·专题笔谈·

    胸腔积液鉴别诊断的临床思维

    蔡映云1

    张琪琳2

    1 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所(上海 200032) ;2 上海市第七人民医院呼吸内科

    胸腔积液是指胸腔内液体的异常积聚 ,是全身

    疾病或胸部疾病常见的临床表现。胸腔积液的鉴别

    诊断不仅要围绕胸部病变展开 ,更应拓展思路 ,全面

    而系统地收集和分析病人的临床资料 ,对其病因作

    出诊断。下面从思维基础和思维要点两方面阐述。

    一、思维基础

    11发病机制:胸液由壁层胸膜毛细血管动脉端

    滤过进入胸腔 ,随后由脏层胸膜毛细血管静脉端吸

    收。胸液的转运遵循 starling 定律。任何原因使毛

    细血管内静水压增高(如心力衰竭) 、毛细血管通透

    性增高(如结核、炎症、肿瘤) 、胶体渗透压降低(如肝

    硬化、肾病综合征)和淋巴回流受阻(如丝虫病) ,均

    可导致胸腔积液的发生。

    21病史要点

    (1)年龄和性别:中青年多为结核性;老年应考

    虑有癌性胸液的可能。肺癌多见于男性 ,而乳腺癌

    见于女性。

    (2)起病急缓:急性起病多由结核、肺炎、肺脓肿

    和肺栓塞胸膜受累引起。慢性者可由肺癌、乳腺癌、类风湿性关节炎等引起。

    (3)胸液的消长:结核性胸膜炎常经抽液和抗结

    核治疗可好转;抽液后胸液又迅速增加 ,常提示恶性

    胸液。

    (4)既往史:有无心脏病、慢性肝炎和肾病史。

    (5)外伤和手术:可导致血胸、血气胸或乳糜胸。

    (6)药物:胺碘酮和博莱霉素等药物也可引起胸

    腔积液。

    (7)个人史:吸烟者易患肺癌。有生食螃蟹、蛄的历史 ,可能由肺吸虫所致。

    31 伴随症状:除胸腔积液直接引起的症状外 ,应十分重视伴随症状。引起胸液的原发病不同 ,其

    伴随症状亦不同。

    (1)发热:高热或中等度发热多见于脓胸 ,中低

    发热见于结核性胸膜炎。

    (2)咳嗽:咳黄痰见于肺炎;痰中带血见于肺结

    核和肺癌。

    (3)胸痛:气胸、结核性胸膜炎、肺癌、乳腺癌可

    有胸痛。剧烈胸痛见于胸膜间皮瘤。突发胸痛见于

    肺栓塞。

    (4)咯血:见于肺癌、肺结核和肺梗死。

    41伴随体征:除胸腔积液体征外 ,原发病不同 ,其相应的伴随体征也不同。气胸可有患侧胸部饱

    满、叩诊鼓音、呼吸音低等;肺癌可有颈部淋巴结肿

    大、上腔静脉阻塞征和肺不张等体征;心力衰竭可有

    心浊音界扩大、心尖区奔马律、颈静脉怒张和双下肢

    浮肿。肝硬化可有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾肿大、腹

    水、全身浮肿。结缔组织疾病并发胸膜炎常有皮肤

    与黏膜、关节与肌肉、心、肺、肾、消化道和神经系统

    等全身多系统改变。

    51必要的辅助检查项目

    (1)胸部 X线片:不仅能够提供胸腔积液存在

    的线索 ,而且也可提示其病因。上叶尖后段或下叶

    背段渗出、增殖或空洞性病变提示肺结核;肺内块影

    提示肺肿瘤;肺不张提示可能存在大气道阻塞。

    (2)胸水的实验室检查:是病因诊断的重要手

    段。①细胞学检查:中性粒细胞占优势可能是细菌

    性胸膜炎;淋巴细胞占优势可能为结核、恶性肿瘤和

    梅毒;嗜酸粒细胞增多可能为气胸、过敏性疾病或寄

    生虫感染。积液中检出恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸

    液的重要依据。②生化检查:pH:结核性胸液 pH

    常 < 7130 ,急性胰腺炎 pH > 7130 ,pH > 7140 应怀疑

    癌性胸液 ......