资料下载：常用通气模式的比较、选择与应用技巧(CHENCHUNBO)

常用通气模式的比较、选择与应用技巧(CHENCHUNBO) .ppt

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    常用通气模式的

    比较、选择与应用技巧

    急危重症医学部危重病监护中心

    陈纯波

    Dr?ger Evita 4

    Hamilton Galileo

    PB840

    Servoi

    Servo 300A

    正常的肺通气

    何为呼吸机

    * 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。

    * 精密的电子气泵!

    何为机械通气

    * 呼吸机以高于大气压的压力将含氧气的气流送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外

    * 两个主要过程：

    吸气相 --"正压吸气"

    呼气相 --"正压呼气"

    何为通气模式

    * 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气

    * 通气模式就是通气的方式，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合

    * 通气模式正不断发展并应用于临床

    * 什么是好的通气模式

    * 什么是常用的通气模式

    重症监护病房(ICU)中

    机械通气应用情况

    一项多中心描述性研究

    Esteban A,et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An

    international utilization review. Am Respir Crit Care Med, 2000,161(5):1450-8

    ICU中的机械通气

    *前瞻性研究

    *参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国

    *共计412个ICU

    *4152名患者

    -ICU的床位使用率中位数为83%

    *1638名 (39%)患者接受机械通气治疗

    ICU中的机械通气

    人工气道

    *气管插管 75%

    -经口气管插管96%

    -经鼻气管插管4%

    *气管切开 24%

    *面罩 1%

    ICU中的机械通气

    机械通气的适应症

    *急性呼吸功能衰竭 66%

    -ARDS 8%

    *慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%

    *昏迷 15%

    *神经肌肉疾病 5%

    ICU中的机械通气

    呼吸机模式

    模式应用百分比医生的喜好

    VCV47% 62%

    SIMV、PSV或SIMV+PSV

    46% 36%

    SIMV 6%8%

    PSV15%4%

    SIMV+PSV 25%24%

    其他模式※7%2%

    ※包括PCV、BiPAP、 IRV、APRV和HFV

    ICU中的机械通气

    呼吸机的设置

    *定容通气时的潮气量9ml/kg

    *压力支持通气时的压力支持水平

    19cmH2O

    *呼气末正压(PEEP)5cmH2O

    ICU中的机械通气

    脱离呼吸机的模式

    模式使用比例医生的喜好

    PSV36%22%

    SIMV 5%7%

    SIMV+PSV 28%29%

    间断T管 17%34%

    每日T管 4%7%

    其他9% --

    正压通气的两大基本类型

    * 正压通气可分为"定压"和"定容"两大类

    * 定压型通气以气道压来管理通气，当吸气达预设压力时，吸气停止，转为呼气

    * 定压型通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关

    * 许多通气模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气

    正压通气的两大基本类型

    * 定容通气预设通气量和流速限制(正弦波、减速或恒速波型)，呼吸机送气达预设容积后停止送气，依靠肺胸的弹性回缩力被动呼气。

    * 定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应监测气道压并设置报警限。

    * 定容通气构成了VCV、VA-CV、IMV和SIMV的基础，故可将它们统称为容积预设通气。

    定压型通气的优点

    *减速波型较为符合生理需要

    *气体进入肺泡较快，改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合

    * 相对较低的吸气峰压

    定压型通气的缺点

    ? 输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:

    - 气道阻力 (A)

    - 肺顺应性 (B)

    定容型通气的优点

    ? 潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化

    定容型通气的缺点

    *可致高气道峰压--发生气压伤

    *所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需

    *吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，可导致：

    - 病人不舒适

    - 气体交换受影响

    术语

    *触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？

    患者？机器？

    *限制：通气期间吸气流速由什么来管理？

    一般靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。

    *切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？

    一般靠设置容量、时间或流速来进行。

    呼吸类型的定义

    通气方式触发限制切换

    指令(控制)机器机器机器

    辅助患者机器机器

    支持患者机器患者

    自主患者患者患者

    机械通气的模式

    定压通气定容通气

    完全控制 PCVVCV

    PSIMV±PSVSIMV±PSV

    完全支持 PSV

    机械通气的模式

    控制通气

    ? 控制通气是指呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速完全由呼吸机控制实施，呼吸机提供全部呼吸功。

    辅助通气

    ? 辅助通气模式(AV，assisted ventilation)

    - 也称同步间歇正压通气(SIPPV)

    ? 该模式通过预设触发敏感度，靠患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机则以预设的参数进行正压通气

    辅助-控制通气 (A/C)

    * 患者既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用

    辅助-控制通气 (A/C)

    同步间歇指令通气(SIMV)

    同步间歇指令通气(SIMV)

    * 呼吸机可提供0%～100%的通气支持水平，增加指令通气的频率就增加了通气支持的比例，减少SIMV的频率则增加了患者的自主呼吸，从而有利于脱机

    * 由于自主呼吸需通过呼吸机进行，如此时呼吸机没有提供辅助(加予PSV)则可增加患者的呼吸功

    同步间歇指令通气(SIMV )

    A/C与SIMV的比较

    SIMV

    ? 呼吸机以预设的参数进行正压通气，在两次正压通气之间允许患者自主呼吸

    ? 正压通气可以由患者触发

    ? 患者接受的正压通气频率=预设的频率

    压力支持通气

    ? 当患者自主吸气时开始触发呼吸机送气

    ? 气道压力由呼吸机控制，而呼吸频率和吸气时间由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力

    ? 呼吸机终止送气转换至呼气相

    - 当吸气流速降至最高吸气流速(PIF)的某一百分比值时

    - 气道压力超过高压报警值

    压力支持通气 (PSV)

    优点

    *病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程

    *提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，病人感到舒适

    *提供一定呼吸功

    压力支持通气 (PSV)

    缺点

    *如果病人状况改变时，会发生通气支持不足-- 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化

    *不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平

    PCV与PSV的比较

    PSV的评价

    特点

    *人机协调性好

    *潮气量的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度

    *保留了自行调节

    *压力水平与呼吸功的关系

    A/C 、SIMV的应用技巧

    A/C 、SIMV的应用技巧

    PSV的应用技巧

    PSV的应用技巧

    机械通气的模式

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