右室梗死.ppt
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参见附件(377KB)。
右心室心肌梗死???目前的认识
By Winghost
概 述
* 1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死
* 此后40年间对 RVMI 认识不够
* 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告
* 1980年以后开始对 RVMI 重视
* 目前对 RVMI 的诊断仍显不足
* 下壁梗死中 RVMI 发生10-50%
相关生理 - 右心室耗氧量少
* 右心室壁厚度是左室的1/3-1/2
* 右心室肌肉重量为左室的1/6
* 肺血管阻力为体循环的1/10
* 右心室做功仅为左室1/4
相关生理 - 右心室供氧量多
* 收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高
* 应激状态下右室心肌摄取氧能力增加
* 右室心肌存在丰富的侧枝循环
* 通过Thebesian静脉直接得到血液灌 注
右心室血液供应
RVMI 罪犯血管
* 右冠脉 -占85%，为主要罪犯血管
* 回旋支-占10 %，为次要罪犯血管
* 前降支-极少成为罪犯血管
RVMI 分级
?
?
物理检查
* 低血压
* 颈静脉充盈或怒张
* 双肺听诊清晰
称为RVMI 三联征，敏感性25 % ，特异性95 %
* Kussmaul征，敏感性88 %，特异性100 %
心电图表现
* V4R-V6R 导联 ST段抬高>=1mm
* 特异性，敏感性 90 %
* 呈时间依赖性
* 与急性肺栓塞，左室肥厚，急性前间壁梗死，心包炎，陈旧性前壁梗死合并室壁瘤鉴别
心脏超声
* 右室增大
* 室壁运动异常
* 另具有重要鉴别价值，排除心包炎
同位素心室造影
* 右室扩大
* 室壁运动异常
* 射血分 数 < 45 %
血流动力学
* RAP >=10mmHg
*RAP/PCWP >0.8
* 右室舒张压力曲线呈"平方根号"样改变
临床诊断
具备以下 两条可诊断
* 急性下后壁心肌梗死
* ECG V4R-V6R 导联 ST段抬高>=1mm
* 低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音，
特别是伴Kussmaul征阳性
病理特点 ( 1 )
* RVMI往往伴随左室下，后壁心肌梗死
* 单纯RVMI非常罕见 < 3%
* 绝大多数 RVMI ( 80%) 不出现低血压和
右心衰竭，临床经过平稳
* RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右
室功 能可完全恢复正常
病理特点 ( 2 )
*RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮肿者非常少见， 除非发生乳头肌
断裂导致严重三尖瓣返流
*左室下壁梗死病人出现不明原因的 低血
压或 用小剂量硝酸甘油发生显著低血压
应考虑合并 RVMI 可能
病理特点 ( 3 )
*右冠近段闭塞产生大面积 RVMI和左室下后
壁梗死，可有右心衰表现； 中段闭塞常有一定
程度右室梗死和左室下后壁梗死， 一般无右
心衰表现； 远段闭塞通常无右室梗死， 可仅
有左室下后壁梗死
RVMI治疗 ( 1 )
* 总体治疗原则同左心室梗死
*RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般
AMI，RVMI 本身无需特别治疗
* 单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张
剂和吗啡
* RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭
也不宜使用利尿剂
RVMI治疗 ( 2 )
* RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时，首 选扩容治疗，快速补液 300-500ml；如血压
仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力
* RVMI伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (>20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗
* RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑
使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增
加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同
时进行
RVMI治疗 ( 3 )
* RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍
有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房
室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益
* RVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力
学监测，保持 PCWP 在 15-18mmHg， > 18
mmHg不宜继续补液
* RVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩
张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠， ACEI
和ARB ，或使用IABP，此类病人不宜扩容
治疗
RVMI治疗 ( 4 )
* RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究
显示可增加死亡，休克发生
* RVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果
* RVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射
* 冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流
右心室心肌梗死???目前的认识
By Winghost
概 述
* 1930年Saunders首次报到右心室心肌梗死
* 此后40年间对 RVMI 认识不够
* 1974年Guiha 发布了 RVMI 经典研究报告
* 1980年以后开始对 RVMI 重视
* 目前对 RVMI 的诊断仍显不足
* 下壁梗死中 RVMI 发生10-50%
相关生理 - 右心室耗氧量少
* 右心室壁厚度是左室的1/3-1/2
* 右心室肌肉重量为左室的1/6
* 肺血管阻力为体循环的1/10
* 右心室做功仅为左室1/4
相关生理 - 右心室供氧量多
* 收缩期/舒张期右室心肌血液灌注比例高
* 应激状态下右室心肌摄取氧能力增加
* 右室心肌存在丰富的侧枝循环
* 通过Thebesian静脉直接得到血液灌 注
右心室血液供应
RVMI 罪犯血管
* 右冠脉 -占85%，为主要罪犯血管
* 回旋支-占10 %，为次要罪犯血管
* 前降支-极少成为罪犯血管
RVMI 分级
?
?
物理检查
* 低血压
* 颈静脉充盈或怒张
* 双肺听诊清晰
称为RVMI 三联征，敏感性25 % ，特异性95 %
* Kussmaul征，敏感性88 %，特异性100 %
心电图表现
* V4R-V6R 导联 ST段抬高>=1mm
* 特异性，敏感性 90 %
* 呈时间依赖性
* 与急性肺栓塞，左室肥厚，急性前间壁梗死，心包炎，陈旧性前壁梗死合并室壁瘤鉴别
心脏超声
* 右室增大
* 室壁运动异常
* 另具有重要鉴别价值，排除心包炎
同位素心室造影
* 右室扩大
* 室壁运动异常
* 射血分 数 < 45 %
血流动力学
* RAP >=10mmHg
*RAP/PCWP >0.8
* 右室舒张压力曲线呈"平方根号"样改变
临床诊断
具备以下 两条可诊断
* 急性下后壁心肌梗死
* ECG V4R-V6R 导联 ST段抬高>=1mm
* 低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音，
特别是伴Kussmaul征阳性
病理特点 ( 1 )
* RVMI往往伴随左室下，后壁心肌梗死
* 单纯RVMI非常罕见 < 3%
* 绝大多数 RVMI ( 80%) 不出现低血压和
右心衰竭，临床经过平稳
* RVMI出现右心衰竭，经数周或数月右
室功 能可完全恢复正常
病理特点 ( 2 )
*RVMI发生严重右心衰竭如肝大，腹水，下 肢浮肿者非常少见， 除非发生乳头肌
断裂导致严重三尖瓣返流
*左室下壁梗死病人出现不明原因的 低血
压或 用小剂量硝酸甘油发生显著低血压
应考虑合并 RVMI 可能
病理特点 ( 3 )
*右冠近段闭塞产生大面积 RVMI和左室下后
壁梗死，可有右心衰表现； 中段闭塞常有一定
程度右室梗死和左室下后壁梗死， 一般无右
心衰表现； 远段闭塞通常无右室梗死， 可仅
有左室下后壁梗死
RVMI治疗 ( 1 )
* 总体治疗原则同左心室梗死
*RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般
AMI，RVMI 本身无需特别治疗
* 单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张
剂和吗啡
* RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭
也不宜使用利尿剂
RVMI治疗 ( 2 )
* RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时，首 选扩容治疗，快速补液 300-500ml；如血压
仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力
* RVMI伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (>20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗
* RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑
使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增
加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同
时进行
RVMI治疗 ( 3 )
* RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍
有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房
室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益
* RVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力
学监测，保持 PCWP 在 15-18mmHg， > 18
mmHg不宜继续补液
* RVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩
张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠， ACEI
和ARB ，或使用IABP，此类病人不宜扩容
治疗
RVMI治疗 ( 4 )
* RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究
显示可增加死亡，休克发生
* RVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果
* RVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射
* 冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流
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