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胸腔积液的诊断策略
广东省人民医院呼吸科
何文宇
概述
? 内科住院患者10%伴有胸腔积液
? 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
? 胸腔积液是最常见的胸膜疾病
? 美国估计年发病数134万
? 我国年发病数约672万
? 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理
美国胸腔积液年发病情况
胸腔积液分析的价值
? 提供机会判断胸腔积液的原因
? 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断
? 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断
E.g.
关xx,女，20岁，因"间歇性发热半月，气促3天"入院。
胸水常规
WBC(H) 嗜酸(H)
淋巴(H)TP(H)
适应证
? 所有不明原因的胸腔积液
? 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液
- 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热
? 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm
禁忌证
? 出血倾向
? 抗凝治疗，尤其溶栓治疗
? 机械通气
? 活动性皮肤感染
? 肌酐 > 6mg/dl, 出血危险性增加
? 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 < 25,000/mm3
并发症
? 针口局部疼痛
? 出血(穿刺部位、胸腔内或腹腔内)
? 气胸
? 脓胸
? 穿刺入脾脏或肝脏
胸腔积液的实验室检查
? 理化检查(外观,蛋白质,糖,酶,ph...)--鉴别渗/漏出液
? 细胞学分析-鉴别良恶性
? 病理学-鉴别良恶性
(一)胸腔积液的外观判断
积液颜色 提 示 诊 断
淡黄 漏出液、某些渗出液
红(血性) 肿瘤,肺栓塞等
白(乳样) 乳糜胸
棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿
黑 曲菌病
黄绿 类风湿性胸膜炎
胸腔积液的外观判断
积液特征 提 示 诊 断
脓性脓胸
粘稠胸膜间皮瘤
碎屑类风湿性胸膜炎
混浊炎症性或脂性积液
缇鱼酱阿米巴肝脓肿
恶臭厌氧菌脓胸
氨味尿胸胸/血肌酐>1.0
(二)胸积液蛋白质浓度
? 漏出液 < 3.0 g/dl
? 利尿后蛋白质可升高
? 结核性多大于4.0 g/dl
? 明显升高，多发性骨髓瘤
? 蛋白电泳诊断价值不如血液
? 肺吸虫病Ig E水平升高
(三)乳酸脱氢酶(LDH)
? 用于鉴别渗出液和漏出液
? 反映胸膜炎症的可靠指标
- LDH进行性升高，胸膜炎症加剧
- LDH随着时间降低，病变好转
? LDH同功酶鉴别病因无帮助
- 仅用于胸积液鉴别诊断(LDH2,LDH5)
(四)葡萄糖(1)
? 葡萄糖降低定义
- < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5
? 类肺炎性胸积液明显降低
- 降低越多患复杂性胸积液可能性越大，< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
? 类风湿性疾病
- 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl
葡萄糖(2)
? 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl
? 预测预后
- 葡萄糖降低者
1. 胸膜病变严重、范围广
2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高
4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
(五)淀粉酶(1)
? 胸积液淀粉酶升高标准
- 1. > 血清正常值上限
- 2. 胸水/血清比值> 1.0
? 胰腺疾病
- 机制：
? 1.胰酶与膈肌的直接接触
? 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔
? 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管
? 4.液体从后腹膜进入纵膈
淀粉酶(2)
? 急性胰腺炎
- 早期正常；随时间升高
- 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索
? 慢性胰腺炎
- 胸水和血清均升高
- 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
淀粉酶(3)
? 恶性胸腔积液
- 10%淀粉酶升高
- 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病
- 轻-中度，唾液型为主
? 非食管破裂
- 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤
? 食管破裂
- 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高
(六)pH(1)
? pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高(reason)
? pH降低(<7.3)
- 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎
pH(2)
? 复杂性类肺炎性积液
- < 7.00, 可诊断，插管治疗
- 7.00 ~ 7.20
? 1. 治疗观察；
? 2.如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸
腔引流
*变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH升高
英国胸科协会胸膜疾病处理临床指引
pH(3)
? PH常大于7.35
SLE及恶性胸腔积液
? PH 不能鉴别结核性或恶性胸积液
胸积液酸中毒和低葡萄糖
(七)有核细胞分析(1)
? 计数
*漏出液有核细胞数常<100×10^6(以淋巴间皮为主)
*渗出液常>500×10^6(白细胞为主)
? 分类
- 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞
- 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞
有核细胞分析(2)
? 淋巴细胞占优势(85 - 95%)
结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸
癌性(50 - 70%)
? 中性粒细胞占优势
肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿
10%漏出液
淋巴细胞占优势(>80%)胸积液
? 结核性胸膜炎
? 乳糜胸
? 淋巴瘤
? 黄指甲综合征
? 类风湿性胸膜炎
? 结节病
? 萎陷肺
最常见，90~95%
2000~20000/ul,淋巴瘤
100%核细胞为淋巴细胞
慢性胸积液的原因
常伴肺萎陷
> 90%, 可能为漏出液
胸液压 < -7 cm H2O
有核细胞分析(3)
? 嗜酸性粒细胞增多(> 10%)
- 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸(但不绝对)
- 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害
? 嗜碱性白细胞增多 ( > 10%)
- 仅见于白血病胸膜浸润
? 间皮细胞减少(常<1%)
- 结核性、脓胸、类风湿性
胸积液嗜酸性粒细胞增多(1)
疾 病 评 论
气胸最常见原因
血胸1-2周后发生
肺栓塞 伴血性积液
胸穿后 由于气胸或出血
寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病
阿米巴病、蛔虫病
胸积液嗜酸性粒细胞增多(2)
疾 病 评 论
真菌性病组织胞浆病、球胞子菌病
药物性病呋喃妥因
淋巴瘤何杰金病
癌肿 虽有血性积液但不常见
结核性罕见
肿瘤标记物
CEA相对分子质量为15～20×10 ，是较大的糖蛋白，一旦在闭合胸膜腔中产生，便不易进人血液循环，胸膜转移性肿瘤患者胸腔积液中CEA出现较早，升高水平较血清显著，国内有研究指出，恶性胸腔积液检测CEA阳性率为71.4% ，明显高于良性胸腔积液。但有研究表明CEA作为恶性胸腔积液的辅助诊断，在良性胸腔积液中也可以出现假阳性. CEA > 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多 。
*其他标记物： CA 15-3, 19-9, 72-4(糖类抗原)
CYFRA 21-1(细胞角蛋白19片断)TPA-M(组织多肽抗原)SCC(鳞状细胞抗原)NSE(神经元特异烯醇酶)铁蛋白,SSEA-1(唾液酰时期专一性胚胎抗原)HLA-1抗原
端粒酶
中华结核和呼吸杂志，2001(4)
? 目的
研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原(CEA)进行对比
? 方法
用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平
? 根据最终诊断结果，65例患者分成2组：
(1)非恶性胸腔积液组：35例；
(2)恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较
? 结果
非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例(5.7%)，恶性胸腔积液中27例阳性(90%)
? 端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液
- 灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92
? CEA诊断
- 灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75
? 结论
胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段
Procedule
? Step1:Transudate?Exudate?
? Step2:benign?maligant?
step1漏出液和渗出液的鉴别
? 临床表现找到线索
? Light 标准
1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5
2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6
3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平
正常值上限的三分之二
? 任何一项符合为渗出液，无一项符合
者为漏出液
渗出液和漏出液的鉴别(其他参考标准)
? 胸积液胆固醇浓度
>1.56mmol/l为渗出液
*约10%渗出液胆固醇 < 1.56mmol/l
? 血清-胸积液白蛋白梯度
> 12 g/l 漏出液，< 12g/l 渗出液
? 胸积液/血清胆红素比率
> 0.6渗出液，< 0.6 漏出液
渗出液和漏出液的鉴别(3)
? 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%
? 临床为漏出液而又符合Light渗出液标
准测定血清-胸积液白蛋白梯度
? 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积
液中的胆固醇浓度
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? 研究目的
- 新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比
- 漏、渗出液重复测定参数之间的变化
? 243例胸积液，61例漏出，182例渗出
? 测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? Light标准敏感度99%，特异度96%
? 胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%
? 胸积液LDH单项特异度95%最高
? 与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? 结论
- Light 标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择
- 基于价格-效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择
step2胸腔积液良恶性鉴别
? 细胞病理学
? 组织病理学
细胞学检查
? 有助确定胸腔积液的良恶性，初步推测肿瘤的原发部位和病理分型......（后略) ......
胸腔积液的诊断策略
广东省人民医院呼吸科
何文宇
概述
? 内科住院患者10%伴有胸腔积液
? 呼吸内科疾病25%~30%与胸膜病变有关
? 胸腔积液是最常见的胸膜疾病
? 美国估计年发病数134万
? 我国年发病数约672万
? 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理
美国胸腔积液年发病情况
胸腔积液分析的价值
? 提供机会判断胸腔积液的原因
? 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断
? 胸积液的全面分析、临床病史、症状 体征，75%患者得到病因诊断
E.g.
关xx,女，20岁，因"间歇性发热半月，气促3天"入院。
胸水常规
WBC(H) 嗜酸(H)
淋巴(H)TP(H)
适应证
? 所有不明原因的胸腔积液
? 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液
- 例如充血性心力衰竭：积液仅在单侧胸腔；或一侧大量而一侧小量；有胸膜炎的表现；发热
? 患侧卧位胸片积液厚度 > 10 mm
禁忌证
? 出血倾向
? 抗凝治疗，尤其溶栓治疗
? 机械通气
? 活动性皮肤感染
? 肌酐 > 6mg/dl, 出血危险性增加
? 凝血酶原时间大于2倍以上，血小板计数 < 25,000/mm3
并发症
? 针口局部疼痛
? 出血(穿刺部位、胸腔内或腹腔内)
? 气胸
? 脓胸
? 穿刺入脾脏或肝脏
胸腔积液的实验室检查
? 理化检查(外观,蛋白质,糖,酶,ph...)--鉴别渗/漏出液
? 细胞学分析-鉴别良恶性
? 病理学-鉴别良恶性
(一)胸腔积液的外观判断
积液颜色 提 示 诊 断
淡黄 漏出液、某些渗出液
红(血性) 肿瘤,肺栓塞等
白(乳样) 乳糜胸
棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿
黑 曲菌病
黄绿 类风湿性胸膜炎
胸腔积液的外观判断
积液特征 提 示 诊 断
脓性脓胸
粘稠胸膜间皮瘤
碎屑类风湿性胸膜炎
混浊炎症性或脂性积液
缇鱼酱阿米巴肝脓肿
恶臭厌氧菌脓胸
氨味尿胸胸/血肌酐>1.0
(二)胸积液蛋白质浓度
? 漏出液 < 3.0 g/dl
? 利尿后蛋白质可升高
? 结核性多大于4.0 g/dl
? 明显升高，多发性骨髓瘤
? 蛋白电泳诊断价值不如血液
? 肺吸虫病Ig E水平升高
(三)乳酸脱氢酶(LDH)
? 用于鉴别渗出液和漏出液
? 反映胸膜炎症的可靠指标
- LDH进行性升高，胸膜炎症加剧
- LDH随着时间降低，病变好转
? LDH同功酶鉴别病因无帮助
- 仅用于胸积液鉴别诊断(LDH2,LDH5)
(四)葡萄糖(1)
? 葡萄糖降低定义
- < 60 mg/dl；积液/血清 < 0.5
? 类肺炎性胸积液明显降低
- 降低越多患复杂性胸积液可能性越大，< 40 mg/dl，肋间插管引流指征
? 类风湿性疾病
- 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl
葡萄糖(2)
? 恶性胸腔积液15~25% < 60 mg/dl
? 预测预后
- 葡萄糖降低者
1. 胸膜病变严重、范围广
2. 细胞学检查阳性率高
3. 胸膜活检阳性率高
4. 化学性胸膜固定术效果差
5. 存活时间较短
(五)淀粉酶(1)
? 胸积液淀粉酶升高标准
- 1. > 血清正常值上限
- 2. 胸水/血清比值> 1.0
? 胰腺疾病
- 机制：
? 1.胰酶与膈肌的直接接触
? 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔
? 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管
? 4.液体从后腹膜进入纵膈
淀粉酶(2)
? 急性胰腺炎
- 早期正常；随时间升高
- 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索
? 慢性胰腺炎
- 胸水和血清均升高
- 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断
淀粉酶(3)
? 恶性胸腔积液
- 10%淀粉酶升高
- 肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病
- 轻-中度，唾液型为主
? 非食管破裂
- 胸积液唾液型淀粉酶升高可诊断为恶性肿瘤
? 食管破裂
- 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高
(六)pH(1)
? pH降低应同时葡萄糖降低和LDH升高(reason)
? pH降低(<7.3)
- 复杂性类肺炎性积液、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎
pH(2)
? 复杂性类肺炎性积液
- < 7.00, 可诊断，插管治疗
- 7.00 ~ 7.20
? 1. 治疗观察；
? 2.如葡萄 糖<40 mg/dl, LDH >1000 /L，胸
腔引流
*变形杆菌感染可分解尿素生氨，使pH升高
英国胸科协会胸膜疾病处理临床指引
pH(3)
? PH常大于7.35
SLE及恶性胸腔积液
? PH 不能鉴别结核性或恶性胸积液
胸积液酸中毒和低葡萄糖
(七)有核细胞分析(1)
? 计数
*漏出液有核细胞数常<100×10^6(以淋巴间皮为主)
*渗出液常>500×10^6(白细胞为主)
? 分类
- 急性胸膜损伤 - 中性粒白细胞
- 慢性胸膜损伤 - 淋巴细胞
有核细胞分析(2)
? 淋巴细胞占优势(85 - 95%)
结核性、淋巴瘤、结节病、类风湿性 黄指甲综合征、乳糜胸
癌性(50 - 70%)
? 中性粒细胞占优势
肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下脓肿
10%漏出液
淋巴细胞占优势(>80%)胸积液
? 结核性胸膜炎
? 乳糜胸
? 淋巴瘤
? 黄指甲综合征
? 类风湿性胸膜炎
? 结节病
? 萎陷肺
最常见，90~95%
2000~20000/ul,淋巴瘤
100%核细胞为淋巴细胞
慢性胸积液的原因
常伴肺萎陷
> 90%, 可能为漏出液
胸液压 < -7 cm H2O
有核细胞分析(3)
? 嗜酸性粒细胞增多(> 10%)
- 良性自限性疾病 - 液气胸或血胸(但不绝对)
- 气胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸积液、寄生虫病、真菌感染和药物性胸膜损害
? 嗜碱性白细胞增多 ( > 10%)
- 仅见于白血病胸膜浸润
? 间皮细胞减少(常<1%)
- 结核性、脓胸、类风湿性
胸积液嗜酸性粒细胞增多(1)
疾 病 评 论
气胸最常见原因
血胸1-2周后发生
肺栓塞 伴血性积液
胸穿后 由于气胸或出血
寄生虫病 肺吸虫、棘球囊病
阿米巴病、蛔虫病
胸积液嗜酸性粒细胞增多(2)
疾 病 评 论
真菌性病组织胞浆病、球胞子菌病
药物性病呋喃妥因
淋巴瘤何杰金病
癌肿 虽有血性积液但不常见
结核性罕见
肿瘤标记物
CEA相对分子质量为15～20×10 ，是较大的糖蛋白，一旦在闭合胸膜腔中产生，便不易进人血液循环，胸膜转移性肿瘤患者胸腔积液中CEA出现较早，升高水平较血清显著，国内有研究指出，恶性胸腔积液检测CEA阳性率为71.4% ，明显高于良性胸腔积液。但有研究表明CEA作为恶性胸腔积液的辅助诊断，在良性胸腔积液中也可以出现假阳性. CEA > 10 ng/ml，敏感度47%，9%良性积液升高，脓胸和类肺炎性胸积液假阳性较多 。
*其他标记物： CA 15-3, 19-9, 72-4(糖类抗原)
CYFRA 21-1(细胞角蛋白19片断)TPA-M(组织多肽抗原)SCC(鳞状细胞抗原)NSE(神经元特异烯醇酶)铁蛋白,SSEA-1(唾液酰时期专一性胚胎抗原)HLA-1抗原
端粒酶
中华结核和呼吸杂志，2001(4)
? 目的
研究胸腔积液端粒酶活性在良恶性胸腔积液中的鉴别诊断价值，并与癌胚抗原(CEA)进行对比
? 方法
用PCR-ELISA法检测65例患者胸腔积液的端粒酶活性，用EIA法检测胸腔积液CEA水平
? 根据最终诊断结果，65例患者分成2组：
(1)非恶性胸腔积液组：35例；
(2)恶性胸腔积液组：30例。并将端粒酶活性检测结果与胸腔积液CEA测定结果进行比较
? 结果
非恶性胸腔积液中端粒酶阳性2例(5.7%)，恶性胸腔积液中27例阳性(90%)
? 端粒酶活性测定诊断恶性胸腔积液
- 灵敏度为0.90，特异度0.94，阳性预测价值0.93，阴性预测价值0.92，正确率0.92
? CEA诊断
- 灵敏度为0.60，特异度0.89，阳性预测价值0.82，阴性预测价值0.72，正确率0.75
? 结论
胸腔积液端粒酶活性鉴别良恶性胸腔积液的诊断效能明显优于CEA测定，可作为一种诊断恶性胸腔积液的辅助手段
Procedule
? Step1:Transudate?Exudate?
? Step2:benign?maligant?
step1漏出液和渗出液的鉴别
? 临床表现找到线索
? Light 标准
1. 胸液/血清蛋白质比率 > 0.5
2. 胸液/血清LDH比率 > 0.6
3. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平
正常值上限的三分之二
? 任何一项符合为渗出液，无一项符合
者为漏出液
渗出液和漏出液的鉴别(其他参考标准)
? 胸积液胆固醇浓度
>1.56mmol/l为渗出液
*约10%渗出液胆固醇 < 1.56mmol/l
? 血清-胸积液白蛋白梯度
> 12 g/l 漏出液，< 12g/l 渗出液
? 胸积液/血清胆红素比率
> 0.6渗出液，< 0.6 漏出液
渗出液和漏出液的鉴别(3)
? 几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确度 98%，漏出液77%
? 临床为漏出液而又符合Light渗出液标
准测定血清-胸积液白蛋白梯度
? 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积
液中的胆固醇浓度
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? 研究目的
- 新的生化标准区别漏、渗出液的效能与Light 标准对比
- 漏、渗出液重复测定参数之间的变化
? 243例胸积液，61例漏出，182例渗出
? 测定胸液和血清蛋白质、LDH、胆固醇和胆碱酯酶
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? Light标准敏感度99%，特异度96%
? 胸积液LDH-胆固醇联合敏感度96%，特异度93%
? 胸积液LDH单项特异度95%最高
? 与5年前所作的诊断试验相比敏感度、特异度和准确度没有变化
胸积液性质(漏出液与渗出液)
Romero S, et al. Respiration 2000, 67:18
? 结论
- Light 标准仍然是区别漏出液和渗出液的最好选择
- 基于价格-效率比的理由，胸积液LDH-胆固醇测定是另一选择
step2胸腔积液良恶性鉴别
? 细胞病理学
? 组织病理学
细胞学检查
? 有助确定胸腔积液的良恶性，初步推测肿瘤的原发部位和病理分型......（后略) ......
附件资料：
相关资料2：
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