机械通气及其临床应用 .doc
http://www.100md.com
参见附件(37KB)。
机械通气及其临床应用基础
广东省人民医院ICU 蒋文新
机械通气(亦称呼吸机、通气机)已广泛用于临床治疗和重危病人的救治。因病或术后肺功能障碍，常需及时给予正确的呼吸支持。而要取得良好的效果，则既要了解通气机性能，又要结合病人病情并选用合适的通气参数和通气模式。我们通常需要了解呼吸机的基本构造与种类、机械通气的生理学效应、机械通气应用指征、呼吸机的具体操作方法等系统知识，为此就机械通气及其临床应用作简要的综合介绍。
1.通气机的基本原理和功能
绝大多数通气机采用双环气路进行，较常见的由气囊(或折叠风箱)、内外双环气路进行工作。内环气路与病人气道相通；外环气路与驱动气相通，用以挤压气囊(或折叠风箱)，将其内的新鲜气体(O2)压向病人肺泡内。
人体自主呼吸时，吸气期膈肌收缩、胸廓扩大、胸内负压增大，使气道口与肺泡之间产生压力差，气体进入肺泡内；而机械通气则系利用正压形成压差，将新鲜气体压入肺泡，产生气体交换，停止正压后籍胸肺组织弹性回缩，产生与大气压的压差将肺泡气排向体外。
通气机因而应具备四个基本功能：向肺内充气(吸气相)、吸气相切换为呼气相、排出肺泡气以及呼气相向吸气相切换。依此循环反复。因此必须有：
(1) 能输送气体的动力，代替人体呼吸肌的工作。
(2) 能产生一定的呼吸节律，包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸节律的功能。
(3) 能按要求提供合适的潮气量(VT)或分钟通气量(MV)以满足机体代谢的需要。
(4) 供给的气体最好经加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含氧气量，改善病人氧合。
动力源可用压缩气体(气动)或以电动机作为动力(电动)。呼吸频率及吸呼比亦可用气控或电控元件和微机控制。因而通气机有分为：气动气控、电动电控、气动电控等类型。但习惯上多以呼吸气时相的切换方式分为气压型或气容型。前者吸气时于呼吸回路内达到预定压力后即切换为呼气，后者则在吸气达到预定容量后切换为呼气。现代通气机都兼有以上两种形式。
2.触发启动
机械通气可以通气机触发启动(控制呼吸)或由病人触发启动(辅助呼吸)。控制呼吸时，呼吸频率、吸呼比、潮气量(VT)由通气机预先设定；而辅助呼吸，由病人吸气时产生的气道负压(通常为-2cmH2O)所启动，目前最常用是流量触发和压力触发。通气频率依赖病人呼吸频率而定。
3.设定参数
通常决定通气模式后，首先设定所需VT或气道压，选定达到所需VT的型式。如用上述所谓定容型，其气道峰压变化不定；如限定所需气道压，即所谓定压型，则其VT变化不定，可受管道阻力及胸、肺顺应性的影响。
4.机械通气不同模式的选用
临床上可以通气机进行为病情所需的种种通气模式。到目前为止，已见诸报道的通气模式有：
(1)容量控制通气(VCV)，通常称控制性机械通气(CMV)。临床常用的仍为间歇正压通气(IPPV)模式，通气机间歇产生正压，按定容或定压型式将气体送入肺内；停止送气后，呼气靠胸肺弹性回缩，将肺泡气体排出体外，气道压恢复至正常值，定压型注意VT是否足够，定容型注意气道压过高的影响。IPPV可改善病人通气和氧合，促进C02排出，无须病人呼吸做功，仅用于麻醉、重度镇静或呼吸肌麻痹的病人。
(2)正负压通气(NPV)，为促进静脉回心血流，利于排出肺内气体，呼气末由通气机产生负压(-5cmH2O以内)以加速和增加肺内气体排出。但可引起小气道过早关闭，而发生肺不张或气体隔闭；左心衰时，徒使部分肺区充血和肺泡滞留。现已甚少使用。
(3)间歇指令通气(IMV)，即在机械通气期间，允许病人继续存在自主呼吸，是自主呼吸和控制呼吸的结合。其优点为：
A. 可避免过度应用镇静剂
B. 均胸内压较低，有利于提高心排血量和肾血流
C. 保留呼吸肌的力量，便于通气机的撤除
D. 可调整COPD和CO2滞留病人的分钟通气量
IMV的频率应逐步降低(10、8、6、4次/分)，结合其他指标的改善，即可停用IMV。
缺点为：因须有启动按需的力量，不仅增加呼吸作功，增加氧耗，增加CO2产量，还因这种指令通气可落后在呼吸周期中任一时相，万一病人呼吸与IMV产生对抗，反而增加呼吸功及胸内压暂时升高。)
(4)同步间歇指令通气(SIMV)，即指令通气尽力做到IMV与病人自主呼吸同步，减少病人自主呼吸与机械通气之间产生对抗的危险。其潮气量指令，在病人吸气相一定范围内由病人触发，因而能保持自主呼吸，气道峰压较低，肺和循环生理影响更小。缺点是病人呼吸越快，其同步效能越差，不能随病情变化而随时自动调节，容易导致通气不足和CO2蓄积。
(5)分钟指令通气(MMV)，设定应有的VT，由微机持续监测自动调节，随病人自主呼吸通气量变化而自动补偿送气量从而维持预定的分钟通气量。保持血气在正常范围。同时不干扰病人的自主呼吸，病人更容易从被动呼吸过渡到自主呼吸，是目前撤除通气机所用的较好通气模式。
(6)机械辅助通气(AMV)，通常为容量辅助通气(VAV)方式。病人有微弱的自主呼吸，吸气时气道内压降低至负压时，依靠通气机的出发装置产生同步吸气，输给预定的VT。优点是可增强自主呼吸的不足，因为仅在吸气相予以呼吸支持，故呼出阻力必须很小。分钟通气量决定于通气机发出的VT和病人呼吸频率的乘积，病人呼吸做功比控制呼吸大，但大部分仍由通气机提供。缺点是病人快速呼吸时，其效果欠佳。当病人极度衰弱无力触发呼吸时禁用。
(7)压力支持呼吸(PSV)，为部分机械通气的主要形式。属病人触发、压力限制、气流切换型。依据病人自主呼吸时的吸气流速、吸气时间及频率，由通气机产生预定的正压。其与AMA的不同点在于AMA输出的VT是固定的，而PSV的VT是可变的。故PSV模式既保留自主呼吸，同时不增加呼吸功，病人可以控制呼吸的节律，而呼吸功由通气机通过在吸气过程中提供的压力支持而承担。支持压力的大小可预调。为了产生10ml/Kg的VT和提供95%的呼吸作功，需要20-30cmH20压力之间的PSV。而通常PSV15-20 cmH20压力水平可使VT达7ml/Kg。一般吸气压力支持开始至吸气流速降低到峰值的25%时，停止并切换为呼气。这种模式也适用于撤除通气机的过渡时期，即在8-24小时内，每次减压2-3 cmH20直至脱离通气机。许多病人觉得PSV比IMV更为舒适。
(8)压力控制通气(PCV)与反比通气(IRV)，PCV其压力是控制通气的参数，预先设置的时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定。流速先快后慢，压力很快达到预置水平，并在整个吸气相维持这一水平。压力波形的上升较陡而平台时间较长。吸气峰压较低，使气体分布均匀。氧合与通气良好。由于V/Q比值适当，PaO2升高，故适用于治疗ARDS和COPD引起的呼衰。预置的压力务使VT达到一定水平，防止通气不足。
IRV其吸气时间比呼气时间长，一般为1.1:1-1.7:1,甚至可高达4：1，多限用于自主呼吸消失的病人。优点是吸气时间延长，增强肺泡扩张，改善氧合，防止肺泡塌陷，减少QS/QT比值失常，降低所需的FiO2。缺点是平均气道压增高，心排血量降低，肺气压伤可能性增大。IRV需要精确控制吸气流量，吸气时间和平均气道压，否则可引起病人不适，甚至咳嗽、挣扎影响精确延长吸气时间，反可导致氧去饱和。严重者须严密监测，深度镇静或需给肌肉松弛药等。
临床上常用PCV和IRV治疗顽固性低氧血症，目的是在可能低的FiO2下使PaO2>60mmHg(SpO2>90%),PaO2: FiO2(P/F)即氧合指数，正常值>300,ARDS<200, P/F比值是非常有用的指标。
PCV坐标必须保持恒定，开始时选择能保持气道峰压<40cmH2O限定压力，而后逐步增加吸气时间(正常<4个RC值――即时间常数)，调节平均气道压(正常<10cmH2O)直至反转吸呼比。对于严重ARDS，平均气道压须>25cmH2O，吸气时间>4个RC值，吸呼比>1：1.5。
(9)呼气末正压通气(PEEP)
可应用于上述任何一种通气模式，当应用于病人自主呼吸时，被称为CPAP。PEEP的基本功能是通过防止肺泡塌陷(<10cmH2O)和恢复塌陷肺泡(常>10cmH2O，ARDS病人可能短时间PEEP>30 cmH2O)来提高功能残气量(FRC)。肺水肿时，PEEP重新分配(但不降低)血管外肺水(EVLW)，改善FRC，肺顺应性和O2弥散。
术后机械通气常规应用5cmH2O PEEP来维持FRC，并代替气管插管病人声门关闭所提供的生理性PEEP。中等水平(6-10 cmH2O)可反转机械通气的肺不张，高水平(>10cmH2O)可增大气道压力，因此用以治疗ARDS。
其副作用和限制为：
①直接增加气道峰压，平均压和基础压，可加剧机械通气对循环的影响，并易致气压伤。
②倾向于肺顺应性相对高的(顶端)肺区，或者于非一致性肺疾病中的正常肺区，使肺泡过度扩张、增加肺内死腔、气体陷闭、二氧化碳潴留和高碳酸血症对肺气肿或急性支气管痉挛病人的危险性最大。
③自主呼吸病人，PEEP可能会造成不能耐受的呼吸功增加。
④通常病人给>10cmH2O的PEEP可压迫肺毛细血管床，增加右心室后负荷和压力，使室间隔移位，阻碍左室充盈，心排血量减少，肾血流降低。
(10)双气道正压通气(BIPAP)
强制和自主呼吸时，均可用双气道正压通气。其可有高压和低压两种不同水平的气道压力。其主要特点是在机械通气的吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，使吸气相气道压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻力。而呼气相气道压很快降至预调水平又能起到呼气末正压的作用。由于BIPAP采用特制的电磁阀自动控制呼吸切换和吸气流速，使通气机的灵敏度大大提高，病人稍有呼吸动作，即可发生呼吸切换，故同步效果明显。对术后呼吸恢复欠有力的病人有益。
(11)连续气流，或称偏流(baseflow)是由气道内压设定、流量随气道峰压高低而改变。当气道压高于设定值2-3cmH2O时，连续气流减少，高于设定值3-4cmH2O时，连续气流停止。至低于设定值时，又可恢复连续气流。其作用在于使CPAP压力稳定，减少病人呼吸作功，减少死腔，防止二氧化碳蓄积，气流可加温、湿化，病人感觉舒适。装置有漏气时，还能补充VT，尤适用于婴儿气管导管无充气套囊的呼吸支持。
(12)气道正压释放通气(airway pressure reliease ventilation，APRV)在CPAP基础上间歇地完全去除压力，使积气完全外排。大多加用呼气减压阈，减少频率和时间，二氧化碳易被排除，减压阈关闭后，CPAP又回到原来较高水平。经测定心排血量证明优于CPAP。
(13)分侧肺气通气(Differential lung ventilation)肺的病理改变可能限于一侧肺，病侧肺顺应性低而气道阻力可能较高，从而使较多的VT送达健侧肺，可能造成V/Q不匹配。如应用PEEP，可过度扩张健侧肺而病侧肺的FRC不一定能得到改善。 较好的方法是气管内插入双腔导管，两侧肺分别通气，使用各自合适的最佳VT和PEEP，各自的通气机也可不必同步，近已扩展用于双侧病肺的治疗。
(14)高频通气(HFV)分有高频正压通气(HFPPV)、高频喷射通气(HFJV)及高频振荡通气(HFOV)。国内多用HFJV，频率可达100次/分。高压氧源1-1.5Kg/cm2的驱动下，通过空气卷吸，使一定氧浓度的混和气体(32-65%)喷射入气道。通过胸肺弹性回缩，被动呼气。临床上以气管内手术，声带息肉，气管内异物取除等手术尤为适用。使用时注意压力、频率及通气量三者的相互关系。通气量受驱动压、气流量、频率和胸肺顺应性等影响，长时间应用要加强湿化，并防止通气不足造成CO2蓄积和通气过度造成CO2过低等并发症。术中宜有ECG和ETCO2监测。
(15)低频通气(LFV)为2-4次/分缓慢间歇正压通气，认为尽可能减少频率，以减轻对肺和循环的影响。通常机械通气仅利用正常的VT而肺活量中的补吸气仍大有潜力可以利用。每次吸气徐徐加压，气道压力略高，如2000ml×3次/分，每次减去解剖死腔量150 ml，仍可以得到肺泡通气量(2000-150)×3=5550 ml，说明肺泡通气量已足够。常用于开胸手术关胸时的肺扩张，气道狭窄时镇静通气，也可与体外CO2排除并用，如膜肺或颈内静脉-股静脉旁路转流排除CO2。
(16)成比例辅助通气(PAV或PPS)是近年发展起来的一种新型通气模式，将呼吸生理与计算机自动控制技术结合起来，属于闭环控制通气范畴。其绝大部分特点与PSV一致，不同之处在于PAV能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例提供同步压力辅助，更好地协调人机关系，减少呼吸功，但在实际应用仍然存在如测量Raw和Ers不准确、呼吸"脱逸"等问题。
(17)适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)是瑞士夏美顿公司伽利略和拉非尔系列呼吸机独有的新型自动通气模式，尤其ASV具有许多优点：1. 操作简单，输入理想公斤体重数、每分钟通气百分数(%MinVol)、压力报警上限值(一般<45cmH2O)，根据病情选择触发灵敏度及PEEP。2.ASV是第一个自动撤机支持系统。
(18)持续气道正压通气(CPAP)是始终保持气道正压的自主呼吸。患者自主呼吸触发按需流量阀开放，提供可以满足病人通气需要的高速气流，因此按需阀和呼吸机管路的阻力是决定患者呼吸功的主要因素，可应用于有创与无创通气模式，适用于心源性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、COPD和哮喘、急性肺损伤等的救治，使用中应密切观察患者的自主呼吸功能，注意呼吸肌疲劳的临床表现。
(19)压力增强通气(PA)、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量保证压力支持通气(VAPS)等，均是双重控制通气模式，基本原理大同小异，只是不同的机型采用不同的名称而已。
5.机械通气注意事项
⑴通气模式和参数的影响
正常人总是不自觉地选择不同的通气模式，以最小的呼吸功取得最大的通气效果，机械通气时，人肺和通气机之间构成了一种特殊的对立关系。要得到良好的治疗效果，既要了解肺呼吸生理病理，又要了解通气机性能，并结合当时病情选用合适的通气参数和通气模式。......（后略) ......
机械通气及其临床应用基础
广东省人民医院ICU 蒋文新
机械通气(亦称呼吸机、通气机)已广泛用于临床治疗和重危病人的救治。因病或术后肺功能障碍，常需及时给予正确的呼吸支持。而要取得良好的效果，则既要了解通气机性能，又要结合病人病情并选用合适的通气参数和通气模式。我们通常需要了解呼吸机的基本构造与种类、机械通气的生理学效应、机械通气应用指征、呼吸机的具体操作方法等系统知识，为此就机械通气及其临床应用作简要的综合介绍。
1.通气机的基本原理和功能
绝大多数通气机采用双环气路进行，较常见的由气囊(或折叠风箱)、内外双环气路进行工作。内环气路与病人气道相通；外环气路与驱动气相通，用以挤压气囊(或折叠风箱)，将其内的新鲜气体(O2)压向病人肺泡内。
人体自主呼吸时，吸气期膈肌收缩、胸廓扩大、胸内负压增大，使气道口与肺泡之间产生压力差，气体进入肺泡内；而机械通气则系利用正压形成压差，将新鲜气体压入肺泡，产生气体交换，停止正压后籍胸肺组织弹性回缩，产生与大气压的压差将肺泡气排向体外。
通气机因而应具备四个基本功能：向肺内充气(吸气相)、吸气相切换为呼气相、排出肺泡气以及呼气相向吸气相切换。依此循环反复。因此必须有：
(1) 能输送气体的动力，代替人体呼吸肌的工作。
(2) 能产生一定的呼吸节律，包括呼吸频率和吸呼比，以代替人体呼吸中枢神经支配呼吸节律的功能。
(3) 能按要求提供合适的潮气量(VT)或分钟通气量(MV)以满足机体代谢的需要。
(4) 供给的气体最好经加温和湿化，代替人体鼻腔功能，并能供给高于大气中所含氧气量，改善病人氧合。
动力源可用压缩气体(气动)或以电动机作为动力(电动)。呼吸频率及吸呼比亦可用气控或电控元件和微机控制。因而通气机有分为：气动气控、电动电控、气动电控等类型。但习惯上多以呼吸气时相的切换方式分为气压型或气容型。前者吸气时于呼吸回路内达到预定压力后即切换为呼气，后者则在吸气达到预定容量后切换为呼气。现代通气机都兼有以上两种形式。
2.触发启动
机械通气可以通气机触发启动(控制呼吸)或由病人触发启动(辅助呼吸)。控制呼吸时，呼吸频率、吸呼比、潮气量(VT)由通气机预先设定；而辅助呼吸，由病人吸气时产生的气道负压(通常为-2cmH2O)所启动，目前最常用是流量触发和压力触发。通气频率依赖病人呼吸频率而定。
3.设定参数
通常决定通气模式后，首先设定所需VT或气道压，选定达到所需VT的型式。如用上述所谓定容型，其气道峰压变化不定；如限定所需气道压，即所谓定压型，则其VT变化不定，可受管道阻力及胸、肺顺应性的影响。
4.机械通气不同模式的选用
临床上可以通气机进行为病情所需的种种通气模式。到目前为止，已见诸报道的通气模式有：
(1)容量控制通气(VCV)，通常称控制性机械通气(CMV)。临床常用的仍为间歇正压通气(IPPV)模式，通气机间歇产生正压，按定容或定压型式将气体送入肺内；停止送气后，呼气靠胸肺弹性回缩，将肺泡气体排出体外，气道压恢复至正常值，定压型注意VT是否足够，定容型注意气道压过高的影响。IPPV可改善病人通气和氧合，促进C02排出，无须病人呼吸做功，仅用于麻醉、重度镇静或呼吸肌麻痹的病人。
(2)正负压通气(NPV)，为促进静脉回心血流，利于排出肺内气体，呼气末由通气机产生负压(-5cmH2O以内)以加速和增加肺内气体排出。但可引起小气道过早关闭，而发生肺不张或气体隔闭；左心衰时，徒使部分肺区充血和肺泡滞留。现已甚少使用。
(3)间歇指令通气(IMV)，即在机械通气期间，允许病人继续存在自主呼吸，是自主呼吸和控制呼吸的结合。其优点为：
A. 可避免过度应用镇静剂
B. 均胸内压较低，有利于提高心排血量和肾血流
C. 保留呼吸肌的力量，便于通气机的撤除
D. 可调整COPD和CO2滞留病人的分钟通气量
IMV的频率应逐步降低(10、8、6、4次/分)，结合其他指标的改善，即可停用IMV。
缺点为：因须有启动按需的力量，不仅增加呼吸作功，增加氧耗，增加CO2产量，还因这种指令通气可落后在呼吸周期中任一时相，万一病人呼吸与IMV产生对抗，反而增加呼吸功及胸内压暂时升高。)
(4)同步间歇指令通气(SIMV)，即指令通气尽力做到IMV与病人自主呼吸同步，减少病人自主呼吸与机械通气之间产生对抗的危险。其潮气量指令，在病人吸气相一定范围内由病人触发，因而能保持自主呼吸，气道峰压较低，肺和循环生理影响更小。缺点是病人呼吸越快，其同步效能越差，不能随病情变化而随时自动调节，容易导致通气不足和CO2蓄积。
(5)分钟指令通气(MMV)，设定应有的VT，由微机持续监测自动调节，随病人自主呼吸通气量变化而自动补偿送气量从而维持预定的分钟通气量。保持血气在正常范围。同时不干扰病人的自主呼吸，病人更容易从被动呼吸过渡到自主呼吸，是目前撤除通气机所用的较好通气模式。
(6)机械辅助通气(AMV)，通常为容量辅助通气(VAV)方式。病人有微弱的自主呼吸，吸气时气道内压降低至负压时，依靠通气机的出发装置产生同步吸气，输给预定的VT。优点是可增强自主呼吸的不足，因为仅在吸气相予以呼吸支持，故呼出阻力必须很小。分钟通气量决定于通气机发出的VT和病人呼吸频率的乘积，病人呼吸做功比控制呼吸大，但大部分仍由通气机提供。缺点是病人快速呼吸时，其效果欠佳。当病人极度衰弱无力触发呼吸时禁用。
(7)压力支持呼吸(PSV)，为部分机械通气的主要形式。属病人触发、压力限制、气流切换型。依据病人自主呼吸时的吸气流速、吸气时间及频率，由通气机产生预定的正压。其与AMA的不同点在于AMA输出的VT是固定的，而PSV的VT是可变的。故PSV模式既保留自主呼吸，同时不增加呼吸功，病人可以控制呼吸的节律，而呼吸功由通气机通过在吸气过程中提供的压力支持而承担。支持压力的大小可预调。为了产生10ml/Kg的VT和提供95%的呼吸作功，需要20-30cmH20压力之间的PSV。而通常PSV15-20 cmH20压力水平可使VT达7ml/Kg。一般吸气压力支持开始至吸气流速降低到峰值的25%时，停止并切换为呼气。这种模式也适用于撤除通气机的过渡时期，即在8-24小时内，每次减压2-3 cmH20直至脱离通气机。许多病人觉得PSV比IMV更为舒适。
(8)压力控制通气(PCV)与反比通气(IRV)，PCV其压力是控制通气的参数，预先设置的时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定。流速先快后慢，压力很快达到预置水平，并在整个吸气相维持这一水平。压力波形的上升较陡而平台时间较长。吸气峰压较低，使气体分布均匀。氧合与通气良好。由于V/Q比值适当，PaO2升高，故适用于治疗ARDS和COPD引起的呼衰。预置的压力务使VT达到一定水平，防止通气不足。
IRV其吸气时间比呼气时间长，一般为1.1:1-1.7:1,甚至可高达4：1，多限用于自主呼吸消失的病人。优点是吸气时间延长，增强肺泡扩张，改善氧合，防止肺泡塌陷，减少QS/QT比值失常，降低所需的FiO2。缺点是平均气道压增高，心排血量降低，肺气压伤可能性增大。IRV需要精确控制吸气流量，吸气时间和平均气道压，否则可引起病人不适，甚至咳嗽、挣扎影响精确延长吸气时间，反可导致氧去饱和。严重者须严密监测，深度镇静或需给肌肉松弛药等。
临床上常用PCV和IRV治疗顽固性低氧血症，目的是在可能低的FiO2下使PaO2>60mmHg(SpO2>90%),PaO2: FiO2(P/F)即氧合指数，正常值>300,ARDS<200, P/F比值是非常有用的指标。
PCV坐标必须保持恒定，开始时选择能保持气道峰压<40cmH2O限定压力，而后逐步增加吸气时间(正常<4个RC值――即时间常数)，调节平均气道压(正常<10cmH2O)直至反转吸呼比。对于严重ARDS，平均气道压须>25cmH2O，吸气时间>4个RC值，吸呼比>1：1.5。
(9)呼气末正压通气(PEEP)
可应用于上述任何一种通气模式，当应用于病人自主呼吸时，被称为CPAP。PEEP的基本功能是通过防止肺泡塌陷(<10cmH2O)和恢复塌陷肺泡(常>10cmH2O，ARDS病人可能短时间PEEP>30 cmH2O)来提高功能残气量(FRC)。肺水肿时，PEEP重新分配(但不降低)血管外肺水(EVLW)，改善FRC，肺顺应性和O2弥散。
术后机械通气常规应用5cmH2O PEEP来维持FRC，并代替气管插管病人声门关闭所提供的生理性PEEP。中等水平(6-10 cmH2O)可反转机械通气的肺不张，高水平(>10cmH2O)可增大气道压力，因此用以治疗ARDS。
其副作用和限制为：
①直接增加气道峰压，平均压和基础压，可加剧机械通气对循环的影响，并易致气压伤。
②倾向于肺顺应性相对高的(顶端)肺区，或者于非一致性肺疾病中的正常肺区，使肺泡过度扩张、增加肺内死腔、气体陷闭、二氧化碳潴留和高碳酸血症对肺气肿或急性支气管痉挛病人的危险性最大。
③自主呼吸病人，PEEP可能会造成不能耐受的呼吸功增加。
④通常病人给>10cmH2O的PEEP可压迫肺毛细血管床，增加右心室后负荷和压力，使室间隔移位，阻碍左室充盈，心排血量减少，肾血流降低。
(10)双气道正压通气(BIPAP)
强制和自主呼吸时，均可用双气道正压通气。其可有高压和低压两种不同水平的气道压力。其主要特点是在机械通气的吸气相和呼气相均提供一个预定的正压气流，使吸气相气道压很快升高到预定水平，从而有助于克服气道阻力。而呼气相气道压很快降至预调水平又能起到呼气末正压的作用。由于BIPAP采用特制的电磁阀自动控制呼吸切换和吸气流速，使通气机的灵敏度大大提高，病人稍有呼吸动作，即可发生呼吸切换，故同步效果明显。对术后呼吸恢复欠有力的病人有益。
(11)连续气流，或称偏流(baseflow)是由气道内压设定、流量随气道峰压高低而改变。当气道压高于设定值2-3cmH2O时，连续气流减少，高于设定值3-4cmH2O时，连续气流停止。至低于设定值时，又可恢复连续气流。其作用在于使CPAP压力稳定，减少病人呼吸作功，减少死腔，防止二氧化碳蓄积，气流可加温、湿化，病人感觉舒适。装置有漏气时，还能补充VT，尤适用于婴儿气管导管无充气套囊的呼吸支持。
(12)气道正压释放通气(airway pressure reliease ventilation，APRV)在CPAP基础上间歇地完全去除压力，使积气完全外排。大多加用呼气减压阈，减少频率和时间，二氧化碳易被排除，减压阈关闭后，CPAP又回到原来较高水平。经测定心排血量证明优于CPAP。
(13)分侧肺气通气(Differential lung ventilation)肺的病理改变可能限于一侧肺，病侧肺顺应性低而气道阻力可能较高，从而使较多的VT送达健侧肺，可能造成V/Q不匹配。如应用PEEP，可过度扩张健侧肺而病侧肺的FRC不一定能得到改善。 较好的方法是气管内插入双腔导管，两侧肺分别通气，使用各自合适的最佳VT和PEEP，各自的通气机也可不必同步，近已扩展用于双侧病肺的治疗。
(14)高频通气(HFV)分有高频正压通气(HFPPV)、高频喷射通气(HFJV)及高频振荡通气(HFOV)。国内多用HFJV，频率可达100次/分。高压氧源1-1.5Kg/cm2的驱动下，通过空气卷吸，使一定氧浓度的混和气体(32-65%)喷射入气道。通过胸肺弹性回缩，被动呼气。临床上以气管内手术，声带息肉，气管内异物取除等手术尤为适用。使用时注意压力、频率及通气量三者的相互关系。通气量受驱动压、气流量、频率和胸肺顺应性等影响，长时间应用要加强湿化，并防止通气不足造成CO2蓄积和通气过度造成CO2过低等并发症。术中宜有ECG和ETCO2监测。
(15)低频通气(LFV)为2-4次/分缓慢间歇正压通气，认为尽可能减少频率，以减轻对肺和循环的影响。通常机械通气仅利用正常的VT而肺活量中的补吸气仍大有潜力可以利用。每次吸气徐徐加压，气道压力略高，如2000ml×3次/分，每次减去解剖死腔量150 ml，仍可以得到肺泡通气量(2000-150)×3=5550 ml，说明肺泡通气量已足够。常用于开胸手术关胸时的肺扩张，气道狭窄时镇静通气，也可与体外CO2排除并用，如膜肺或颈内静脉-股静脉旁路转流排除CO2。
(16)成比例辅助通气(PAV或PPS)是近年发展起来的一种新型通气模式，将呼吸生理与计算机自动控制技术结合起来，属于闭环控制通气范畴。其绝大部分特点与PSV一致，不同之处在于PAV能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例提供同步压力辅助，更好地协调人机关系，减少呼吸功，但在实际应用仍然存在如测量Raw和Ers不准确、呼吸"脱逸"等问题。
(17)适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)是瑞士夏美顿公司伽利略和拉非尔系列呼吸机独有的新型自动通气模式，尤其ASV具有许多优点：1. 操作简单，输入理想公斤体重数、每分钟通气百分数(%MinVol)、压力报警上限值(一般<45cmH2O)，根据病情选择触发灵敏度及PEEP。2.ASV是第一个自动撤机支持系统。
(18)持续气道正压通气(CPAP)是始终保持气道正压的自主呼吸。患者自主呼吸触发按需流量阀开放，提供可以满足病人通气需要的高速气流，因此按需阀和呼吸机管路的阻力是决定患者呼吸功的主要因素，可应用于有创与无创通气模式，适用于心源性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、COPD和哮喘、急性肺损伤等的救治，使用中应密切观察患者的自主呼吸功能，注意呼吸肌疲劳的临床表现。
(19)压力增强通气(PA)、压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量保证压力支持通气(VAPS)等，均是双重控制通气模式，基本原理大同小异，只是不同的机型采用不同的名称而已。
5.机械通气注意事项
⑴通气模式和参数的影响
正常人总是不自觉地选择不同的通气模式，以最小的呼吸功取得最大的通气效果，机械通气时，人肺和通气机之间构成了一种特殊的对立关系。要得到良好的治疗效果，既要了解肺呼吸生理病理，又要了解通气机性能，并结合当时病情选用合适的通气参数和通气模式。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 机械通气临床应用指南_2006_.pdf
- 急性心源性肺水肿机械通气治疗效果及对血流动力学的影响.pdf
- 机械通气临床应用指南（2006）.pdf
- 机械通气－临床危重症技巧Critical Care Clinics - Mechanical Ventilation.pdf
- 机械通气人机不同步的处理.pdf
- 肺复张手法与单纯小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征.pdf
- 肺保护机械通气策略的进展与临床评价.pdf
- 机械通气期间感染与抗生素应用策略.pdf
- 机械通气临床安全性的再认识-2011jwx.pdf
- 机械通气相关知识.rar
- 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气策略新进展.pdf
- 机械通气教程.pdf
- 呼吸机的结构和机械通气模式.pdf
- APACHE_评分系统对机械通气患者病情预后的评估.pdf
- 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）.pdf
相关资料2：
- 肺保护机械通气策略的进展与临床评价.pdf
- 《中医灸疗集要》(刘冠军)文字版.pdf
- 《黄帝内经1000问》文字版.pdf
- 创伤与危重病医学-07.pdf
- ICU镇静镇痛剂的应用.pdf
- 21世纪工商管理百科全书：营销管理卷.pdf
- 《分类实用古今秘方集成》.四好居士.扫描版.pdf
- 《伤科方药汇粹》.杨德仁.扫描版.pdf
- 11、吉林省中医验方秘方汇编.（第三辑）(吉林省卫生厅编，网络唯一).rar
- [父母一定要告诉女孩的80个性常识].洪艳.万小遥.扫描版.pdf
- 使用降温机流程 .doc
- 2007-急性药物性肝损伤诊治建议.pdf
- 《三订通俗伤寒论》.俞根初.扫描版.pdf
- 急性冠状动脉综合征的抗凝治疗 .ppt
- 胰腺炎评分系统综述.pdf