临床医学ppt课件:幼年型、类风湿性关节炎诊治.ppt
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参见附件(85KB)。
幼年型、类风湿性关节炎
诊治进展
一.发展史与流行病学
? 1864年 Cornil：首次报告了1例JRA (12岁)
? 1890年Diament fenges：38例JRA
? 特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障
碍，预后较好
?1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等
?1924年：命名Still`s，急性起病，全身型
?1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症
特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主
病因：轻型细菌感染+变态反应炎症
?1973年：变应性亚败血症正式命名为Still`s病
? 目前：国际上已取消变应性亚败血症
发病率：
? 美国 12～13.9/10万人
? 英国 10/10万
? 芬兰9.2/10万
? 瑞典12/10万人
? 中国 内无详细流行病学资料
? 重庆医大儿童医院：占住院病例10～15/10万
二.定义与分型
儿童关节炎：
<16岁儿童≥1个关节炎
≥6周除外其它原因(如感染、外伤等)
表1JRA JCA
症状≥1个以上关节炎 ≥ 1个关节炎
持续时间>6周>2个月
除外疾病强直性脊柱炎(JAS) 不除外JAS
炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和
银屑病性关节炎银屑病性关节炎
? 1997年国际风湿病学学会联盟(ILAR)：
幼年特发性关节炎
(Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA )
<16岁≥6周 ≥1个关节炎
七个亚型
? 系统型关节炎
肯定：(1)每日发热达2周以上；
(2)短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与
发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；
(3)关节炎
疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，并有下列任何两项时：
(1)全身淋巴结肿大；(2)肝或脾肿大；
(3)浆膜炎
需排除：
(1)IgD增多症，药物过敏
?多关节型：
类风湿因子阴性，患病最初6月内波及
≥5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小(2～3岁)的患儿易出现关节侵蚀。
类风湿因子阳性，患病最初6月内波及
≥5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该
类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春
期女性，多关节型JIA等同于JRA。
? 少关节炎
(1)持续性病初6个月影响及1～4个关节
(2)扩展性，病初6个月影响1～4个关节，6
个月后扩展到5个以上关节(积累数目)
少关节型JIA需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身症状者。
?银屑病关节炎
(1) 一个或更多的关节炎及银屑病或
(2)关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑
病史，有指(趾)炎或指(趾)甲不正
常(凹入或甲脱离)，RF阴性。
? 与附着点炎相关的关节炎
(1)关节炎合并附着点炎或(2)关节炎及至少伴有
以下两项
① 骶髂关节压痛 ② 炎性脊柱或腰骶部痛
③ HLA-B27阳性④8岁以下发病的男孩
⑤有下述家族史(一或二级亲属中至少有以下一项)
A.前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光
B. 确证的脊柱关节病 C.炎性肠病
D.强直性脊柱炎
RF阴性，ANA阴性
? 其它：
所有发病在16岁以下，关节症状持续6周
以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。
注意点：
? 起病后症状至少6周或6个月
? 病情发展，症状转归
? HLA与分型关系，明确易感人群
? 难治性JRA：对改变病情的反应不佳，炎症
未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出
现生长受抑，但又未能完全控制病情
三.病因和发病机制
? 感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病
毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类
细小病毒19
?人类细小病毒19： JRA患儿血清、关节滑膜中均
找到病毒DNA、抗体，补体下降--- 参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA---支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因
? 遗传因素：未完全明确
易感人群：
☆ HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型
☆ DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性
☆ HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全
身型
? 免疫因素
外来抗原(感染性微生物 )
抗原
内源抗原(变性IgG、胶原蛋白 )
体液：少关节ANA(+)
全身 多关节型RF(+)
异常免疫反应 细胞：T细胞
局部细胞及细胞因子
四.临床表现
(一)Still`S病 20%(7%～43%)
?全身症状为主
?关节症状在后数周、月至年
?2/3起病<5岁
?不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热
?可伴寒颤，无中毒症状
?皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性
?肝、脾、淋巴结肿大
? 生长发育迟缓
? 转归：
差异大平均病程5～6年，50%持续多年
至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎
? 不良预后：
<7岁，女性，病程长，心脏累及，血小
板增高、IgA增加，放射学进展快
? 死因(3%)：
感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用
(二)多关节型(RF阴性)
? 30～40%
? 男：女=1：9，高峰 1～3岁和8～10岁
? 对称，少关节，日益增加，膝关节受累进
展快
(三) 多关节型(RF阳性)
? 7～10%
? 男：女=1：4
? 病情较RF阴性重，80%可发生关节侵蚀，
(四) 少关节型
55～75%，不对称，大关节
1、 少关节Ⅰ型JRA
? 25～30%
? 幼年女孩多见
? 病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称
? 骶髂关节炎极少
? 数年后发展为多关节受累，生关节破坏。
? 并发症：慢性虹膜睫状体炎，12%，可失明
2、少关节炎Ⅱ型JRA：
? 15%
? 男孩居多，>8岁
? 髋、膝、踝多见
? HLA-β27抗原阳性及阳性家族史
? 肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限
国内早期JRS：
? 下肢关节病变为主
? HLA-β27阳性
? 腰骶部疼痛
? HLA-β27阳性阳性家族史
? 无骶髋关节炎
(五)关节外表现
类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受
累白细胞↑、血沉↑、Hb↓、RF(+)、铁
蛋白↑
1、心脏：
心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显
症状，超声心动图(+)
2、类风湿血管炎
? 内脏型中最严重
? 多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、ANA阳性和补体降低的重病人
? 轻度：类风湿性紫癜
? 重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC
? 1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现
无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽
? 网状青斑，雷诺现象
? 血管炎的诊断标准：
(1)发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多
汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。
(2)广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静
脉炎、肢端皮肤溃疡、指(趾)垫栓塞和坏疽、雷
诺症、肠梗塞和DIC表现等。
(3)浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、肺炎，多发生神经炎等。
(4)实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改
变，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升
高，补体降低等。
3、肺和呼吸道损害
? 上呼吸道及其它类风湿损害：局部血管炎
和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨
关节炎、声带受累
? 症状：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困
难、传导性耳聋、局部触痛
? 慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发
热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指(趾)，大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气
管扩张、肺气肿、肺硬化死亡
? 类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干
性无明显症状， 抗生素治疗无效，激素有效
4、肾损害：
? 局灶性、间质性、药物性(青霉胺和金制
剂)肾炎或肾病、肾淀粉样变
? 轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活
动度一致，? 转归：典型肾病，肾功能不全
肾淀粉样变用激素治疗可致恶化
5、 关节淋巴结病
6、Felty syndrome
? 类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢
? 贫血、粒细胞减少
? 感染、口腔溃疡、气管炎
7、血液系统
? 高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青
斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳
鸣、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC阳性，γ-
球蛋白↑、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、补体降低
? 贫血：血清铁蛋白正常或↑，血清铁↓，红
细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血
少见
8、其它
? 植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳，汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿
? 内分泌系统紊乱：发育迟缓，身材矮小，眠差，情绪不稳、性格内向
? 眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、结膜炎等
? 继发性干燥综合征：眼干涩，睑缘炎及口、鼻
腔、气管、皮肤等干燥。
五.实验室检查
? 血沉↑，C-反应蛋白↑，与疾病的严重性
平行
? RF(+)25-30%，ANA(+)30～40%
? Hb↓，血清铁蛋白↑，铁↓，蛋白结合铁正
常
? 关节腔液：多核白细胞↑ ，补体↓，糖正常
? MRI：诊断滑膜病变敏感
六. 诊断
JRA诊断：
? ≤16岁
? 关节炎≥6周(关节肿胀，活动
? 6月内明确发作类型(多关节型≥5个关节，受限、压痛、灼热感)，少关节型<5个关
节，系统型伴发热
鉴别：
感染性风湿性、继发性关节炎
七. 治疗
目的：
? 抑制炎症
? 减少疼痛
? 保持功能
? 防止残废
? 处理关节外表现
"金字塔"方案
糖皮质激素
经验性治疗
硫唑喋呤
环磷酰胺
氨甲喋呤
肌注金、青霉胺
羟氯喹
金诺芬，柳氮磺胺吡啶
NSAIDS，基础方案
1、NSAID
Aspirin70～90mg/Kg/dTidor qid
Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid
Tolmetin25～30mg/Kg/dTid
Ibuprofen(布洛芬)35～45mg/Kg/dqid
Indomethacin(消炎痛)
1～2 mg/Kg/dTidorqid
Diclofenac(扶他林)2～3 mg/Kg/dqid
Piroxicam(炎痛喜康) 0.3～0.6mg/Kg/dqd
2、改善疾病药(DMARDS)
抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡
啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素
? 抗疟药：皮疹，服5天停2天，查视力、视......（后略) ......
幼年型、类风湿性关节炎
诊治进展
一.发展史与流行病学
? 1864年 Cornil：首次报告了1例JRA (12岁)
? 1890年Diament fenges：38例JRA
? 特征：急，大关节受累，反复并伴有生长障
碍，预后较好
?1897年still：JRA可表现为急性、慢性两种形式，特征是关节炎+发热、肝脾、淋巴结肿大、皮疹等
?1924年：命名Still`s，急性起病，全身型
?1943年Wissller：瑞士，提出变应性亚败血症
特征：间歇高热，皮疹及关节症状为主
病因：轻型细菌感染+变态反应炎症
?1973年：变应性亚败血症正式命名为Still`s病
? 目前：国际上已取消变应性亚败血症
发病率：
? 美国 12～13.9/10万人
? 英国 10/10万
? 芬兰9.2/10万
? 瑞典12/10万人
? 中国 内无详细流行病学资料
? 重庆医大儿童医院：占住院病例10～15/10万
二.定义与分型
儿童关节炎：
<16岁儿童≥1个关节炎
≥6周除外其它原因(如感染、外伤等)
表1JRA JCA
症状≥1个以上关节炎 ≥ 1个关节炎
持续时间>6周>2个月
除外疾病强直性脊柱炎(JAS) 不除外JAS
炎症性肠病关节炎和炎症性肠病关节炎和
银屑病性关节炎银屑病性关节炎
? 1997年国际风湿病学学会联盟(ILAR)：
幼年特发性关节炎
(Juvenile Idiopathic Arthritis，JIA )
<16岁≥6周 ≥1个关节炎
七个亚型
? 系统型关节炎
肯定：(1)每日发热达2周以上；
(2)短暂的非固定的红斑疹，典型的皮疹与
发热同时出现，易消散，偶为荨麻疹；
(3)关节炎
疑诊：无关节炎时，具有上述第1项及第2项标准，并有下列任何两项时：
(1)全身淋巴结肿大；(2)肝或脾肿大；
(3)浆膜炎
需排除：
(1)IgD增多症，药物过敏
?多关节型：
类风湿因子阴性，患病最初6月内波及
≥5个关节，此型的疾病严重程度差异很大，年龄较小(2～3岁)的患儿易出现关节侵蚀。
类风湿因子阳性，患病最初6月内波及
≥5个关节并伴有类风湿因子+ANA阳性。该
类型占全部多关节型JIA的10%，多见于青春
期女性，多关节型JIA等同于JRA。
? 少关节炎
(1)持续性病初6个月影响及1～4个关节
(2)扩展性，病初6个月影响1～4个关节，6
个月后扩展到5个以上关节(积累数目)
少关节型JIA需排除银屑病关节炎、强直性脊柱炎，有全身症状者。
?银屑病关节炎
(1) 一个或更多的关节炎及银屑病或
(2)关节炎及家族中双亲或兄弟姐妹有银屑
病史，有指(趾)炎或指(趾)甲不正
常(凹入或甲脱离)，RF阴性。
? 与附着点炎相关的关节炎
(1)关节炎合并附着点炎或(2)关节炎及至少伴有
以下两项
① 骶髂关节压痛 ② 炎性脊柱或腰骶部痛
③ HLA-B27阳性④8岁以下发病的男孩
⑤有下述家族史(一或二级亲属中至少有以下一项)
A.前眼色素层炎伴疼痛、发红及畏光
B. 确证的脊柱关节病 C.炎性肠病
D.强直性脊柱炎
RF阴性，ANA阴性
? 其它：
所有发病在16岁以下，关节症状持续6周
以上，但又不符合以上6个类型中任何一型，或符合两个或更多以上类型的JIA被列为其它，实际上这一类型的JIA患儿不能被分类。
注意点：
? 起病后症状至少6周或6个月
? 病情发展，症状转归
? HLA与分型关系，明确易感人群
? 难治性JRA：对改变病情的反应不佳，炎症
未能控制，并出现关节破坏，激素应用后出
现生长受抑，但又未能完全控制病情
三.病因和发病机制
? 感染因素：支原体、衣原体、风疹、柯萨基、腺病
毒以及沙门氏菌属、痢疾杆菌、空肠弯曲菌、人类
细小病毒19
?人类细小病毒19： JRA患儿血清、关节滑膜中均
找到病毒DNA、抗体，补体下降--- 参与、加重多关节型JRA的病情，成为难治性JRA---支原体诱发、加重病情，非直接的发病原因
? 遗传因素：未完全明确
易感人群：
☆ HLA-DRB1*B01*0603*与持续性少关节型
☆ DP*B10301与多关节型类风湿因子阴性
☆ HLA-DR4与多关节型类风湿因子阳性和全
身型
? 免疫因素
外来抗原(感染性微生物 )
抗原
内源抗原(变性IgG、胶原蛋白 )
体液：少关节ANA(+)
全身 多关节型RF(+)
异常免疫反应 细胞：T细胞
局部细胞及细胞因子
四.临床表现
(一)Still`S病 20%(7%～43%)
?全身症状为主
?关节症状在后数周、月至年
?2/3起病<5岁
?不规则发热，热型不定，自退又升，持续数日、数周甚至数年 ，关节肿胀出现后转为低热
?可伴寒颤，无中毒症状
?皮疹：与热同行，麻疹样，短暂游走性
?肝、脾、淋巴结肿大
? 生长发育迟缓
? 转归：
差异大平均病程5～6年，50%持续多年
至成人。1/3患儿出现进行性、破坏性关节炎
? 不良预后：
<7岁，女性，病程长，心脏累及，血小
板增高、IgA增加，放射学进展快
? 死因(3%)：
感染、肝功能衰竭、心脏病、淀粉样变、激素副作用
(二)多关节型(RF阴性)
? 30～40%
? 男：女=1：9，高峰 1～3岁和8～10岁
? 对称，少关节，日益增加，膝关节受累进
展快
(三) 多关节型(RF阳性)
? 7～10%
? 男：女=1：4
? 病情较RF阴性重，80%可发生关节侵蚀，
(四) 少关节型
55～75%，不对称，大关节
1、 少关节Ⅰ型JRA
? 25～30%
? 幼年女孩多见
? 病情轻，膝、踝、肘大关节多见，小关节不对称
? 骶髂关节炎极少
? 数年后发展为多关节受累，生关节破坏。
? 并发症：慢性虹膜睫状体炎，12%，可失明
2、少关节炎Ⅱ型JRA：
? 15%
? 男孩居多，>8岁
? 髋、膝、踝多见
? HLA-β27抗原阳性及阳性家族史
? 肌腱附着点炎、虹膜炎，可自限
国内早期JRS：
? 下肢关节病变为主
? HLA-β27阳性
? 腰骶部疼痛
? HLA-β27阳性阳性家族史
? 无骶髋关节炎
(五)关节外表现
类风湿结节、肝脾淋巴结肿大，内脏受
累白细胞↑、血沉↑、Hb↓、RF(+)、铁
蛋白↑
1、心脏：
心肌炎、心包炎、心肌病，临床无明显
症状，超声心动图(+)
2、类风湿血管炎
? 内脏型中最严重
? 多见于类风湿结节、RF阳性、血沉持续增快、ANA阳性和补体降低的重病人
? 轻度：类风湿性紫癜
? 重度：牙龈出血、鼻衄、内脏出血、DIC
? 1/3出现肝掌，跖红斑，小腿下1/3和踝部可出现
无痛性溃疡，指、趾甲营养不良性溃疡和坏疽
? 网状青斑，雷诺现象
? 血管炎的诊断标准：
(1)发热：多为弛张或不规则热，伴有怕冷、寒颤、多
汗、乏力，纳差、消瘦以至恶液质状态。
(2)广泛性紫癜、出血、瘀斑、血尿、贫血、血栓性静
脉炎、肢端皮肤溃疡、指(趾)垫栓塞和坏疽、雷
诺症、肠梗塞和DIC表现等。
(3)浮肿、皮下结节、淋巴结肿大、心肌炎、胸膜炎、肺炎，多发生神经炎等。
(4)实验室指标异常如血小板减少、凝血和DIC指标改
变，Ig、RF、CRP、γ球蛋白、CIC、和ANA升
高，补体降低等。
3、肺和呼吸道损害
? 上呼吸道及其它类风湿损害：局部血管炎
和类风湿性小结节致鼻中隔穿孔，听小骨
关节炎、声带受累
? 症状：咽痛、咳嗽、喘鸣、声嘶、呼吸困
难、传导性耳聋、局部触痛
? 慢性间质性肺炎：不明原因的长咳、咯痰、发
热、气急、胸痛、肺部罗音及杵状指(趾)，大多无症状。后期并发肺梗死、肺高压、支气
管扩张、肺气肿、肺硬化死亡
? 类风湿性胸膜炎：类风湿活动期，渗出性或干
性无明显症状， 抗生素治疗无效，激素有效
4、肾损害：
? 局灶性、间质性、药物性(青霉胺和金制
剂)肾炎或肾病、肾淀粉样变
? 轻微蛋白尿、血尿和管型尿，与关节炎活
动度一致，? 转归：典型肾病，肾功能不全
肾淀粉样变用激素治疗可致恶化
5、 关节淋巴结病
6、Felty syndrome
? 类风关伴有肝、脾和淋巴结肿大，以脾大为主伴脾亢
? 贫血、粒细胞减少
? 感染、口腔溃疡、气管炎
7、血液系统
? 高粘滞性：手足冰冷、雷诺、青紫、网状青
斑、冻疮样变、出血、视力模糊、头痛、耳
鸣、腹痛、心衰、血粘度↑，CIC阳性，γ-
球蛋白↑、冷凝集素阳性、红细胞呈缗钱状、补体降低
? 贫血：血清铁蛋白正常或↑，血清铁↓，红
细胞寿命缩短，激素治疗有效，DIC，溶血
少见
8、其它
? 植物神经功能紊乱：体温时高时低，血压不稳，汗多，毛发干燥，胃肠功能紊乱，夜尿
? 内分泌系统紊乱：发育迟缓，身材矮小，眠差，情绪不稳、性格内向
? 眼部：虹膜炎、虹睫炎、脉络膜炎、视网膜炎、结膜炎等
? 继发性干燥综合征：眼干涩，睑缘炎及口、鼻
腔、气管、皮肤等干燥。
五.实验室检查
? 血沉↑，C-反应蛋白↑，与疾病的严重性
平行
? RF(+)25-30%，ANA(+)30～40%
? Hb↓，血清铁蛋白↑，铁↓，蛋白结合铁正
常
? 关节腔液：多核白细胞↑ ，补体↓，糖正常
? MRI：诊断滑膜病变敏感
六. 诊断
JRA诊断：
? ≤16岁
? 关节炎≥6周(关节肿胀，活动
? 6月内明确发作类型(多关节型≥5个关节，受限、压痛、灼热感)，少关节型<5个关
节，系统型伴发热
鉴别：
感染性风湿性、继发性关节炎
七. 治疗
目的：
? 抑制炎症
? 减少疼痛
? 保持功能
? 防止残废
? 处理关节外表现
"金字塔"方案
糖皮质激素
经验性治疗
硫唑喋呤
环磷酰胺
氨甲喋呤
肌注金、青霉胺
羟氯喹
金诺芬，柳氮磺胺吡啶
NSAIDS，基础方案
1、NSAID
Aspirin70～90mg/Kg/dTidor qid
Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid
Tolmetin25～30mg/Kg/dTid
Ibuprofen(布洛芬)35～45mg/Kg/dqid
Indomethacin(消炎痛)
1～2 mg/Kg/dTidorqid
Diclofenac(扶他林)2～3 mg/Kg/dqid
Piroxicam(炎痛喜康) 0.3～0.6mg/Kg/dqd
2、改善疾病药(DMARDS)
抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡
啶、甲氨喋呤、爱诺华、环胞素
? 抗疟药：皮疹，服5天停2天，查视力、视......（后略) ......
附件资料：
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