中华肝脏病杂志2 0 0 6 年1 1 月第1 4 卷第1 1 期 C h i n J H e p a t o l , N o v e m b e r 2 0 0 6 , V o l 1 4 , N o . I I

    ·诊 疗 指 南 ·

    肝纤维化中西医结合诊疗指南

    中国中西医结合学会肝病专业委员会

    2 0 0 6 年8月2 4日通过

    【 关键词】 肝纤维化;中草药;指南

    G u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t me n t o f l i v e r f i b ros i s i n i n t e g r a -

    t i v e me d i c i n e p r a c t i c e L i v e r D i s e a s e C o m m i t t e e , C h i n e s e A s s o c i a t i o n o f

    I n t e g r a t i v e Me d i c i n e .

    [ K e y w o r d s ] L i v e r f i b r o s i s ; D r u g s , C h i n e s e h e r b a l ; G u i d e l i n e

    肝纤维化在国际疾病分类 ( I C D - 1 0 )中可作为一种病名

    ( K 7 4 . 0 0 1 ) ，但主要是一种组织病理学概念。肝纤维化指肝组

    织内细胞外基质 ( E C M)成分过度增生与异常沉积，导致肝脏

    结构或 ( 和)功能异常的病理变化，结构上表现为肝窦毛细血

    管化与肝小叶内以及汇管区纤维化;功能上可以表现为肝功能

    减退、 门静脉高压等。 其形成机制主要由于肝炎病毒、乙醇、 药

    物与毒物、血吸虫、代谢和遗传、胆汁淤积、自身免疫性肝病

    等多种损伤因素长期慢性刺激肝脏，使肝窦内肝星状细胞的活

    化， 胶原等E C M成分代谢失衡， 生成大于降解， 促使肝脏E C M

    沉积与组织结构重构。肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝

    脏疾病中，进一步发展，可形成肝硬化，严重影响患者健康与

    生命。前瞻性研究表明，慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年

    发生率为2 . 1 %;另一项对H B e A g阴性慢性乙型肝炎患者进行

    平均9 年 ( 1 一1 8 . 4 年)的随访研究表明，进展为肝硬化的发

    生率为2 3 % 1 ` ' 1 。因此抗肝纤维化是慢性肝病的重要治疗措施。

    2 0 世纪6 0 一 8 0 年代，肝纤维化的形态学特征及其在慢性

    肝病中的重要作用得到较明确的阐述，但多被认为是一种被动

    的不可逆过程。近2 0 年来，肝纤维化的研究取得了长足进展，主要体现在:( 1 )概念上，明确肝纤维化是机体对慢性损伤的

    修复反应，是一种主动性的基质增生病理过程。( 2 )病理形成

    机制上，明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化，基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制， 如自由基、 E C M环

    境与细胞因子、尤其转化生长因子- 0 1 等刺激细胞活化的信号

    转导机制。( 3 ) 诊断方面， 对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤

    维化的自 然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基

    本了解，肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立，血清学综

    合诊断取得显著进展。( 4 )治疗上，证实肝纤维化与一定程度

    的肝硬化都是可逆的，部分药物可促进肝纤维化逆转，尤其是

    中医药具有较好的综合疗效。

    传统中医学并无肝纤维化概念。中西医结合抗肝纤维化研

    究经历了3 个阶段:( 1 )临床探索时期 ( 2 0 世纪5 0 一7 0 年代) 。

    对肝纤维化的认识往往与其病变结果一 肝硬化相联系，并参照

    . 积” 、“ 胁痛”等中医病证，辨证论治。( 2 )实验研究时期

    ( 2 0 世纪7 0 年代末一 9 0 年代初) ，即中药抗肝纤维化作用的实

    验验证， 代表性研究包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物、葫芦素B 、齐墩果酸、甘草甜素、汉防己甲素等。( 3 )新药临

    床试验与作用机制研究时期 ( 2 0 世纪9 0 年代以后) ，即在中药

    新药研究原则与循证医学原理的指导下，采用多中心、随机对

    照、肝活组织检查病理学等方法评价中药抗肝纤维化临床疗

    效，并采用现代生命科学方法研究有效中药的作用机制与配伍

    原理。2 0 0 1 年9 月， 在上海召开全国首次中西医结合防治肝纤

    维化专题会议，交流总结了我国中西医结合肝纤维化的研究成

    果，具有标志性意义。

    为了充分认识肝纤维化防治的重要性，对中西医结合诊断

    与治疗肝纤维化的研究成果进行总结，为从事肝脏疾病防治的

    中医、中西医结合临床医师提供指导性意见，本学会组织国内

    专家，自2 0 0 3 年开始，经多次讨论修改， 编写成该指南，以 供

    参考。正文中有关推荐意见所依据的证据共分3 个级别5 个等

    次 ( 表1 ) ，以括号内斜体罗马数字表示。

    表1 推荐意见的证据质量分级

    证据等级 定义

    I

    万 一1

    I I -2

    I I -3

    皿

    随机对照临床试验

    有对照但非随机的临床试验

    队列研究或病例对照研究

    多时间点病例系列分析，结果明显的非对照试验

    专家的观点及描述性流行病学研究

    一、诊断

    ( 一)临床表现

    肝纤维化患者的临床表现无特异性，差异较大。常见的临

    床表现有:疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或

    痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。部分患

    者可无明显症状与体征，或可表现为伴同于原发病的其他临床

    表现。

    ( 二)病理学、实验室和影像学检查

    1 .组织病理学检查:肝组织病理学检查是明确诊断、衡

    量炎症与纤维化程度、以及判定药物疗效的最重要依据。肝活

    组织检查的基本要求包括:力求用粗针穿刺 ( 最好用1 6 G) ， 标

    本长度1 c m以上，至少在镜下包括6 个以上汇管区。肝活组织

    检查标本应做连续切片，常规做苏木精一 伊红、Ma s s o n三色染

    色和 ( 或)网状纤维染色。根据纤维增生程度与部位，将肝纤

    维化程度分别分为I 一 4 期1 4 1 ( S t a g e ，S ，见表2 ) 。也可参照

    K n o d e l l , I s h a k , S c h e u e r , C h e v a ll i e r 等t 5 8 1 评分系统了解肝脏

    纤维化程度。中华肝脏病杂志2 0 0 6 年1 1 月第1 4 卷第1 1 期 C h i n J H e p a t o l , N o v e m b e r 2 0 0 6 , V o l 1 4 , N o . 1 1

    表2 肝脏炎症活动度分级和纤维化程度分期标准

    炎症活动度

    级( G ) 汇管区及周围

    无炎症

    汇管区炎症

    轻度P N或嗜酸小体

    中度P N

    重度P N

    小叶内

    无炎症

    变性及少数点状坏死

    变性，点、灶状坏死

    融合坏死或见B N

    B N广泛，累及多个小叶 ( 多小叶坏死)

    期( S )

    纤维化程度

    纤维化程度

    无

    汇管区纤维化扩大 ......