实验诊断学ppt课件:05.ppt
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参见附件(367KB)。
肾脏病常用的实验室检查
上海仁济医院肾脏科 戴慧莉
肾脏的结构
> 肾脏的功能单位--肾单位
> 肾单位的组成：
- 肾小球：滤过
远曲小管：浓缩，稀释
近曲小管：排泄
180L肾小球滤液
1/3原液(≈60L)
18L(10%)
集合管(1L)
肾脏的功能
> 生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡
> 具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、1,25二羟基胆骨化醇、前列腺、激肽等。
> 是一些激素(如甲旁素、心房肽、ADH血管紧张素、醛固酮)作用的靶器官
> 参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程
肾脏病常用的实验室检查
> 尿液检查
> 肾活检病理检查
肾小球滤过功能
肾小管重吸收、酸化功能
肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的
损害，借以制定治疗方案。
肾小球功能测定
肾小球滤过率
(GlomerularFiltrationRate, GFR)
定义：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆
液体量，是反映肾小球滤过功能的客
观指标。
肾小球功能测定
肾清除率
定义：双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆
中所含的某物质全部加以清除。
U×V
P
C清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。
各种物质经肾排出的方式
> 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR) - 菊粉
> 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR - 肌酐
> 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 - 葡萄糖
> 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂 - 对氨马尿酸、碘锐特
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
内生肌酐清除率测定(Ccr)
内源性：体内肌酸脱水
外源性：食物
大部分经肾小球滤过
不被小管重吸收，小管排泄少
内生肌酐清除率测定
(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr)
定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中
的内生肌酐全部清除出去，称为内
生肌酐清除率。
内生肌酐清除率测定(Ccr)
方法(标本24h留尿计算法)：
1.低蛋白饮食3天，禁肉类，少动
2.第4天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr
3.计算:
尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)
血浆肌酐浓度(μmol/L)×1440
正常值：80～120ml/min
内生肌酐清除率测定(Ccr)
方法(血肌酐计算法)：
根据血肌酐，体重，年龄，性别计算
Cockcroft公式：
(140 - 年龄)×体重(kg)
Ccr =
72×Scr(mg/dl) (×85)
Ccr临床意义
> 判断肾小球损害的敏感指标
AGN,ARF者Ccr降低到正常值的80%以下
Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标
> 初步估计肾功能的损害程度
轻度损害Ccr70～51 ml/min
中度损害50～31 ml/min
重度损害 <30 ml/min
晚期肾衰 10～6 ml/min
终末期<5 ml/min
Ccr临床意义
> 指导治疗
Ccr<30ml/min 应限制蛋白质摄入
<10 ml/min 结合临床需进行PD or HD
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
血清肌酐测定
(Serum Creatinine,Scr)
> 原理：
肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr↑。
> 参考值：88.4～176.8μmol/L(全血)
男：53～106μmol/L(血浆)
女：44～97μmol/L(血浆)
Scr临床意义
> AGN,CGN时，GFR↓, 但Cr正常;
只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显↑.
Scr不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度。
> 鉴别肾前性和肾实质性少尿
- 肾前性少尿如心衰时，Scr<200μmol/L
- 器质性肾衰时, Scr<200μmol/L
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
血清尿素氮测定
(Blood Urea Nitrogen,BUN)
> 原理：
BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR↓，血中BUN浓度↑，可以观察肾小球的滤过功能。
> 参考值：成人：3.2～7.1 mmol/L
儿童： 1.8～6.5 mmol/L
BUN临床意义
BUN↑
> 肾脏疾病：
BUN>正常：有效肾单位受损>60～70%，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其
特殊价值---增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。
BUN临床意义
BUN↑
> 肾前因素引起少尿
> 体内蛋白质分解过多或摄入过多
> 可用作透析充分性指标(Kt/V)的计算
BUN和Cr同时测定更有意义
> BUN↑,Cr↑
肾功能严重受损
> BUN↑,Cr正常
肾外因素引起。
根据根据BUN,Scr值，可分为
> 肾功能衰竭代偿期：Ccr↓,但>50ml/min,Scr正常，BUN可轻度↑
> 氮质血症：Ccr≤50ml/min,Scr>176.8μmol/L ,BUN>9mmol/L
> 尿毒症期：Ccr<20ml/min,Scr>445μmol/L,BUN>20mmol/L
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
菊粉清除率测定
> 原理：
菊粉注入体内后不被机体分解，结合，利用，破坏，经肾小球滤过后，不被吸收，能准确地反映肾小球滤过率。
> 参考值：2.0～2.3 ml/s
菊粉清除率测定
> 临床意义：同Ccr
> 由于操作复杂，需导尿，抽血多，易致热，故仅用于临床研究工作。
肾小管功能试验
> 远端肾单位功能试验
浓缩稀释试验
尿渗透压测定
> 近端肾小管功能试验
酚红排泄试验
> 其他肾功能试验
肾血流量测定-对氨基马尿酸盐清除试验
肾小球滤过分数
氯化胺负荷试验
碳酸氢离子重吸收排泄试验
> 3h尿比重试验(齐氏试验)
方法：正常饮食和活动，每隔3h留尿1次，分
装8个容器，分别测定尿量和比重。
参考值：尿量：日/夜3～4/1
比重：最低<1.003
最高>1.025
> 昼夜尿比重试验(莫氏试验)
方法：正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次
日晨8时，共7个标本，测比重和尿量。
参考值：尿量：1000～2000ml/d，日/夜3～4:1
比重：夜尿≥1.020
最高比重-最低比重 ≥0.009
> 原发性肾小球疾病
AGN时，尿量↓比重↑；
CGN时，尿量↓比重↓<1.018
最高 - 最低<0.009，晚期固定在1.010
> 小管疾病：CPN：夜尿↑多尿，低比重尿
> 全身性疾病：高血压，糖尿病, SLE等
尿渗透压测定
> 渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。
> 尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。
> 方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留
尿，留血标本，测血渗透压。
> 参考值：
尿：600～1000mOsm/kgH2O
血：300 mOsm/kgH2O
尿/血：3～4.5: 1
临 床 意 义
> 判断肾浓缩功能：
尿渗＝血渗 等渗尿
尿渗>血渗 高渗尿
尿渗<血渗 低渗尿
> 肾病变：慢性间质性病变(CPN,多囊肾，尿酸性肾病)
> ARF早期诊断和观察病情变化
渗透溶质清除率(Cosm)测定
尿渗量(Uosm)×尿量(ml/min)
血渗量(Posm)
> 参考值：2～3ml/min(空腹)
自由水清除率(CH2O)
> 自由水=无溶质水=无离子水=纯水
> CH2O=V(尿量ml/min) - Cosm(ml/min)
> 参考值：-25～100ml/h
> 临床意义：能更精确的定量反映肾的浓缩稀释功能(正值示尿被稀释；负值示尿被浓缩)
近端肾小管功能试验
酚红排泄试验(PSP排泄试验)
> 原理：酚红注入体内后，大部分与蛋白质结合，80%由肾排出，其中94%经近端肾小管主动排泌，不再被重吸收，故测其在尿中的排出量可作为判断近端小管排泌功能的指标。但其排泌量受肾血流量的影响，故为非特异性检查。
酚红排泄试验
> 方法：
饮水300～400ml后30min弃尿，静注0.6% PSP 1ml, 15', 30', 60' ,120'各留尿标本，测PSP含量。
> 参考值：
15' 排出≥25%，120' 排出≥55%。
酚红排泄试验临床意义
> 排泌量↓
- 肾性因素
- 肾前性因素
- 肾后性因素
> 排泌量↑
- 肝胆病变
- 血浆白蛋白↓
- 甲亢
其他肾功能试验
肾血流量测定
定义:
在一定单位时间内流经双侧肾的血液
量，称肾血流量。
常用:
对氨基马尿酸盐清除试验
对氨基马尿酸盐清除试验
> 方法：静注后测血/尿浓度，计算其值
> 参考值：
肾血浆流量肾全血流量
(RPF) (RBF)
600～800ml/min1200～1400ml/min
对氨基马尿酸盐清除试验
> AGN：早期RPF正常或↑
> CGN: 肾血流受损，肾血流↓
> CPN: 早期RPF正常，晚期↓
> 高血压早期：血管痉挛，肾动脉硬化，有效血流↓，肾血流↓
> 观察移植肾早期排斥反应
> 原理：据GFR和肾血浆流量(RPF)推算出
肾小球的滤过分数。
FF = GFR / RPF
> 参考值：0.18～0.22
肾小球滤过分数临床意义
> 增高：
心衰，BP↑-- 肾血循环障,RPF↓,FF↑......（后略) ......
肾脏病常用的实验室检查
上海仁济医院肾脏科 戴慧莉
肾脏的结构
> 肾脏的功能单位--肾单位
> 肾单位的组成：
- 肾小球：滤过
远曲小管：浓缩，稀释
近曲小管：排泄
180L肾小球滤液
1/3原液(≈60L)
18L(10%)
集合管(1L)
肾脏的功能
> 生成尿液，维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡
> 具有内分泌的功能：如产生肾素、红细胞生成素、1,25二羟基胆骨化醇、前列腺、激肽等。
> 是一些激素(如甲旁素、心房肽、ADH血管紧张素、醛固酮)作用的靶器官
> 参与小分子量的蛋白质的分解代谢及调节体液成分的代谢互换过程
肾脏病常用的实验室检查
> 尿液检查
> 肾活检病理检查
肾小球滤过功能
肾小管重吸收、酸化功能
肾功能检查目的：了解肾脏是否有广泛的
损害，借以制定治疗方案。
肾小球功能测定
肾小球滤过率
(GlomerularFiltrationRate, GFR)
定义：单位时间内(分)经肾小球滤出的血浆
液体量，是反映肾小球滤过功能的客
观指标。
肾小球功能测定
肾清除率
定义：双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆
中所含的某物质全部加以清除。
U×V
P
C清除率(ml/min)；U为尿中某物质的浓度；V为每分钟尿量(ml/min)；P为血浆中某物质的浓度。
各种物质经肾排出的方式
> 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌，能完全反映肾小球滤过率(GFR) - 菊粉
> 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，基本代表GFR - 肌酐
> 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部重吸收，可作为肾小管最大吸收率测定 - 葡萄糖
> 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，可作为肾血流量测定试剂 - 对氨马尿酸、碘锐特
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
内生肌酐清除率测定(Ccr)
内源性：体内肌酸脱水
外源性：食物
大部分经肾小球滤过
不被小管重吸收，小管排泄少
内生肌酐清除率测定
(endogenenous creatinine clearance rate,Ccr)
定义：肾单位时间内，把若干毫升血浆中
的内生肌酐全部清除出去，称为内
生肌酐清除率。
内生肌酐清除率测定(Ccr)
方法(标本24h留尿计算法)：
1.低蛋白饮食3天，禁肉类，少动
2.第4天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr
3.计算:
尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)
血浆肌酐浓度(μmol/L)×1440
正常值：80～120ml/min
内生肌酐清除率测定(Ccr)
方法(血肌酐计算法)：
根据血肌酐，体重，年龄，性别计算
Cockcroft公式：
(140 - 年龄)×体重(kg)
Ccr =
72×Scr(mg/dl) (×85)
Ccr临床意义
> 判断肾小球损害的敏感指标
AGN,ARF者Ccr降低到正常值的80%以下
Ccr是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标
> 初步估计肾功能的损害程度
轻度损害Ccr70～51 ml/min
中度损害50～31 ml/min
重度损害 <30 ml/min
晚期肾衰 10～6 ml/min
终末期<5 ml/min
Ccr临床意义
> 指导治疗
Ccr<30ml/min 应限制蛋白质摄入
<10 ml/min 结合临床需进行PD or HD
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
血清肌酐测定
(Serum Creatinine,Scr)
> 原理：
肌酐由内源性和外源性组成，每天肌酐的生成量是相当恒定的。当肾实质损伤时，Cr的滤过减少，排出少，血中的Cr↑。
> 参考值：88.4～176.8μmol/L(全血)
男：53～106μmol/L(血浆)
女：44～97μmol/L(血浆)
Scr临床意义
> AGN,CGN时，GFR↓, 但Cr正常;
只有当GFR下降到正常的1/3时，Scr才明显↑.
Scr不能代表Ccr测定，不能反映肾早期损害的程度。
> 鉴别肾前性和肾实质性少尿
- 肾前性少尿如心衰时，Scr<200μmol/L
- 器质性肾衰时, Scr<200μmol/L
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
血清尿素氮测定
(Blood Urea Nitrogen,BUN)
> 原理：
BUN经肾小球滤过后随尿排出，肾实质受损害时，GFR↓，血中BUN浓度↑，可以观察肾小球的滤过功能。
> 参考值：成人：3.2～7.1 mmol/L
儿童： 1.8～6.5 mmol/L
BUN临床意义
BUN↑
> 肾脏疾病：
BUN>正常：有效肾单位受损>60～70%，不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但肾功能衰竭，尤其是尿毒症的诊断有其
特殊价值---增高的程度与病情严重性成正比，对病情判断和预后的估计有重要意义。
BUN临床意义
BUN↑
> 肾前因素引起少尿
> 体内蛋白质分解过多或摄入过多
> 可用作透析充分性指标(Kt/V)的计算
BUN和Cr同时测定更有意义
> BUN↑,Cr↑
肾功能严重受损
> BUN↑,Cr正常
肾外因素引起。
根据根据BUN,Scr值，可分为
> 肾功能衰竭代偿期：Ccr↓,但>50ml/min,Scr正常，BUN可轻度↑
> 氮质血症：Ccr≤50ml/min,Scr>176.8μmol/L ,BUN>9mmol/L
> 尿毒症期：Ccr<20ml/min,Scr>445μmol/L,BUN>20mmol/L
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
肾小球滤过功能测定
> 内生肌酐清除率测定(Ccr)
> 血清肌酐测定(Scr)
> 血清尿素测定(SBUN)
> 血清尿酸测定(SUA)
> 菊粉清除率测定
> 99mTC-二乙三胺五醋酸(99mTC- DTPA)肾小球滤过率测定
> 血β2-微球蛋白测定
菊粉清除率测定
> 原理：
菊粉注入体内后不被机体分解，结合，利用，破坏，经肾小球滤过后，不被吸收，能准确地反映肾小球滤过率。
> 参考值：2.0～2.3 ml/s
菊粉清除率测定
> 临床意义：同Ccr
> 由于操作复杂，需导尿，抽血多，易致热，故仅用于临床研究工作。
肾小管功能试验
> 远端肾单位功能试验
浓缩稀释试验
尿渗透压测定
> 近端肾小管功能试验
酚红排泄试验
> 其他肾功能试验
肾血流量测定-对氨基马尿酸盐清除试验
肾小球滤过分数
氯化胺负荷试验
碳酸氢离子重吸收排泄试验
> 3h尿比重试验(齐氏试验)
方法：正常饮食和活动，每隔3h留尿1次，分
装8个容器，分别测定尿量和比重。
参考值：尿量：日/夜3～4/1
比重：最低<1.003
最高>1.025
> 昼夜尿比重试验(莫氏试验)
方法：正常饮食，少饮水，上午8时弃尿后，每2h留尿一次，白天6次，晚上8时至次
日晨8时，共7个标本，测比重和尿量。
参考值：尿量：1000～2000ml/d，日/夜3～4:1
比重：夜尿≥1.020
最高比重-最低比重 ≥0.009
> 原发性肾小球疾病
AGN时，尿量↓比重↑；
CGN时，尿量↓比重↓<1.018
最高 - 最低<0.009，晚期固定在1.010
> 小管疾病：CPN：夜尿↑多尿，低比重尿
> 全身性疾病：高血压，糖尿病, SLE等
尿渗透压测定
> 渗量 代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与微粒的种类及性质无关。渗量相同则渗透压相同。
> 尿比重和尿渗透压都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒的大小和分子量大小的影响,而尿渗量受溶质的离子数影响，故尿渗透压更能真正反映肾浓缩和稀释功能。
> 方法：晚8时后，禁水8小时，第2天晨留
尿，留血标本，测血渗透压。
> 参考值：
尿：600～1000mOsm/kgH2O
血：300 mOsm/kgH2O
尿/血：3～4.5: 1
临 床 意 义
> 判断肾浓缩功能：
尿渗＝血渗 等渗尿
尿渗>血渗 高渗尿
尿渗<血渗 低渗尿
> 肾病变：慢性间质性病变(CPN,多囊肾，尿酸性肾病)
> ARF早期诊断和观察病情变化
渗透溶质清除率(Cosm)测定
尿渗量(Uosm)×尿量(ml/min)
血渗量(Posm)
> 参考值：2～3ml/min(空腹)
自由水清除率(CH2O)
> 自由水=无溶质水=无离子水=纯水
> CH2O=V(尿量ml/min) - Cosm(ml/min)
> 参考值：-25～100ml/h
> 临床意义：能更精确的定量反映肾的浓缩稀释功能(正值示尿被稀释；负值示尿被浓缩)
近端肾小管功能试验
酚红排泄试验(PSP排泄试验)
> 原理：酚红注入体内后，大部分与蛋白质结合，80%由肾排出，其中94%经近端肾小管主动排泌，不再被重吸收，故测其在尿中的排出量可作为判断近端小管排泌功能的指标。但其排泌量受肾血流量的影响，故为非特异性检查。
酚红排泄试验
> 方法：
饮水300～400ml后30min弃尿，静注0.6% PSP 1ml, 15', 30', 60' ,120'各留尿标本，测PSP含量。
> 参考值：
15' 排出≥25%，120' 排出≥55%。
酚红排泄试验临床意义
> 排泌量↓
- 肾性因素
- 肾前性因素
- 肾后性因素
> 排泌量↑
- 肝胆病变
- 血浆白蛋白↓
- 甲亢
其他肾功能试验
肾血流量测定
定义:
在一定单位时间内流经双侧肾的血液
量，称肾血流量。
常用:
对氨基马尿酸盐清除试验
对氨基马尿酸盐清除试验
> 方法：静注后测血/尿浓度，计算其值
> 参考值：
肾血浆流量肾全血流量
(RPF) (RBF)
600～800ml/min1200～1400ml/min
对氨基马尿酸盐清除试验
> AGN：早期RPF正常或↑
> CGN: 肾血流受损，肾血流↓
> CPN: 早期RPF正常，晚期↓
> 高血压早期：血管痉挛，肾动脉硬化，有效血流↓，肾血流↓
> 观察移植肾早期排斥反应
> 原理：据GFR和肾血浆流量(RPF)推算出
肾小球的滤过分数。
FF = GFR / RPF
> 参考值：0.18～0.22
肾小球滤过分数临床意义
> 增高：
心衰，BP↑-- 肾血循环障,RPF↓,FF↑......（后略) ......
附件资料：
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- 经阴道超声诊断学（中）.pdf
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- 中医诊断学.pdf
- 《90-内科疾病诊断与鉴别诊断学》.黄从民.扫描版.pdf
- 医学影像诊断学（第二版）（高教材）（白人驹 主编）.part4.rar
- 医学影像诊断学 2010第三版.part02.rar
- 产前超声诊断学--[影像 超声 妇产科 诊断 医学].pdf
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