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编号:38143
机械通气临床应用新进展03－省会 .ppt
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    机械通气临床应用的新进展

    蔡绍曦

    第一军医大学第一附属医院呼吸科

    内 容

    *概述

    *机械通气新模式与临床应用

    * 呼吸机相关性肺损伤及其处理策略

    机械通气的目的

    机械通气的适应证和应用时机

    1.神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼

    肌肉疾病

    2.肺胸疾病：肺炎、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病

    3.心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停

    4.过度通气疗法：脑水肿

    5.手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理

    和呼吸支持

    成人应用机械通气的生理学指标

    通气力学

    呼吸频率>35次/min

    每分通气量<3或>20L/min

    最大吸气压< 20cmH2O(绝对值)

    肺活量 <15ml/kg

    气体交换

    PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg

    PaCO2 >50~60mmHg

    PaO2/FiO2 <200

    P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) >350~450mmHg

    气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机

    (以COPD为例)

    气 管 插 管 和 机 械 通 气 应 用 时 机

    (以COPD为例)

    机械通气的禁忌证

    五、人-机的连接

    无 创 性 与 有 创 性 通 气 的 选 择

    > 近年倡用NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；

    即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。

    > NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。

    用后现：血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，不能耐受面罩者及时改用气管插管。

    呼吸机使用步骤

    1、是否需要上呼吸机，有无需先处理的相当禁忌症。

    机械通气新模式与临床应用--内容包括

    【机械通气模式的基本要素】

    【机械通气模式】

    一、基本模式与应用

    二、容积预设通气与压力预设通气

    三、双重控制模式

    四、闭合环通气

    五、其它呼吸模式

    【机械通气特殊功能的应用】

    机械通气模式的基本要素

    患者如何触发呼吸机

    各种人工通气模式中呼吸机与患者的关系

    【机械通气模式的基本要素】

    【机械通气模式】

    一、基本模式与应用

    二、容积预设通气与压力预设通气

    三、双重控制模式

    四、闭合环通气

    五、其它呼吸模式

    【机械通气特殊功能的应用】

    一、基本模式与应用(一)辅助-控制通气

    1、间歇正压通气 (IPPV)--呼吸机基本原理

    ( Intermittent Positive Pressure Ventilation)

    定容IPPV(VC-IPPV) = 容量控制( VCV )

    Volume controlled ventilation

    定压IPPV(PC-IPPV) = 压力控制( PCV )

    Pressure Controlled Ventilation

    控制呼吸与辅助呼吸 ( A-CV，A/C )

    (Assist-Control Ventilation)

    > 当患者R > 机械通气频率时

    当患者R < 机械通气频率时

    A/C 主要适用于

    ①中枢神经系统功能障碍和神经肌肉疾患的病人

    脑血管意外、中枢神经系统外伤、炎症、肿瘤、高位脊髓损害等自主呼吸能力微弱或不稳定病人；

    ②重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备严重受损的病人

    慢性呼吸衰竭所致的呼吸肌疲劳、胸部外伤、ARDS

    ③测定患者呼吸力学时

    气道阻力、顺应性、呼吸功、内源性PEEP等

    A/C 应用时注意事项：

    ?用时需预设：呼吸频率、潮气量、吸气时间或吸呼比

    吸气流速( VCV )、压力水平( PCV )。

    ?缺点：预设参数不当，易发生通气过度、通气不足

    易发生人机对抗，诱发气压伤

    久用易致呼吸机依赖、呼吸肌疲劳

    ?预防措施：确定治疗目标和终点，及时调整呼吸模式

    (二) 间歇指令通气( IMV )

    (Intermittent Mandatory Ventilation)

    同步间歇指令通气(SIMV )

    (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation)

    ? IMV = 自主呼吸+ IPPV( 自主呼吸f、VT--病人自己控制 )

    ?SIMV = 同步 + IMV

    SIMV

    ?优点：同步好，可保留自主呼吸，通气过度或不足发生率较低---VALI发生率低。

    ?缺点：间歇期的自主呼吸时不提供通气辅助。

    ?适用于：呼衰早期,+ CPAP/PEEP 治疗ARDS；

    +PSV用于有一定自主呼吸能力患者；

    撤机前用。

    ?根据切换方式不同分为：

    VC-SIMV

    PC-SIMV: 近年有选用增多的趋势。

    (三)、压力支持通气( PSV) (Pressure Support Ventilation)

    吸气压力支持( IPS ) (Inspiratory Pressure Support)---属于支持通气

    PSV

    ?适用于:有自主呼吸，呼吸肌功能减弱,神经调节功能无明显异常者

    ?优点：常与CPAP, SIMV, MMV合用，患者参予吸气全过程，避免呼吸机依赖

    ?注意事项：

    ① 及时调整 PS水平，常为 5～30 cmH2O

    ② 必需监测呼出VT：

    呼出VT > 10ml/kg

    呼出VT 5～8ml/kg

    ③ 呼吸机需有窒息通气( apnea ventilation )功能

    (四)、指令每分钟通气( MMV )

    ( Minute Mandatory Ventilation )

    ?特点：患者自主分钟通气量 < 预设的分钟通气量：

    呼吸机↑指令通气频率 不足部分的分钟通气量

    ? 优点： 不需镇静，对病人平静过渡到自主呼吸较传统的

    IMV/SIMV 安全，有效。

    ? 适用于：撤机时，保证最基本的通气

    呼吸中枢功能变化较大的患者

    有呼吸暂停呼吸肌无力等呼吸功能不全的患者

    MMV

    ? 缺点：不宜用于浅快呼吸的患者

    ? 改进： 完成 MMV 的方式有容量切换、压力切换

    近年出现应用 PSV 模式提供 MMV 。

    ? 有同样功能的通气模式还有：

    最低每分钟通气量(Minimum Minute Ventilation，MMV )

    扩张型每分钟通气(Augmented Minute Ventilation，AMV)

    延伸型强制每分钟通气(Extended Mandatory Minute

    Ventilation，EMMV )

    (五)、持续气道正压呼吸( CPAP )

    ( Continuous Positive Airway Pressure )

    ＝自主呼吸下的PEEP

    呼吸机吸气相提供持续正压气流(正压气流>吸气气流)，呼气相呼气活瓣造成一定的阻力，维持气道压力基本恒定

    在预设的CPAP水平。

    CPAP

    >特 点：CPAP作用＝PEEP作用：肺泡内压↑功能残气量↑

    改善弥散功能，使萎陷的肺泡复张。

    >缺 点：对心血管抑制作用与PEEP相似

    >适用于：

    有较强自主呼吸能力,而且呼吸规则 易于合拍的患者

    如： ARDS，Asthma，OSAS,上腹部及心胸外科手术后肺不张，撤机的患者

    >可与SIMV, MMV, PSV合用

    (六) 自主呼吸通气

    (spontaneous ventilation)

    特点：吸气流速、时间、呼吸频率、通气量

    患者自主呼吸控制

    预设吸氧浓度呼吸机提供

    适用：呼吸机心理依赖患者

    或撤机后需要一定稳定吸氧浓度的患者。

    组配：可与PEEP、PSV组配应用，Spon. + PEEP = CPAP

    一、机械通气基本模式和应用----小结

    >辅助-控制通气(A/C)

    >同步间歇指令通气(SIMV)

    >压力支持通气(PSV)

    >指令每分钟通气(MMV)

    >持续气道正压通气(CPAP)

    >自主呼吸通气(Spon.)

    【机械通气模式的基本要素】

    【机械通气模式】

    一、基本模式与应用

    二、容积预设通气与压力预设通气

    三、双重控制模式

    四、闭合环通气

    五、其它呼吸模式

    【机械通气特殊功能的应用】

    二、容积预设通气与压力预设通气

    ?压力预设通气 (PPV)

    ( pressure preset ventilation )

    PCV,PA-CV, PC-SIMV, PSV, PC-SIMV+PSV PC-IRV, BIPAP，APRV,

    ? 容积预设通气 (VPV)

    (volume preset ventilation)

    VCV, VA-CV, IMV/SIMV

    二、容积预设通气与压力预设通气

    压力预设通气 ( PPV )

    包括：PCV,PA-CV, PC-SIMV, PSV,PC-SIMV+PSV ，PC-IRV, BIPAP，APRV

    特点：保留患者自主呼吸能力，减少肌松剂应用

    防止呼吸肌萎缩，因此出现一些增大自主呼吸用力的新模式，有人称其为补充自主呼吸用力通气的新模式。

    应用容量预置型通气模式时影响气道压的因素

    ────────────────────────

    1、设置的吸气峰流速越大，气道峰压(PIP)越高

    2、吸气流速波型：以"方形波"送气时，PIP最高；

    以"减速波"送气时，PIP最低

    3、潮气量(VT)：VT越大，气道峰压和平台压越高

    4、阻力：气道阻力越大，气道峰压越高

    5、顺应性：顺应性越低，气道峰压越高

    6、改变吸气上升时间

    7、PSV时改变呼气触发敏感度

    ────────────────────────

    1. 吸气峰压(PIP)、PEEP和PEEPi：

    PIP-(PEEP+PEEPi)的差增加，VT增大；

    2. 吸气时间：增加吸气时间，增加由主动流量

    提供的VT；

    3. 顺应性：降低顺应性、减少VT；

    4. 阻力：增加阻力减少由主动流量提供的VT，流量减速到零以后，阻力不再影响VT 。

    机械通气时影响人-机协调性的因素

    ─────────────────

    1. 触发敏感度：增加触发敏感度或用流量触发

    2. 吸气流量：增加设置的峰流速，试用不同的吸气流量波型

    、试用压力控制或压力支持通气

    3. 潮气量：试用较高或较低的VT

    4. 呼吸频率：试用较高或较低的通气频率

    5. 烦燥不安：给予适当水平的镇静

    ─────────────────

    1、双相气道正压 Biphasic Positive Airway Pressure,( BIPAP、DuPAP、Bi-phase、BILEVEL )

    双水平气道正压通气( BIPAP )

    Bi-level Positive Airway Pressure

    ?呼吸机以高压力相

    与低压力相周期转换

    完成正压通气

    1、双相气道正压(BIPAP)

    需设：

    高压力水平(Phi)

    高压力相时间(TPhi)

    低压力水平(Plo)

    低压力相时间(TPlo)

    缺点：

    需较稳定自主呼吸，提供机械辅助功较低。

    BIPAP

    相时比 ( Phase-time Ratio,PhTR )＝ TPhi / TPlo

    反比BIPAP(IR-BIPAP):

    当PhTR＝2∶1 ＝ 反比通气(IRV)+BIPAP，APRV：

    若设置PhTR≥2∶1，同时Plo时间很短，BIPAP＝气道压力释放通气(APRV)。

    CPAP：

    当Phi ＝Plo，其实质为CPAP

    无创正压支持通气(NIPSV)

    Noninvasive Pressure Support Ventilation，此时预设的气道吸气正压水平(IPAP) = PSV，呼气正压水平(EPAP) ＝ PEEP。

    1、双相气道正压(BIPAP)......（后略) ......