2008脓毒症指南 .ppt
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参见附件(147kb)。
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
概 念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组
织灌注不良
组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿
脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
证 据 等 级
A 随机对照研究
B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究
C 非随机对照研究
D 个案报告或专家意见
推 荐 程 度
1 强 (recommend )
2 弱 (suggest )
内 容
? 液体复苏
? 诊断
? 抗生素治疗
? 病因治疗
? 血管收缩药
? 正性肌力药
? 皮质类固醇
? 活化蛋白C
液体复苏
? 初始液体复苏尽早进行
? 前6小时的液体复苏目标 ( 1 C )
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1
中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
* 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺(最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C )
? 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分(1 B)
? 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液(1 D)
? 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1 D)
诊 断
? 血培养至少2次 (血量≥10ml )
经皮静脉采血至少1次
经血管内留置管采血至少1次(置管48小时内除外)
? 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
抗生素治疗
? 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 (1 D， 1 B )
? 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力(1 B)
? 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用(1 C)
? 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)
? 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)
? 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)
病因治疗
? 起病6小时内明确感染具体部位(1 D)
? 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 (1 C)
? 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 (1 D)
? 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流(1 D)
? 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 (1 C)
血管收缩药
? 动脉平均压应≥65mmHg (1 C)
? 首选去甲肾上腺素或多巴胺 (1 C)
? 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 (2 B)
? 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 (1 A)
? 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管(1 D)
正性肌力药
? 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺(1 C)
? 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 (1 C)
皮质类固醇
? 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应(2 C)
? 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验(2 B)
? 氢化考的松 优于 地塞米松(2 B)
? 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： (2 C)
无可用的氢化考的松
使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性
已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议
? 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 (2 D)
? 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 (1 A)
? 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素(1 D)
重组人活化蛋白C(rhAPC)
? 建议：成年、死亡风险高的患者使用(2 B)
APACHE Ⅱ评分≥25分
多器官功能衰竭
? 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药(1 A)
APACHE Ⅱ评分<20分
单一器官衰竭
血制品的使用
? 成年患者Hb<70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L (1 B)
? 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血(1 B)
? 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常(2 D)
? 反对使用抗凝血酶(1 B)
? 输血小板指征： (2 D)
血小板<5×109/L
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板>50×109/L
机械通气
? 小潮气量：6ml/Kg (1 B)
? 平台压≤30cmH2O (1 C)
? 容许性高碳酸血症(1 C)
? 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷(1 C)
通常防止肺塌陷PEEP需>5cmH2O
? 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气(2 C)
? 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎(1 B)
30-45度(2 C)
? 无创通气应用指征(2 B)
轻中度Ⅰ型呼衰
血流动力学稳定
容易唤醒，能自主咳痰
? 拔管前应进行自主呼吸试验(1 A) ......
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008
Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327
概 念
严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组
织灌注不良
组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿
脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
证 据 等 级
A 随机对照研究
B 降级的随机对照研究或升级的非随机
对照研究
C 非随机对照研究
D 个案报告或专家意见
推 荐 程 度
1 强 (recommend )
2 弱 (suggest )
内 容
? 液体复苏
? 诊断
? 抗生素治疗
? 病因治疗
? 血管收缩药
? 正性肌力药
? 皮质类固醇
? 活化蛋白C
液体复苏
? 初始液体复苏尽早进行
? 前6小时的液体复苏目标 ( 1 C )
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL ? kg-1 ? hr -1
中心静脉(上腔静脉)或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
* 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct≥30%，使用多巴酚丁胺(最大剂量20ug ? kg-1 ? min -1) ( 2 C )
? 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分(1 B)
? 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液(1 D)
? 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1 D)
诊 断
? 血培养至少2次 (血量≥10ml )
经皮静脉采血至少1次
经血管内留置管采血至少1次(置管48小时内除外)
? 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等
抗生素治疗
? 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 (1 D， 1 B )
? 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力(1 B)
? 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用(1 C)
? 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 (2 D)
? 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 (2 D)
? 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 (1 D)
病因治疗
? 起病6小时内明确感染具体部位(1 D)
? 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 (1 C)
? 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施 (1 D)
? 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流(1 D)
? 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 (1 C)
血管收缩药
? 动脉平均压应≥65mmHg (1 C)
? 首选去甲肾上腺素或多巴胺 (1 C)
? 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素 (2 B)
? 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 (1 A)
? 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管(1 D)
正性肌力药
? 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺(1 C)
? 使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 (1 C)
皮质类固醇
? 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应(2 C)
? 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验(2 B)
? 氢化考的松 优于 地塞米松(2 B)
? 建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服： (2 C)
无可用的氢化考的松
使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性
已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议
? 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 (2 D)
? 皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日 (1 A)
? 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素(1 D)
重组人活化蛋白C(rhAPC)
? 建议：成年、死亡风险高的患者使用(2 B)
APACHE Ⅱ评分≥25分
多器官功能衰竭
? 推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药(1 A)
APACHE Ⅱ评分<20分
单一器官衰竭
血制品的使用
? 成年患者Hb<70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L (1 B)
? 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血(1 B)
? 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常(2 D)
? 反对使用抗凝血酶(1 B)
? 输血小板指征： (2 D)
血小板<5×109/L
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
外科手术或有创操作应使血小板>50×109/L
机械通气
? 小潮气量：6ml/Kg (1 B)
? 平台压≤30cmH2O (1 C)
? 容许性高碳酸血症(1 C)
? 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷(1 C)
通常防止肺塌陷PEEP需>5cmH2O
? 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气(2 C)
? 床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎(1 B)
30-45度(2 C)
? 无创通气应用指征(2 B)
轻中度Ⅰ型呼衰
血流动力学稳定
容易唤醒，能自主咳痰
? 拔管前应进行自主呼吸试验(1 A) ......
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