如何面对困难脱机.pdf
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参见附件(7656kb)。
如何面对困难脱机
广东省人民医院 广东省医学科学院
蒋文新
jiangwx1997@126.com--- 病例解析 病例一
? 谢××，61岁男性，2012年1月2日14:30入院
? 主诉：气促、呼吸困难14小时
? 既往史：2次入院治疗史，3年前发现严重肺大泡
? 入院时血气分析:(吸氧4L/min)
–PH 7.209 , PaCO2
82.4 mmHg , PaO2 82 mmHg,–HCO3
-
32.9 mmHg , BE +5
–血常规：基本正常,余无特殊
? 15:30 气促加剧，呼吸50次/分，血压正常，心率120
次/分
–血气分析：
SaO2 50%, pH 7.191, PaO2 40mmHg, PaCO2 89.5mmHg,是否需要上机治疗？
有无禁忌症或风险？
是否有可能撤离呼吸机？ 病例一
? 患者陈××，男，19岁，于2005-2-28 入院.
? 入院诊断：先天性环枢椎脱位，齿状突发
育不良，脊髓压迫.
? 2005年3月9日行后路环枢椎部分切除减压
、枕颈植骨融合术，术后出现高位截瘫，呼吸肌麻痹.
? 当日从手术室转入ICU一区，长期依赖呼
吸机维持通气.
病例二
问题：长期持续使用呼吸机是否属于困难脱机？
本例患者预计脱机时间多久？ 病例二
? 经过4年半艰苦治疗，训练脱离呼吸机
? 2009年7月8日转分院综合一区
–每周只上机一晚6-8小时，可持续停机达7天
? 目前仍然住在分院康复，左上肢肌力4级，左下肢远端肌力2级，右上肢肌力2级，右
下肢肌力3级，仍然需要颈部肌群辅助吸气
? 自觉不适时，间断使用呼吸机辅助通气
带出的几个问题
? 有无客观脱机指标
? 自主呼吸试验如何做
? 自主呼吸试验失败后如何处理
? 拔管如何评估
? 再次插管通气问题
? 脱机成功的判断
? 脱机需要分类吗 概 述-1
? 撤离呼吸机(俗称脱机)
–是呼吸机支持的最终目标
–治愈或死亡
–撤机，可以理解为一个治疗过程的结束
–也可以理解为一个治疗过程称之为 weaning
–需要慢速、周密计划 实际上难以确切定义
? 欧洲联席会议达成共识：
? 脱机步骤实际是从插管直到出院的延续过程
Weaning from mechanical ventilation.
EurRespir J 2007; 29:1033–1056.
Recommendation of an international, multisociety consensus
conference onweaning.
Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Esteban et al. JAMA 2002
上机天数
生存概率
不同病症机械通气时间与生存率关系
COPD 与 哮喘
具有明显的平台 概 述-2
呼吸机撤离可分三类：
1、快速常规撤机
2、缓慢、周密计划逐渐撤机
3、呼吸机依赖或不可能撤机者需要采取特殊的措施
包括 延长通气-PMV 概 述-2
脱机新分类：观测达到客观脱机指标后实施
简单脱机
困难脱机
延长脱机
病人耐受自主呼吸试验并且成功拔管 (上机病人的70%).
病人不能耐受最初的自主呼吸试验, 需要经过不超过3次
自主呼吸试验，或者首次试验后7天内成功脱机.
病人需要经过至少三次以上自主呼吸试验，或者首次试
验后超过7天才能成功脱机. 脱机常见问题
? 无每日评估
? 脱机延迟
– 有良好自主呼吸能力患者延迟拔管
?容易出现自己拔管
? 脱机失败
– 处于预计脱机时间窗的患者，缺乏适当的管理
? 与人员培训关系密切
? 与人力资源密集程度也有关系 ? 病人自主呼吸能力常常被低估了.
50%自己拔除导管的病人无需再次插管.
Patient-initiated device removal in intensive care units: a national prevalence study.
Crit Care Med 2007; 35:2714–2720.
Mion LC, Minnick AF, Leipzig R, et al.
?30%病人从未达到简易目标标准仍能成功脱机
The prognostic significance of passing adaily screen of weaning parameters.
Intensive Care Med 1999; 25: 581–587
Ely EW, Baker AM, Evans GW, et al.
客观存在现象 机械通气期间的意外拔管
0
40
80
120
160
200
病人例数
59%
41%
63%
26%
22% 54% 26% 33%
53%
占
通
气
病
人
比
例 Epstein SK J at all. Am J Respir Crit Care Med: 2000; 161: 1912-1916
75例患者自己拔管
23%
自己拔管
77%
在完全呼吸机支持期间
42 例
在脱机期间发生
33 例
69%
自己拔管
31% 脱机后拔管失败
? 定义：
–pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg
–呼吸肌疲劳临床体征
–RR > 25/分
–低氧血症
? SaO2 < 90% 或者
? paO2 < 80 mmHg 并且 FiO2 > 50%
0
5
10
15
20
25
30
MICU
Mixed
Peds
SICU
CTS
Trauma
Neuro N~34,000例 (55 个研究)
17.7 (16.7)
14.1 (14.6)
13.3 (9.2)
6.3 (6.4)
脱机后拔管失败研究 影响拔管失败率的因素
? 患者群体
? 年龄
? 持续静脉镇静
– 过度,谵妄
? 半坐卧位
? 转移出ICU
? 疾病严重程度
? ICU专科医师, 护士/病人 比例
? 贫血
? 机械通气持续时间
? 性别
? 机械通气适应症
? 脱机试验：
– 试验的种类数量
– 试验持续时间
– 拔管前的支持模式
– 拔管计划 980例拔管病人入选标准
“相同危险分层” 人群
244例 (25%) 在48h内
发展为呼衰
221 随机分配
23 没有随机分配
8 – 意识障碍加重
5 – 严重影响吸气功能
4 – 休克
3 – 低氧血症
2 – 上气道梗阻
114 无创通气组(NIV) 107常规治疗组
Esteban et al (N Engl J Med 2004)
拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60 拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60 拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60
? Esteban研究存在的问题
–研究中心临床经验不足
–吸气支持压力过低
–无创通气治疗启动过迟 概 述-3
? 撤机成功与否取决于：
–基础疾病的严重程度
–临床治疗是否有效
–正确的撤机技术(方案)
呼吸机撤离方案(简称撤机方案)
指导撤机
? 呼吸机的撤离是一个完整的过程 ......
广东省人民医院 广东省医学科学院
蒋文新
jiangwx1997@126.com--- 病例解析 病例一
? 谢××，61岁男性，2012年1月2日14:30入院
? 主诉：气促、呼吸困难14小时
? 既往史：2次入院治疗史，3年前发现严重肺大泡
? 入院时血气分析:(吸氧4L/min)
–PH 7.209 , PaCO2
82.4 mmHg , PaO2 82 mmHg,–HCO3
-
32.9 mmHg , BE +5
–血常规：基本正常,余无特殊
? 15:30 气促加剧，呼吸50次/分，血压正常，心率120
次/分
–血气分析：
SaO2 50%, pH 7.191, PaO2 40mmHg, PaCO2 89.5mmHg,是否需要上机治疗？
有无禁忌症或风险？
是否有可能撤离呼吸机？ 病例一
? 患者陈××，男，19岁，于2005-2-28 入院.
? 入院诊断：先天性环枢椎脱位，齿状突发
育不良，脊髓压迫.
? 2005年3月9日行后路环枢椎部分切除减压
、枕颈植骨融合术，术后出现高位截瘫，呼吸肌麻痹.
? 当日从手术室转入ICU一区，长期依赖呼
吸机维持通气.
病例二
问题：长期持续使用呼吸机是否属于困难脱机？
本例患者预计脱机时间多久？ 病例二
? 经过4年半艰苦治疗，训练脱离呼吸机
? 2009年7月8日转分院综合一区
–每周只上机一晚6-8小时，可持续停机达7天
? 目前仍然住在分院康复，左上肢肌力4级，左下肢远端肌力2级，右上肢肌力2级，右
下肢肌力3级，仍然需要颈部肌群辅助吸气
? 自觉不适时，间断使用呼吸机辅助通气
带出的几个问题
? 有无客观脱机指标
? 自主呼吸试验如何做
? 自主呼吸试验失败后如何处理
? 拔管如何评估
? 再次插管通气问题
? 脱机成功的判断
? 脱机需要分类吗 概 述-1
? 撤离呼吸机(俗称脱机)
–是呼吸机支持的最终目标
–治愈或死亡
–撤机，可以理解为一个治疗过程的结束
–也可以理解为一个治疗过程称之为 weaning
–需要慢速、周密计划 实际上难以确切定义
? 欧洲联席会议达成共识：
? 脱机步骤实际是从插管直到出院的延续过程
Weaning from mechanical ventilation.
EurRespir J 2007; 29:1033–1056.
Recommendation of an international, multisociety consensus
conference onweaning.
Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Esteban et al. JAMA 2002
上机天数
生存概率
不同病症机械通气时间与生存率关系
COPD 与 哮喘
具有明显的平台 概 述-2
呼吸机撤离可分三类：
1、快速常规撤机
2、缓慢、周密计划逐渐撤机
3、呼吸机依赖或不可能撤机者需要采取特殊的措施
包括 延长通气-PMV 概 述-2
脱机新分类：观测达到客观脱机指标后实施
简单脱机
困难脱机
延长脱机
病人耐受自主呼吸试验并且成功拔管 (上机病人的70%).
病人不能耐受最初的自主呼吸试验, 需要经过不超过3次
自主呼吸试验，或者首次试验后7天内成功脱机.
病人需要经过至少三次以上自主呼吸试验，或者首次试
验后超过7天才能成功脱机. 脱机常见问题
? 无每日评估
? 脱机延迟
– 有良好自主呼吸能力患者延迟拔管
?容易出现自己拔管
? 脱机失败
– 处于预计脱机时间窗的患者，缺乏适当的管理
? 与人员培训关系密切
? 与人力资源密集程度也有关系 ? 病人自主呼吸能力常常被低估了.
50%自己拔除导管的病人无需再次插管.
Patient-initiated device removal in intensive care units: a national prevalence study.
Crit Care Med 2007; 35:2714–2720.
Mion LC, Minnick AF, Leipzig R, et al.
?30%病人从未达到简易目标标准仍能成功脱机
The prognostic significance of passing adaily screen of weaning parameters.
Intensive Care Med 1999; 25: 581–587
Ely EW, Baker AM, Evans GW, et al.
客观存在现象 机械通气期间的意外拔管
0
40
80
120
160
200
病人例数
59%
41%
63%
26%
22% 54% 26% 33%
53%
占
通
气
病
人
比
例 Epstein SK J at all. Am J Respir Crit Care Med: 2000; 161: 1912-1916
75例患者自己拔管
23%
自己拔管
77%
在完全呼吸机支持期间
42 例
在脱机期间发生
33 例
69%
自己拔管
31% 脱机后拔管失败
? 定义：
–pH < 7.35/ pCO2 > 45 mmHg
–呼吸肌疲劳临床体征
–RR > 25/分
–低氧血症
? SaO2 < 90% 或者
? paO2 < 80 mmHg 并且 FiO2 > 50%
0
5
10
15
20
25
30
MICU
Mixed
Peds
SICU
CTS
Trauma
Neuro N~34,000例 (55 个研究)
17.7 (16.7)
14.1 (14.6)
13.3 (9.2)
6.3 (6.4)
脱机后拔管失败研究 影响拔管失败率的因素
? 患者群体
? 年龄
? 持续静脉镇静
– 过度,谵妄
? 半坐卧位
? 转移出ICU
? 疾病严重程度
? ICU专科医师, 护士/病人 比例
? 贫血
? 机械通气持续时间
? 性别
? 机械通气适应症
? 脱机试验：
– 试验的种类数量
– 试验持续时间
– 拔管前的支持模式
– 拔管计划 980例拔管病人入选标准
“相同危险分层” 人群
244例 (25%) 在48h内
发展为呼衰
221 随机分配
23 没有随机分配
8 – 意识障碍加重
5 – 严重影响吸气功能
4 – 休克
3 – 低氧血症
2 – 上气道梗阻
114 无创通气组(NIV) 107常规治疗组
Esteban et al (N Engl J Med 2004)
拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60 拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60 拔管后急性呼吸衰竭
Esteban A. NEJM 2004; 350: 2452-60
? Esteban研究存在的问题
–研究中心临床经验不足
–吸气支持压力过低
–无创通气治疗启动过迟 概 述-3
? 撤机成功与否取决于：
–基础疾病的严重程度
–临床治疗是否有效
–正确的撤机技术(方案)
呼吸机撤离方案(简称撤机方案)
指导撤机
? 呼吸机的撤离是一个完整的过程 ......
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