生气胸(若为呼吸机治疗的病人 ,更应注意是否发生

    气胸) ,抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。

    二、伴随呼吸困难的症状和体征

    呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病 ,如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔

    炎、胸膜炎等;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶

    性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗塞等;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者 ,也见于重症哮喘;患侧卧位多见于胸腔积液;缩唇呼

    吸多见于肺气肿患者;伴有喘鸣者见于支气管哮喘

    或慢性喘息性支气管炎;咳粉红色泡沫样痰者见于

    心功能不全;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊

    乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。

    胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之

    一。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或

    胸壁疾病 ,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等;腹式呼吸

    减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾

    病 ,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期

    等;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼

    吸可消失;胸腹部呼吸不同步(矛盾)运动 ,多见于呼

    吸肌疲劳。

    如一例男性患者 ,35 岁。因入睡困难服用安眠

    药后出现呼吸困难 ,在留院观察时呼吸停止 ,经抢救

    成功。追问病史 ,得知患者近几月有四肢无力、吞咽

    困难 ,考虑为重症肌无力。给予新斯的明治疗后 ,症

    状明显减轻。另有一例中年男性 ,气喘半年多 ,体检

    发现左上肺呼吸音低 ,并有干 音 ,CT检查显示左

    主支气管开口狭窄 ,经纤维支气管镜肺活检诊断为

    肺癌。上述病例说明呼吸困难的伴随症状和体征对

    鉴别诊断具有重要作用。

    三、有关病史

    询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放

    矢。例如 ,产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休

    克 ,提示肺羊水栓塞症;胸腹大手术后呼吸困难 ,可

    能是手术损伤或肺不张;房颤、长期卧床 ,右下肢深

    静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可

    能是肺栓塞;有心脏病史者应除外心力衰竭;有肺气

    肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭;有过敏物质接触

    史者可能是过敏性哮喘;初上高原者应考虑高原性

    肺水肿;饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎;矽

    肺、石棉沉着病者有职业史;有药物过量史、毒物接

    触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示

    中毒性呼吸困难;胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛

    重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。

    四、辅助检查和实验室检查

    合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有

    十分重要的意义。例如深大呼吸、呼气有烂苹果味

    时查血酮和血气分析;疑为心肌梗死时应查心电图;

    疑诊气胸者行 X线胸片既可明确诊断 ,也有助于判

    断肺压缩程度 ,以指导治疗;高分辨 CT有时是发现

    肺间质病变的唯一手段;肺功能检查可帮助明确呼

    吸功能障碍的性质和程度;怀疑哮喘者可行支气管

    扩张试验和气道激发试验等帮助诊断;怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择

    性肺动脉造影;通过纤维支气管镜行组织病理学检

    查、细胞学检查、病原体鉴定等 ,对明确呼吸困难原

    因有重要意义。

    (收稿日期:2003210220)

    ·专题笔谈·

    肺部块影鉴别诊断的临床思维

    李凡1

    蔡映云2

    1 上海市杨浦区中心医院呼吸内科(上海 200090) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所

    肺部块影是呼吸科经常遇到的问题之一 ,对某

    些病人来说可能是仅有的临床表现和就医原因。肺

    部块影泛指在 X线片上直径大于 2 cm、边缘清楚的

    球性或不规则病变[1 ]。肺部块影可以是肺内局部的

    病变 ,也可以是全身性疾病的一个表象窗口。因此 ,在进行肺部块影的诊断与鉴别诊断时 ,不能仅仅考

    虑肺部局限性病变 ,应结合病人的全身表现进行临

    床思维。

    一、临床思维的基础

    11肺部块影的影像学特点[1～3 ]

    (1)肺部块影的部位:肺部块影的部位常常有助

    于疾病的诊断 ,如结核球好发于上叶尖后段和下叶

    · 743 · 中国呼吸与危重监护杂志2004年11月第3卷第6期 Chin J Respir Crit Care Med ,November 2004 ,Vol13 ,No16

    ? 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.背段 ,肺脓肿好发于上叶后段、下叶背段与各基底

    段 ,包虫囊肿以右下肺多见 ,肺隔离症较多见于左下

    肺后基底段。

    (2)肺部肿块的数量及分布:肺部块影可以是单

    个或多发块影 ,也可以是分布于一侧或两肺 ,两肺多

    发性块影可见于下述病变: ①肿瘤:多为血行性转移

    性肿瘤 ,常见于肾癌、结肠癌、骨肉瘤等; ②肉芽肿性

    病变:以血管炎为基础如韦格氏肉芽肿、恶性组织细

    胞增多症、眼2口2生殖器综合征等; ③感染:败血症

    所致血源性病变如肺脓肿; ④肺结核:两肺经支气管

    播散性病灶形成多发性结核球; ⑤寄生虫病:肺包虫

    病; ⑥多发性良性肿瘤:少见 ,可见于错构瘤及腺瘤 ......