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心肺脑复苏
宜兴市肿瘤医院综合医学部顾汉民
一、概述
1.是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时的一种急救方法
2.涉及研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等
3.关键是脑复苏
4.操作重点是心脏按压技巧和药物的应用
5.心跳骤停有原发和继发两类，后者最常见
6.心跳骤停有三种ECG表现
* 心室颤动 ：常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等。
* 心室静止 ：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。
* 心电机械分离 ：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。
二、病理生理
1.心跳停止血氧下降 组织缺氧无氧酵解酸性产物积聚+呼酸 组织器官损伤 不可逆损伤
2.常温下各组织器官耐受缺氧时间
大脑4～6分钟，小脑0～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些
三、临床表现及诊断
1、突然意识丧失或伴有全身抽搐。
2、大动脉(颈、股动脉)搏动消失。
具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止，常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。瞳孔散大虽亦是重要体征，当常在停搏后45秒出现，1-2分钟才固定。至于心音，常可受到抢救时外界环境的影响，故不如摸大动脉搏动可靠。
四、 心肺复苏方法
●一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。
●完整的心肺复苏应该包括基本生命支持 、进一步生命支持、高级生命支持 。
●近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念，即尽早呼救 、尽早心肺复、苏尽早除颤、尽早高级生命支持。
(一)基本生命支持(Basic Life Support,BLS)
* 目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧
* 步骤：1)识别心跳骤停
2)开放气道(Airway)
3)人工呼吸(Breath)
4)人工循环(Circulation)
A-开放气道
* 应立即使患者仰卧在坚固的平(地)面上
* 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置
仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法
B-人工呼吸
* 口对口/鼻呼吸
* 面罩简易呼吸器
* 气管插管
口对口和简易呼吸器潮气量为700～1000ml， 气管插管通气一般为400~600ml
胸廓有起伏表示有效通气
通气频率10～12次/min
心脏每按压15次，通气2次
C-人工循环
● 触摸颈动脉有无搏动
●心前区捶击术
* 胸外心脏按压术
* 胸外心脏按压注意事项
(1)肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。
(2)按压幅度为4?5 cm，，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。
(3)按压频率为100次/min ，按压/通气为15：2。
(4)每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折 。
(5)按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
(6)在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。
有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等
(二)进一步生命支持(advanced life support， ALS)
* 目的：通过治疗病人重建自己的组织供氧
* 方法
除颤(Defibrillation)
药物治疗(Drugs)
D-除颤
* 绝大多数心跳骤停是室颤所致
* 早期除颤大大提高复苏成功率
* 电极板分别置于右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁。
* 电击能量300J，小儿用100J,可重复2～3次。
* 室颤选非同步，建议除颤前使用肾上腺素。
D-药物
●改善心输出量和血压药物对心血管系统的影响主要在三个方面
(1)对周围血管紧张度的影响；
(2)对心肌收缩力的影响；
(3)对心脏变时性的影响；
●给药途径
(1)静脉给药
(2)气管给药
(3)心腔给药
(4)骨髓给药
肾上腺素
* 心肺复苏首选药
* 兴奋α、β受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。
* 首剂1mg iv，3～5min后再静注一次。
* 如无效可1mg、3mg、5mg递增 给药，间隔3～5min，或直接5mg iv。
* 气管内给药2～2.5mg用生理盐水10ml稀释后直接注入。
血管加压素
* 一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药
* 可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送 。
* 半衰期为10-20分钟，比肾上腺素的半衰期要长
* 使用方法：40单位稀释后静脉注射。
利多卡因
* 治疗室性早搏、室速和室颤的首选药物
* 提高室颤阈，降低除颤阈。
* 首次用量1~1.5mg/kg，重复用剂量为0.5-1.5 mg/kg，总量可达3mg/kg，* 心跳恢复后持续静滴速率为2-4mg/min。
阿托品
* 降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，在复苏中用于心脏停搏和电机械分离，严重的窦缓，房室传导阻滞。
* 用法：0.5mg~l mg iv 5min重复，总量不超过2mg。气管内给药1~2mg，稀释10ml，其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长4倍
碳酸氢钠
* 纠正酸中毒
* 心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥。
* 首剂0.5～1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml=60mmol),每10分钟重复使用首剂量的一半，可重复2～3次，总量不超过300ml。
(三)高级生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)
* 目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。
* 方法与措施：
维持血压
治疗心律失常
维持呼吸功能
纠正水电解质与酸碱失衡
治疗脑缺氧和脑水肿
保护其它器官功能
积极治疗原发病
维持血压
* 心肺复苏后常常处于低血压状态。
* 补液维持有效循环量。
* 首选多巴胺，5～20ug/kg/min,推荐使用10ug/kg/min或100mg加入生理盐水250ml中20～30滴/min,维持BP≥ 90/60mmHg。
* 必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺
治疗心律失常
* 持续心电监护
* 发现心律失常均应积极处理
* 频发室早、室速首选利多卡因50mg静注，然后300mg加入0.9%NS250ml中，3mg/min 静滴。
* 胺碘酮能较好控制室速和室上速，150mg稀释后iv，然后300mg加入250ml液体中静滴，24h用量600～800mg。
* 尖端扭转型室速用异丙肾1mg加入500ml液体中静滴或硫酸镁2giv，必要时静滴。
* 高度AVB或窦房结功能不全者及时心室起搏治疗。
维持呼吸功能
* 监测血氧饱和度或呼气末二氧化碳，定期测血气。
* 机械通气，吸氧浓度40～50%，潮气量10ml/kg，频率12次/min，吸呼比为1：2，模式为SIMV+叹气，必要时PEEP。
* 定期吸引咽部及气管内痰液，保持呼吸道畅通，防止感染 。
纠正水电解质与酸碱失衡
* 监测血电解质、酸碱度、血糖、渗透压等，保持机体内环境稳定，是恢复各脏器功能的基础。
* 纠酸补碱注意低血钾。
治疗脑缺氧和脑水肿-脑复苏
* 是判断心肺复苏成败标准。
* 脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间。
* 脑复苏措施
(1)改善脑灌注：稳定血压和使用钙拮抗剂
(2)降低脑组织代谢及氧耗 ：冰帽32℃。
(3)脱水：甘露醇、地米、速尿。
(4)镇静防止抽搐：安定、冬眠。
(5)改善脑代谢ATP、FDP、尼可林等。
(6)高压氧疗。
保护其它脏器能-肾功能
* 心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或大剂量应用缩血管药物，易并发ARF。
* 维持有效循环功能，避免使用肾毒性药物。
*心肺复苏后及时留置导尿管，纪录尿量。
* 如尿量小于30ml/h要区分肾前性和肾性。有效循环不足应补充血容量；肾性可用速尿40～100mg iv，必要时血透。
保护其它脏器能-胃肠功能
* 胃肠功能不全表现为腹胀、急性胃肠粘膜病变 以及应急性溃疡。
* 生大黄粉可促进胃肠蠕动。
* 使用胃黏膜保护剂。
* 预防和治疗消化道出血。
终止心肺复苏指征
* 呼吸停止15min以上，瞳孔散大固定，脑干放射消失，脑电图平波，已脑死亡，可停止复苏。
* 心肺复苏时间超过30min仍无心电活动，考虑已死亡，可终止复苏。
五、小结
* 心肺复苏应争分夺秒。
* 最重要的是胸外心脏按压、人工呼吸、电复律。
* 关键是要脑复苏。
心肺脑复苏
宜兴市肿瘤医院综合医学部顾汉民
一、概述
1.是指各种原因所致心脏和/或呼吸骤停时的一种急救方法
2.涉及研究心脏和/或呼吸骤停的原因、机体的病理生理变化、诊断与复苏方法、并发症防治与预后评价等
3.关键是脑复苏
4.操作重点是心脏按压技巧和药物的应用
5.心跳骤停有原发和继发两类，后者最常见
6.心跳骤停有三种ECG表现
* 心室颤动 ：常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等。
* 心室静止 ：常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。
* 心电机械分离 ：常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。
二、病理生理
1.心跳停止血氧下降 组织缺氧无氧酵解酸性产物积聚+呼酸 组织器官损伤 不可逆损伤
2.常温下各组织器官耐受缺氧时间
大脑4～6分钟，小脑0～15分钟，延髓20～30分钟，脊髓45分钟，交感神经节60分钟，心脏和肾脏30分钟，肝脏2小时，肺脏时间更长些
三、临床表现及诊断
1、突然意识丧失或伴有全身抽搐。
2、大动脉(颈、股动脉)搏动消失。
具有上述两点即可作出临床诊断,立即进行复苏术。至于呼吸停止，常在心脏停搏后20-30秒甚至更长的时间后才发生。瞳孔散大虽亦是重要体征，当常在停搏后45秒出现，1-2分钟才固定。至于心音，常可受到抢救时外界环境的影响，故不如摸大动脉搏动可靠。
四、 心肺复苏方法
●一旦发现心跳呼吸骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。
●完整的心肺复苏应该包括基本生命支持 、进一步生命支持、高级生命支持 。
●近年来，特别提出了保证心跳骤停患者存活的生命之链的概念，即尽早呼救 、尽早心肺复、苏尽早除颤、尽早高级生命支持。
(一)基本生命支持(Basic Life Support,BLS)
* 目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧
* 步骤：1)识别心跳骤停
2)开放气道(Airway)
3)人工呼吸(Breath)
4)人工循环(Circulation)
A-开放气道
* 应立即使患者仰卧在坚固的平(地)面上
* 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的头部位置
仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法
B-人工呼吸
* 口对口/鼻呼吸
* 面罩简易呼吸器
* 气管插管
口对口和简易呼吸器潮气量为700～1000ml， 气管插管通气一般为400~600ml
胸廓有起伏表示有效通气
通气频率10～12次/min
心脏每按压15次，通气2次
C-人工循环
● 触摸颈动脉有无搏动
●心前区捶击术
* 胸外心脏按压术
* 胸外心脏按压注意事项
(1)肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。
(2)按压幅度为4?5 cm，，最理想的按压效果是可触及颈或 股动脉搏动。
(3)按压频率为100次/min ，按压/通气为15：2。
(4)每次按压后放松,使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折 。
(5)按压与放松间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
(6)在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置。
有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等
(二)进一步生命支持(advanced life support， ALS)
* 目的：通过治疗病人重建自己的组织供氧
* 方法
除颤(Defibrillation)
药物治疗(Drugs)
D-除颤
* 绝大多数心跳骤停是室颤所致
* 早期除颤大大提高复苏成功率
* 电极板分别置于右锁骨下和心尖部，垫盐水纱布或涂导电膏，用一定压力紧贴胸壁。
* 电击能量300J，小儿用100J,可重复2～3次。
* 室颤选非同步，建议除颤前使用肾上腺素。
D-药物
●改善心输出量和血压药物对心血管系统的影响主要在三个方面
(1)对周围血管紧张度的影响；
(2)对心肌收缩力的影响；
(3)对心脏变时性的影响；
●给药途径
(1)静脉给药
(2)气管给药
(3)心腔给药
(4)骨髓给药
肾上腺素
* 心肺复苏首选药
* 兴奋α、β受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。
* 首剂1mg iv，3～5min后再静注一次。
* 如无效可1mg、3mg、5mg递增 给药，间隔3～5min，或直接5mg iv。
* 气管内给药2～2.5mg用生理盐水10ml稀释后直接注入。
血管加压素
* 一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药
* 可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤增幅频率和大脑氧的输送 。
* 半衰期为10-20分钟，比肾上腺素的半衰期要长
* 使用方法：40单位稀释后静脉注射。
利多卡因
* 治疗室性早搏、室速和室颤的首选药物
* 提高室颤阈，降低除颤阈。
* 首次用量1~1.5mg/kg，重复用剂量为0.5-1.5 mg/kg，总量可达3mg/kg，* 心跳恢复后持续静滴速率为2-4mg/min。
阿托品
* 降低心脏迷走神经张力，解除窦房结和房室结的抑制，在复苏中用于心脏停搏和电机械分离，严重的窦缓，房室传导阻滞。
* 用法：0.5mg~l mg iv 5min重复，总量不超过2mg。气管内给药1~2mg，稀释10ml，其血浆药物浓度比静脉内给药低，但作用时间延长4倍
碳酸氢钠
* 纠正酸中毒
* 心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停10分钟后使用为妥。
* 首剂0.5～1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml=60mmol),每10分钟重复使用首剂量的一半，可重复2～3次，总量不超过300ml。
(三)高级生命支持(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)
* 目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。
* 方法与措施：
维持血压
治疗心律失常
维持呼吸功能
纠正水电解质与酸碱失衡
治疗脑缺氧和脑水肿
保护其它器官功能
积极治疗原发病
维持血压
* 心肺复苏后常常处于低血压状态。
* 补液维持有效循环量。
* 首选多巴胺，5～20ug/kg/min,推荐使用10ug/kg/min或100mg加入生理盐水250ml中20～30滴/min,维持BP≥ 90/60mmHg。
* 必要时加用阿拉明或多巴酚丁胺
治疗心律失常
* 持续心电监护
* 发现心律失常均应积极处理
* 频发室早、室速首选利多卡因50mg静注，然后300mg加入0.9%NS250ml中，3mg/min 静滴。
* 胺碘酮能较好控制室速和室上速，150mg稀释后iv，然后300mg加入250ml液体中静滴，24h用量600～800mg。
* 尖端扭转型室速用异丙肾1mg加入500ml液体中静滴或硫酸镁2giv，必要时静滴。
* 高度AVB或窦房结功能不全者及时心室起搏治疗。
维持呼吸功能
* 监测血氧饱和度或呼气末二氧化碳，定期测血气。
* 机械通气，吸氧浓度40～50%，潮气量10ml/kg，频率12次/min，吸呼比为1：2，模式为SIMV+叹气，必要时PEEP。
* 定期吸引咽部及气管内痰液，保持呼吸道畅通，防止感染 。
纠正水电解质与酸碱失衡
* 监测血电解质、酸碱度、血糖、渗透压等，保持机体内环境稳定，是恢复各脏器功能的基础。
* 纠酸补碱注意低血钾。
治疗脑缺氧和脑水肿-脑复苏
* 是判断心肺复苏成败标准。
* 脑功能的恢复与否取决于心脏停跳时间和心肺复苏时间。
* 脑复苏措施
(1)改善脑灌注：稳定血压和使用钙拮抗剂
(2)降低脑组织代谢及氧耗 ：冰帽32℃。
(3)脱水：甘露醇、地米、速尿。
(4)镇静防止抽搐：安定、冬眠。
(5)改善脑代谢ATP、FDP、尼可林等。
(6)高压氧疗。
保护其它脏器能-肾功能
* 心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或大剂量应用缩血管药物，易并发ARF。
* 维持有效循环功能，避免使用肾毒性药物。
*心肺复苏后及时留置导尿管，纪录尿量。
* 如尿量小于30ml/h要区分肾前性和肾性。有效循环不足应补充血容量；肾性可用速尿40～100mg iv，必要时血透。
保护其它脏器能-胃肠功能
* 胃肠功能不全表现为腹胀、急性胃肠粘膜病变 以及应急性溃疡。
* 生大黄粉可促进胃肠蠕动。
* 使用胃黏膜保护剂。
* 预防和治疗消化道出血。
终止心肺复苏指征
* 呼吸停止15min以上，瞳孔散大固定，脑干放射消失，脑电图平波，已脑死亡，可停止复苏。
* 心肺复苏时间超过30min仍无心电活动，考虑已死亡，可终止复苏。
五、小结
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* 最重要的是胸外心脏按压、人工呼吸、电复律。
* 关键是要脑复苏。
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