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第十二章.ppt

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    第十二章

    病历书写与要求

    教学目的

    1.掌握病案书写的内容、要求和格式。

    2.了解病案书写的沿革、意义。

    3.熟悉门诊和住院病案的书写方法。

    教学重点

    病案书写的内容、要求和格式。

    教学难点

    入院记录

    鉴别要点

    中医证与病的诊断

    * 病历

    是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

    门诊病历

    急诊病历

    住院病历

    病案形成

    殷商时代 ---- 甲骨文

    《史记.扁鹊仓公列传》

    《伤寒九十论》

    《名医类案》

    《临证指南医案》

    《寓意草》

    91年《中医病案书写规范》

    2002年卫生部、国家中医药管理局发布《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》

    病案的意义

    1.教、医、研第一手信息和资料

    2.解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据

    3.是培养中医临床医务工作者业务水平和科学态度的主要途径

    4.是医院科学管理的重要内容

    第一节病案的内容和要求

    一、中医病历书写要求

    (一)基本要求

    1.客观、真实、准确、及时、完整

    2.使用蓝黑墨水、碳素墨水

    3.使用中文和医学术语

    4.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

    * 5.按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

    * 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

    *7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

    *8.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。

    * 9.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。

    *(二)门(急)诊病历书写要求及内容

    1.门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

    2.门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

    3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

    4.门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

    5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

    *(三)住院病历书写要求及内容

    1.住院病历内容包

    2.住院志

    3.入院记录的要求及内容

    二、中医病历书写的重点内容

    (一)主诉的确定与正确书写

    主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。

    (二)现病史与既往史的划分

    (三)现病史的书写要求

    (四)病历中"诊断"的内容

    第二节中医病案书写格式

    一、入院记录

    二、病程记录

    (一)首次病程记录

    (二)日常病程记录

    三、抢救记录

    四、病历示例

    门诊病案示例

    住院病案示例

    小结

    * 1.掌握中医病历书写要求

    * 2.明确中医病历书写的重点内容

    复习思考

    1.书写病案有何实际意义？

    2.各种病案记录在时间上有何要求？

    3. 可由实习医师书写的病程记录有哪些内容？

    4.如何询问和记录现病史？

    5.急诊初诊记录除同门诊病案初诊记录的书写格式外，还应记录哪些内容？

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