第 1 1 卷 第2期

    2 0 0 4年 3月

    肠 外 与 肠 内 营 养

    Pa r e n t e r a l＆ En t e r a l Nu t r i t i o n

    ·

    6 5 ·

    Vo l -l l No. 2

    Ma r . 2 0 04

    ·

    院 - d z 论 坛 ·

    肠衰竭——概念 、 营养支持与肠粘膜屏障维护

    黎介寿

    ( 南京军区南京总医院解放军普通外科研究所， 江苏南京 2 1 0 0 0 2 )

    关键词： 肠衰竭； 营养支持； 肠粘膜屏障维护

    中图分类号： R 5 7 4 . 5 ， R 4 5 9 . 3 文献标识码 ： A 文章编号： 1 0 0 7 — 8 1 0 X( 2 0 0 4 ) 0 2 - 0 0 6 5 - 0 3

    0 引 言

    “ 器官衰竭” ( o r g a n~l u m) 一词常见于文献， 2 0世

    纪7 0年代以后更是为临床所热衷研究、 讨论的问题。

    1 9 8 0年， F r y 对此有较多的研究， 并认为在严重应激时，除实质器官有损害现象外， 神经、 血液、 代谢等系统也

    均有损害， 称为多系统器官衰竭(m u l t i p l e s y s t e m o r g a n

    f a i l u r e ， M S O F ) 。当时， 对“ 器官衰竭” 的理解是指器官

    功能损害到不可逆转的程度。因此， 在不同作者所认

    为的器官功能衰竭诊断标准中， 各项指标都选定在器

    官功能障碍的上限。以致被诊断为“ 多器官衰竭” 病人

    的病死率极高， 当有3～ 4个器官达到“ 衰竭” 的诊断标

    准时， 少有能存活者。经临床应用， 此类诊断标准有失

    临床“ 早期发现， 及时治疗” 的要求。1 9 9 1年， 美国胸科

    医师协会与危重医学学会( A C C P / S C C M) 共同讨论、 研

    究后， 认为将“ 功能障碍” ( d y s f u n c t i o n ) 一词替代“ 衰

    竭” 为宜， 将监测诊断指标参数改为从异常值的下限开

    始， 以达到能及早诊断、 治疗之效果。

    “ 肠衰竭” 一词在2 0世纪5 0年代即在文献中出现

    并沿用至今， 但是没有完整的含义， 也不似其他器官有

    较明确的监测参数， I r v i n g M( 1 9 5 6 ) 对肠衰竭的定义是

    “ 功能性肠道减少， 不能满足食物的消化吸收” 。He m -

    i 与 R e m i n g t o n ( 1 9 8 1 ) 则认为， 是“ 肠道功能下降至难

    以维持消化、 吸收营养的最低需要量” L l J 。N i g h t i n g a l e

    ( 2 0 0 1 ) 定为“ 由于肠吸收减少， 需要补充营养与水、 电

    解质以维持健康与( 或) 生长” _ 2 J ， 这些作者均将肠功能

    局限于消化和吸收营养方面。在 D e i t e h的诊断标准

    中， “ 肠功能障碍” 定为腹胀， 不耐受食物 5天以上； 而

    “ 肠衰竭” 则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。M a r -

    s h a l l 的多器官功能障碍评分中则无肠功能障碍的标

    准， 他认为“ 肠的功能多而且复杂， 难以评分” J 。

    实际上， “ F a i l u r e ” 一词在国内外的词典中， 其含义

    主要是指失败、 故障和衰退， 并不一定指功能不可逆

    转。2 0世纪8 o年代以前， 认为肠道的主要功能是消化

    吸收。因此， 肠功能监测指标主要是消化、 吸收的程

    度。8 o年代以后， 在临床工作中已认识到肠粘膜屏障

    功能的重要性， 肠细菌易位( e n t e r a l b a c t e r i a l t r a n s l o c a -

    t i o n ) 在导致危重病人病理生理改变中有着显著的作

    用。肠粘膜屏障功能已被认为是肠道的另一个重要功

    能， 特别是许多危重病人后期并发的感染， 虽然可源于

    其他途径， 而肠粘膜屏障功能因缺氧、 缺血等因素而受

    到损害， 出现肠细菌易位是主要的根源。肠细菌易位

    在动物实验中已得到明确的证实， 可观察到细菌直接

    通过肠粘膜细胞紧密连接部或穿过细胞进人淋巴系统

    或门静脉系统。在临床也间接证实有细菌易位的存

    在。M a e F i e ( 1 9 9 8 ) 对4 4 8例择期剖腹手术的病人， 从淋

    巴结、 肠粘膜和周围血培养中， 发现有 1 5 . 4 %的阳性，术后这些病人中有4 1 %发生脓毒症( s e p s i s ) ， 较培养阴

    性病人的1 4 %发生率为高。S t a r z l 研究所( 2 0 0 1 ) 在5 0

    例肠移植病人， 如果同时在肝活检与血、 粪培养出同一

    种细菌时， 则认为是肠细菌易位， 共有2 2 例4 1 次， 其中

    l 6次同时出现急性排斥。重症急性胰腺炎的后期出现

    感染， 也与肠粘膜屏障功能障碍细菌易位有关。Wi l —

    m o r e ( 1 9 9 6 ) 称“ 在应激病人， 肠是中心器官之一” 。

    在健康人， 肠道内同样存在着大量的细菌与毒素，何以对人体无明显的负反应， 是肠粘膜屏障之功， 它阻

    收稿 日期： 2 0 0 4 - 0 2 - 0 2

    作者简介： 黎介寿( 1 9 2 4 一 ) ， 男， 湖南浏阳人， 主任医师， 中国工程院院士， 从事普通外科专业。

    维普资讯 http://www.cqvip.com ·

    6 6· 肠外与肠内营养 2 0 0 4年 3月 第 1 1 卷

    止了细菌与毒素越出肠管进入机体内。肠粘膜屏障功

    能含粘膜屏障、 免疫屏障与生物屏障( 蠕动、 消化液、 酸

    碱度以及粘液等) 。粘膜屏障是主要的机械屏障， 它的

    损害易导致肠细菌易位。

    根据人们当前的了解， 肠功能除消化、 吸收与肠粘

    膜屏障功能外， 尚有分泌激素( 生长抑素、 缩胆囊素、 血

    管肠肽……等) 的功能。当肠功能有障碍时， 易于表现

    的是消化、 吸收与屏障功能， 这二者常同时出现， 但有

    时仅有消化、 吸收功能障碍而无屏障功能障碍， 如短肠

    综合征， 有解剖学的肠长度减少， 肠粘膜消化吸收面积

    不足， 但残留的肠粘膜屏障功能正常， 无肠细菌、 毒素

    易位的现象。但有肠屏障功能障碍时， 常伴有消化吸

    收功能障碍。

    自1 9 6 8年， 全静脉营养应用于临床后， 消化吸收

    障碍所致的营养不足得到解决， 虽尚未达到完美无缺

    的境界， 但在很大程度上改善了肠道不能消化吸收营

    养的问题， 特别是那些非永久性的肠消化吸收功能障

    碍的疾病。肠粘膜屏障功能发生障碍时， 常可产生严

    重的全身性反应与感染， 偶有粘膜糜烂大出血。特别

    是这些发生在机体已有应激的情况下 ......