肺癌外科细胞分子生物学"，试图以分子机制阐明肺癌发生、发展和转移的规律，并用分子手段去诊断、预测、治疗肺癌，于是出现了分子诊断、分子指征、分子预后、分子治疗(基因治疗)的概念。
一、肺癌外科治疗技术进展
(一)体外循环技术用于晚期肺癌手术
将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。
体外循环用于肺癌手术的优点是：
* 体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；
* 术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；
* 可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。
(二)肺癌的扩大切除
1.扩大胸壁切除
周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除[包括肋骨、胸膜、肋间肌和(或)浅层胸壁肌]。
胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗。
3.扩大上腔静脉切除
肺癌合并上腔静脉综合征(SVCS)是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。
肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：
* 内脏功能能耐受本手术；
* 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；
* 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)者；
* 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。
肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。
4.扩大左心房切除术
肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。
肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：
* 内脏功能耐受本手术者；
* 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；
* NSCLC者；
* 无癌性心包积液者；
* 估计左心房切除范围小于1/3者。
肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者可以获得长期无癌生存。
(三)改进肺癌外科手术方法
1.肺上沟瘤手术方法的改进
以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有10～14月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。
其基本方法是：
术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。
2.肺癌手术之淋巴结廓清
众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与肺癌患者的预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。有的学者主张行彻底的淋巴结廓清，另一些则主张选择性廓清。
近年来国内外的研究表明，肺癌术后5年生存率与胸内淋巴结清扫是否彻底有密切关系。相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者的5年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。
此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外"看不见"、"摸不着"的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏在纵隔内"看不见"、"摸不着"的淋巴结，如不彻底清扫 ......
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