机械通气技术临床应用 .doc
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参见附件(70kb)。
机械通气技术临床应用(一)
上海第二医科大学附属新华医院内科ICU 宋志芳
随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。十余年来，机械通气临床应用的范围不断扩大，应用技术也在提高。然而，受人力、物力、财力等因素的影响，国内急诊与危重病医学发展极不平衡，相当范围内有关机械通气临床应用的技术与理论亟待普及与进一步提高。
机械通气技术临床应用是一门实际应用科学，合理应用机械通气技术的主要环节在于将机械通气技术临床应用的理论与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握机械通气技术临床应用的适应证与禁忌证、应用和撤除机械通气的时机，以及对不同疾病患者病理生理改变的特点的了解等。同样，它也涉及到怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。要做到这些，不是一朝一夕所能掌握的，它需要操作者在充分了解和掌握各种不同疾病和病人呼吸衰竭产生和发展的不同病理机制，结合自己所具有的临床应用经验，合理应用和调节。
虽然不同疾病和病人所应用的呼吸机模式、参数和时机可以完全不同，但同样疾病、同一个病人.不同的操作者可能会应用不同的操作方式。因此，合理应用呼吸机的唯一目标，就是最大限度地发挥呼吸机治疗的临床疗效、最低限度地降低呼吸机治疗的并发症，而并不强调所有操作者均按照固定的方式和方法应用呼吸机。换句话说，呼吸机的临床应用是一门十分灵活的操作技术，它需要大量的实际应用经验，也需要相当水平的理论知识指导。随着呼吸机临床应用的日益广泛和普及，有关呼吸机治疗的理论和经验，将会得到更大的发展和提高。
为适应当前的医疗形势，满足急诊与危重病医学事业发展的需要，本章将围绕机械通气技术临床应用的理论，结合多年来在呼吸机临床应用过程中积累的一些经验，将有关机械通气技术临床应用的基本技能介绍如下，供从事急诊与危重病医学的同行们借鉴。
严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机只能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机(mechanical Ventilator)或人工通气机(artificial Ventilator)。鉴于人们长期的应用习惯，还鉴于呼吸机的不断改进和完善，依靠呼吸机解决的肺功能障碍已越来越多，故将机械通气(人工通气)或机械通气机(人工通气机)说成人工呼吸或人工呼吸机也无妨。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，本文以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。
一、定义
呼吸机是借助人工装置(机械通气机或人工呼吸机)的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2，潴留目的的一种治疗措施或方法。
二、临床价值
能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多。当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。呼吸机的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也能为原发病治疗赢得时间。因此，呼吸机是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留最直接而有效的方法与措施。
三、呼吸机临床应用的现状与发展趋势
虽然呼吸机技术临床应用经历了十分漫长的发展过程，早在15～19世纪中叶就有类似人工呼吸机的装置产生，但呼吸机真正得到迅速发展还是在20世纪中下叶。尤其在我国，呼吸机技术临床应用日益普及和迅速发展是在上个世纪九十年代。先是在经济和学术水平发展提高比较迅速的城市，如北京和上海，以后相继在经济发达的沿海城市和省份，如广东、浙江等地区。目前，随着经济发达地区呼吸机技术临床应用日益成熟与完善，呼吸机技术临床应用的价值也日益被认可，拥有各种类型呼吸机的医院不断增多，许多单位纷纷成立ICU和急诊科，设立急诊和ICU专业，培养呼吸机技术临床应用的专业人才。可以预言，随着我国经济的迅速发展，21世纪将可能是呼吸机技术临床应用和发展最辉煌的时期。
然而，由于各地区经济发展的不平衡，备单位购买呼吸机的财力严重影响着呼吸机技术临床应用的发展和普及，尤其在边远的内地省份与城市；其次，呼吸机技术临床应用的水平也有待不断提高和普及。不少经济发达的沿海城市，虽然具备了购置性能良好、功能齐全进口呼吸机的财力，但由于缺乏专业人才合理使用呼吸机，有时会出现呼吸机闲置现象；造成呼吸机闲置现象的另一个原因，是畏惧随呼吸机应用带来的医疗与护理工作量和医疗费用的增加。此外，财力充足的单位，盲目追求购置价格昂贵的多功能呼吸机，片面认为只有价格高的呼吸机才是真正性能好、功能齐全的呼吸机，这些均在一定程度上造成资源浪费和配置不合理。
鉴于呼吸机的主要功能是纠正缺氧与二氧化碳潴留，也鉴于现有国内市场所拥有的各种类型国产和进口呼吸机，无论价格高低，纠正一般缺氧与二氧化碳游留的基本功能已经具备；不少呼吸机之所以价格昂贵，主要消耗在监测项目和特殊模式或功能键方面，而这些也并不是呼吸机技术临床应用中必不可少的。掌握了足够陶呼吸机临床应用知识，使用时机和方法等得当，即便是十分简易的呼吸机，甚至手捏皮球人工呼吸，也同样有可能挽救患者生命。因此，我们主张各单位根据各自的财力与使用范围，选购单位经济实力可以承受的呼吸机。推动呼吸机技术临床应用发展和提高的主要环节，至少在目前阶段应该放在普及和提高合理使用呼吸机临床应用基本功能和知识方面。随着呼吸机技术临床应用知识的普及与提高，危重病抢救成功率必定会得到很大提高，我国的危重病与急救医学事业也会得到更大发展。因此，呼吸机合理使用将成为本世纪我国危重病与急救医学事业发展中不可缺少的基本环节和主要保障。
四、呼吸机的工作原理
(-)人为产生呼吸动作
1.不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；
2.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；
3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作。
(二)改善通气
机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量(TV)和min通气量(MV)，还能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降，改善有气道阻力增加和顺应性下降患者的通气功能。
(三)改善换气
呼吸机可以通过不同通气模式或方式等，改善肺的换气功能。
1.提高吸入氧浓度(FiO2)，增加氧的弥散，提高PaO2；
2.利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压(PEEP)等，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进C02排出、减少肺内分流(Qs/Qt)，纠正通气/血流(VA/Q)失调，改善换气功能。
(四)减少呼吸作功
机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗。
(五)纠正病理性呼吸动作
机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反
常呼吸运动(paradorxic respiratory moVement) ......
机械通气技术临床应用(一)
上海第二医科大学附属新华医院内科ICU 宋志芳
随着急诊与危重病医学事业的迅速发展，机械通气技术临床应用已显得日益重要，成为急救与危重病抢救中不可缺少的手段。十余年来，机械通气临床应用的范围不断扩大，应用技术也在提高。然而，受人力、物力、财力等因素的影响，国内急诊与危重病医学发展极不平衡，相当范围内有关机械通气临床应用的技术与理论亟待普及与进一步提高。
机械通气技术临床应用是一门实际应用科学，合理应用机械通气技术的主要环节在于将机械通气技术临床应用的理论与病人的具体情况相结合，它涉及到如何掌握机械通气技术临床应用的适应证与禁忌证、应用和撤除机械通气的时机，以及对不同疾病患者病理生理改变的特点的了解等。同样，它也涉及到怎样在一定理论知识的指导下，合理设置呼吸机的各项参数，灵活运用不同的通气模式、功能等，并根据病情变化随时调整。要做到这些，不是一朝一夕所能掌握的，它需要操作者在充分了解和掌握各种不同疾病和病人呼吸衰竭产生和发展的不同病理机制，结合自己所具有的临床应用经验，合理应用和调节。
虽然不同疾病和病人所应用的呼吸机模式、参数和时机可以完全不同，但同样疾病、同一个病人.不同的操作者可能会应用不同的操作方式。因此，合理应用呼吸机的唯一目标，就是最大限度地发挥呼吸机治疗的临床疗效、最低限度地降低呼吸机治疗的并发症，而并不强调所有操作者均按照固定的方式和方法应用呼吸机。换句话说，呼吸机的临床应用是一门十分灵活的操作技术，它需要大量的实际应用经验，也需要相当水平的理论知识指导。随着呼吸机临床应用的日益广泛和普及，有关呼吸机治疗的理论和经验，将会得到更大的发展和提高。
为适应当前的医疗形势，满足急诊与危重病医学事业发展的需要，本章将围绕机械通气技术临床应用的理论，结合多年来在呼吸机临床应用过程中积累的一些经验，将有关机械通气技术临床应用的基本技能介绍如下，供从事急诊与危重病医学的同行们借鉴。
严格地讲，呼吸功能包括外呼吸和内呼吸，呼吸机只能替代和改善外呼吸，所以应该称为机械通气机(mechanical Ventilator)或人工通气机(artificial Ventilator)。鉴于人们长期的应用习惯，还鉴于呼吸机的不断改进和完善，依靠呼吸机解决的肺功能障碍已越来越多，故将机械通气(人工通气)或机械通气机(人工通气机)说成人工呼吸或人工呼吸机也无妨。为了以更加通俗易懂的方式介绍机械通气技术临床应用，本文以下将机械通气和机械通气机统一称为人工呼吸或呼吸机。
一、定义
呼吸机是借助人工装置(机械通气机或人工呼吸机)的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，使肺间歇性膨胀，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺02与CO2，潴留目的的一种治疗措施或方法。
二、临床价值
能引起呼吸衰竭的疾病和因素很多。当这些疾病和因素在短期内无法控制或去除时，仅缺氧或二氧化碳潴留就足以造成患者死亡。呼吸机的合理应用，能纠正缺氧和二氧化碳潴留，不但能直接挽救患者生命，也能为原发病治疗赢得时间。因此，呼吸机是治疗各种类型呼吸衰竭和各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留最直接而有效的方法与措施。
三、呼吸机临床应用的现状与发展趋势
虽然呼吸机技术临床应用经历了十分漫长的发展过程，早在15～19世纪中叶就有类似人工呼吸机的装置产生，但呼吸机真正得到迅速发展还是在20世纪中下叶。尤其在我国，呼吸机技术临床应用日益普及和迅速发展是在上个世纪九十年代。先是在经济和学术水平发展提高比较迅速的城市，如北京和上海，以后相继在经济发达的沿海城市和省份，如广东、浙江等地区。目前，随着经济发达地区呼吸机技术临床应用日益成熟与完善，呼吸机技术临床应用的价值也日益被认可，拥有各种类型呼吸机的医院不断增多，许多单位纷纷成立ICU和急诊科，设立急诊和ICU专业，培养呼吸机技术临床应用的专业人才。可以预言，随着我国经济的迅速发展，21世纪将可能是呼吸机技术临床应用和发展最辉煌的时期。
然而，由于各地区经济发展的不平衡，备单位购买呼吸机的财力严重影响着呼吸机技术临床应用的发展和普及，尤其在边远的内地省份与城市；其次，呼吸机技术临床应用的水平也有待不断提高和普及。不少经济发达的沿海城市，虽然具备了购置性能良好、功能齐全进口呼吸机的财力，但由于缺乏专业人才合理使用呼吸机，有时会出现呼吸机闲置现象；造成呼吸机闲置现象的另一个原因，是畏惧随呼吸机应用带来的医疗与护理工作量和医疗费用的增加。此外，财力充足的单位，盲目追求购置价格昂贵的多功能呼吸机，片面认为只有价格高的呼吸机才是真正性能好、功能齐全的呼吸机，这些均在一定程度上造成资源浪费和配置不合理。
鉴于呼吸机的主要功能是纠正缺氧与二氧化碳潴留，也鉴于现有国内市场所拥有的各种类型国产和进口呼吸机，无论价格高低，纠正一般缺氧与二氧化碳游留的基本功能已经具备；不少呼吸机之所以价格昂贵，主要消耗在监测项目和特殊模式或功能键方面，而这些也并不是呼吸机技术临床应用中必不可少的。掌握了足够陶呼吸机临床应用知识，使用时机和方法等得当，即便是十分简易的呼吸机，甚至手捏皮球人工呼吸，也同样有可能挽救患者生命。因此，我们主张各单位根据各自的财力与使用范围，选购单位经济实力可以承受的呼吸机。推动呼吸机技术临床应用发展和提高的主要环节，至少在目前阶段应该放在普及和提高合理使用呼吸机临床应用基本功能和知识方面。随着呼吸机技术临床应用知识的普及与提高，危重病抢救成功率必定会得到很大提高，我国的危重病与急救医学事业也会得到更大发展。因此，呼吸机合理使用将成为本世纪我国危重病与急救医学事业发展中不可缺少的基本环节和主要保障。
四、呼吸机的工作原理
(-)人为产生呼吸动作
1.不依赖呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；
2.替代呼吸中枢，产生、控制和调节呼吸动作；
3.替代神经、肌肉等，产生呼吸动作。
(二)改善通气
机械通气的正压气流，不但可以使呼吸道通畅的患者得到足够的潮气量(TV)和min通气量(MV)，还能通过不同方式或途径，克服气道阻力增加和顺应性下降，改善有气道阻力增加和顺应性下降患者的通气功能。
(三)改善换气
呼吸机可以通过不同通气模式或方式等，改善肺的换气功能。
1.提高吸入氧浓度(FiO2)，增加氧的弥散，提高PaO2；
2.利用特殊通气模式或功能，如吸气末屏气、呼气延长、呼气末正压(PEEP)等，改善肺内气体分布，增加氧弥散、促进C02排出、减少肺内分流(Qs/Qt)，纠正通气/血流(VA/Q)失调，改善换气功能。
(四)减少呼吸作功
机械通气可以不依赖神经、肌肉的兴奋、传导与收缩产生呼吸动作，能减少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗。
(五)纠正病理性呼吸动作
机械通气的气道内正压，能纠正病理性呼吸动作，如多发、多处肋骨骨折所致连枷胸引起的反
常呼吸运动(paradorxic respiratory moVement) ......
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