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    呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维

    蔡映云

    作者单位: 200032 上海,复旦大学附属中山医院肺科

    [中图分类号]R56 [文献标识码]B [文章编号]100129057 (2003) 0520279202

    [关键词] 呼吸系统疾病/诊断; 呼吸系统疾病/鉴别诊断; 临床思维

    诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开 ,而异

    常发现通常是症状或体征 ,有时并无症状或体征 ,只有实验室

    检查的异常发现 ,如体检摄胸片发现右上肺块影。如果同时存

    在几个症状 ,体征和实验室检查异常发现 ,可以选择一个突破

    口展开 ,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊

    断着手。有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考

    虑。也可以从几个角度分别分析 ,最后殊途同归。

    诊断和鉴别诊断临床思维的基础

    1.异常发现的特点:症状体征和实验室异常发现反映了疾

    病所引起的机体结构和功能的变化 ,掌握这些异常发现的特点

    十分重要。呼吸困难患者必须区别以下几点:是吸气困难还是

    呼气困难;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难;呼吸节律

    规则与否 ,浅快呼吸还是深慢呼吸;起病急骤或缓慢;诱发加重

    或缓解的因素。对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音 ,吸

    气相罗音或呼气相罗音 ,吸气或呼气相早期中期或末期罗音 ,音调高或低 ,广泛或局限 ,部位固定或游走等。如有 1 例青年

    女性 ,诊断支气管哮喘 4 年 ,经治疗无效转来我院。仔细询问

    病史 ,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难 ,在左

    肺听到干罗音 ,而不是两肺弥漫性干罗音 ,干罗音在吸气相明

    显 ,而不是呼气相明显。因此怀疑局部气道阻塞 ,经纤维支气

    管镜(纤支镜)检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。实验

    室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例 ,应注意肿块的大

    小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点 ,如有无分叶 ,有无

    毛刺 ,有无空洞 ,有无钙化形成。

    2.伴随的症状和体征:伴随症状和体征对鉴别诊断十分重

    要 ,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林

    巴利综合征或重症肌无力等。突发性呼吸困难伴胸痛、咯血和

    休克等应考虑是肺梗死。某男性患者 ,咳嗽 ,咳脓痰 1 个月 ,加

    重伴神志昏迷入院。动脉血气示 Ⅱ型呼吸衰竭(呼衰) 。外院

    诊断支扩合并呼衰。经治疗肺部感染控制 ,但呼吸机撤离困

    难。IPPB治疗潮气量 400 ml 时呼吸机监测气道峰压仅 13 cm

    H2O ,说明通气阻力不大。追问病史 ,在呼吸困难前有四肢肌肉

    萎缩 ,肌力减退 1 年 ,体查时发现四肢肌肉萎缩。最后确诊为

    运动神经原病变。

    3.相关病史:针对该异常发现的相关疾病 ,有的放矢地询

    问病史 ,很可能获得重要线索或诊断依据。如胸肩颈部针灸后

    呼吸困难应疑及气胸。高血压病患者出现不明原因的干咳应

    询问是否服用血管紧张素转换酶抑制剂。肺炎患者有皮肤疖

    肿挤压史应作痰和血液细菌培养找金黄色葡萄球菌。

    4.相应的实验室检查结果:根据异常发现合理选择并适当

    评估实验室检查结果 ,可以确立诊断或除外诊断。如呼吸困难

    有糖尿病史者应测血酮体和动脉血气分析以明确有无酮症酸

    中毒。呼吸困难并有突发心前区绞痛者应做心电图并测心肌

    酶谱以除外心肌梗死。咳嗽气急患者作时间肺活量可鉴别慢

    性阻塞性肺病或弥漫性间质性肺病。如肺部大片炎症阴影 ,抗

    生素治疗不能吸收 ,有纤支镜检查指征。若纤支镜窥视管腔未

    见异常 ,应当进一步作支气管冲洗行病原体检查和经纤支镜肺

    活检做病理检查。对实验室检查结果应适当评价。检查结果

    可以有假阳性和假阴性。可以有测定前误差、测定误差和测定

    后误差。年龄、性别、身高、体重、职业、妊娠、哺乳、月经、饮食、药物、运动、烟酒嗜好、预防接种史、过去史、治疗史等都会对实

    验室检查结果产生影响 ......