新生儿黄疸病例讨论.ppt
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参见附件(195KB)。
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属
北京儿童医院内科
吴明昌 教授主任医师
例1早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。
查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断
2. 需作哪些实验室检查
3. 怎样治疗
4. 何时转院
皮肤胆红素与血清胆红素
* 皮肤胆红素：皮肤外测定
* 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现
4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直胆：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黄疸持续：足月儿 1周以上
早产儿 2周以上
标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多
遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳2% 人工 0.3%
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)
≤3d 母乳少喂奶少 入量少 热卡少饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高
肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
肠道停留时间长，再吸收增加
饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关
COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻
促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破坏多，胆红素产量增加
贫血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白试验(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型AB型
血清抗体：抗B 抗A抗A、B(-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
给血者受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O
IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
(分子量小，可通过胎盘)
母O型← 胎盘← 胎儿B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
(菌、疫苗、胎儿)致敏RBC
经多次刺激发生溶血
[]
Coombs test
红细胞凝集反应示意图
→凝
1 天然抗体(完全抗体) IgM 抗人球蛋白抗体
2 免疫抗体(不完全抗体)IgG (完全)
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验阳性
子RBC+抗人球蛋白血清凝
间接Coombs 试验阳性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血
间孔+：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验:w+
间接Coombs试验：+
母血型O子血型 B
反应物盐水介质 木瓜酶间接抗人球蛋白试验
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBCW+(-)
天然抗体 B后 对照RBC2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B效价 1:16
母血清抗体筛选为 效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞(-) B细胞 W+ O细胞(-)
子RBC释放液与A RBC 与B RBC 与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%
(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)
母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率%
1 :8 5.4
1 :16 27.8
1 :32 41.7
1 :64 57.5
1 :128 87.2
1 :256 92.3
1 :512 98.4
1 :102496.6
1 :2048100.0
中华儿科杂志1984，22(4)：222
影响直接Coombs T的因素
1.带抗体的RBC所占的%密度高才能凝集
2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔+
3. IgG的类型
IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔-或 w+
IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔+
IgG 4 (量少) ：不发生溶血
辅助诊断：1 检测COHb(胆红素产量)
溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比
COHb的检测
日龄d 总胆μmol/Lmg/dLCOHb%
溶血病75例2.9 ±1.8333.8 ±130.619.5 3.7 ± 0.8
对照 40例2.7 ±2.0130.6 ±72.27.6 2.4 ± 0.4
P<0.001P<0.001
>3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比
高胆 μmol/Lmg/dLCOHb%
24例<25715 3.5 ± 0.5
11例337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险
10例513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例：
5.8 ±1.7
COHb辅助诊断ABO溶血病
直孔(-)者，COHb增高，可辅助诊断
直孔+ 直孔-
61例10例
黄疸出现时间 h 24.6±10.3 29.6 ±16.0
入院总胆μmol/L 336.0±14.4316.0±156.3
总胆峰值353.6±158.2322.5±147.7
Hb<145g/L (%)13 10
网织RBC>0.05(%) 36 20
母免疫抗体≥1:64 (%) 44 50
COHb % 3.7±0.9 3.6±0.6
王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31
? RBC表面抗体IgG的检测
抗体多少与直孔结果相关
RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例
直孔 例 IgG(%)
+ 38 12.6 ± 16.8
- 124.54 ± 2.54
对照 30 1.59 ± 0.79
IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17
> 3.17者： 直孔+ 组82 %
直孔-组92 %
王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225
本例ABO溶血病？
母子血型不合，母O 子B
总胆轻度增高，无贫血，无溶血
直孔 W+，间孔+
母免疫抗体 1：16
ABO溶血病可疑，或为轻症
高胆红素血症(间胆)的诊断步骤
间胆 增高
(+)←CoombsT →(-)
新生儿溶血病Hb
ABORh其他血型正常 高
网赤 低 多血症
高↓双胎输血
RBC形态 正常母-胎输血
特异性 正常 内出血脐带结扎晚
球形 G6PD肠肝循环增加 SGA
楕圆形PK排胎便延迟 大便少
裂红细胞DIC 肠梗阻
固缩热卡不足
脆性出生窒息
( PK丙酮酸激酶)
感染性黄疸？
先天感染：查血" TORCH "
后天感染：有感染病灶
本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶
母无感染史
可排除感染性黄疸
诊断：生理性？母乳喂养性？
3. 怎样治疗
光疗效果：间歇＝持续，4h tid，8h bid，12h qd1箱多人交替用(光疗灯、毯、室)
每日总胆：下降 1～2 mg/dL
(>5d疗效好)
上升 <5 mg/dL
ABO溶血病：IVIG 1 g/Kg 1次，疗效好
400 mg/Kgqd ×3......（后略) ......
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属
北京儿童医院内科
吴明昌 教授主任医师
例1早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g，生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好吸吮有力，大便黄，尿不黄。
查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断
2. 需作哪些实验室检查
3. 怎样治疗
4. 何时转院
皮肤胆红素与血清胆红素
* 皮肤胆红素：皮肤外测定
* 转换为血清胆红素
1. 诊断及鉴别诊断
生理性黄疸
生后 2～3d 出现
4～5d 达高峰
总胆红素峰值 12.9mg/dl
(221μmol/L)
7?10d 消退
本例特点：总胆红素14mg/dl 超过峰值
排除生理性黄疸的标准引自 Avery GB(ED): Neonatology, 2nd. 1981, p486，Taeusch HW. Ballard RA. (ED): Avery's Dis of the Newborn 7thed, 1999, p1004
1.生后24h内出现的黄疸......(肉眼)1d > 5 mg/dl
2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)....2d >10 mg/dl
3.峰值:足月儿>12.9 mg/dl(221μmol/L).. >13 mg/dl
早产儿>15 mg/dl (257μmol/L)
4.直胆：>1.5 ～2mg/dl(26～34μmol/L)
5.黄疸持续：足月儿 1周以上
早产儿 2周以上
标准质疑？ 本例特点：总胆14mg/dl
影响生理性黄疸峰值的因素
种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以：95%百分位 17.77 mg/dl
协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
(北京) 95%百分位 17.7 mg/dl
>12.9 mg/dl 占 34.4%
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多
遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13% 人工 4%
>15mg/dl：母乳2% 人工 0.3%
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：(美)
>12 mg/dL；>12.9mg/dL
1975年、1994年 33%
1985年、1991年 50～60%
母乳喂养性黄疸(早发性黄疸)
≤3d 母乳少喂奶少 入量少 热卡少饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高
肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
肠道停留时间长，再吸收增加
饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关
COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻
促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规：
正常：1～3d：Hb 184?178 g/L，HCT 0.58 ? 0.56
多血：RBC破坏多，胆红素产量增加
贫血：<14.5 g/dl，溶血病？
本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54
母子血型：母O型，子B型
母/子血送血站查：抗人球蛋白试验(Coombs T.)
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型AB型
血清抗体：抗B 抗A抗A、B(-)
B型 + O型(抗A、B)→ 凝集(溶血)
给血者受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O
IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
(分子量小，可通过胎盘)
母O型← 胎盘← 胎儿B型(RBC)
IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
(菌、疫苗、胎儿)致敏RBC
经多次刺激发生溶血
[]
Coombs test
红细胞凝集反应示意图
→凝
1 天然抗体(完全抗体) IgM 抗人球蛋白抗体
2 免疫抗体(不完全抗体)IgG (完全)
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验阳性
子RBC+抗人球蛋白血清凝
间接Coombs 试验阳性
母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
(子)
直孔+：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血
间孔+：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验:w+
间接Coombs试验：+
母血型O子血型 B
反应物盐水介质 木瓜酶间接抗人球蛋白试验
母血清+子RBC
中和母血清中 子RBCW+(-)
天然抗体 B后 对照RBC2 + 1 +
母血清+ORBC (-)
母血清中免疫性抗 B效价 1:16
母血清抗体筛选为 效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞(-) B细胞 W+ O细胞(-)
子RBC释放液与A RBC 与B RBC 与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的%
(1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实)
母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率%
1 :8 5.4
1 :16 27.8
1 :32 41.7
1 :64 57.5
1 :128 87.2
1 :256 92.3
1 :512 98.4
1 :102496.6
1 :2048100.0
中华儿科杂志1984，22(4)：222
影响直接Coombs T的因素
1.带抗体的RBC所占的%密度高才能凝集
2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔+
3. IgG的类型
IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔-或 w+
IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔+
IgG 4 (量少) ：不发生溶血
辅助诊断：1 检测COHb(胆红素产量)
溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比
COHb的检测
日龄d 总胆μmol/Lmg/dLCOHb%
溶血病75例2.9 ±1.8333.8 ±130.619.5 3.7 ± 0.8
对照 40例2.7 ±2.0130.6 ±72.27.6 2.4 ± 0.4
P<0.001P<0.001
>3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比
高胆 μmol/Lmg/dLCOHb%
24例<25715 3.5 ± 0.5
11例337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险
10例513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例：
5.8 ±1.7
COHb辅助诊断ABO溶血病
直孔(-)者，COHb增高，可辅助诊断
直孔+ 直孔-
61例10例
黄疸出现时间 h 24.6±10.3 29.6 ±16.0
入院总胆μmol/L 336.0±14.4316.0±156.3
总胆峰值353.6±158.2322.5±147.7
Hb<145g/L (%)13 10
网织RBC>0.05(%) 36 20
母免疫抗体≥1:64 (%) 44 50
COHb % 3.7±0.9 3.6±0.6
王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31
? RBC表面抗体IgG的检测
抗体多少与直孔结果相关
RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例
直孔 例 IgG(%)
+ 38 12.6 ± 16.8
- 124.54 ± 2.54
对照 30 1.59 ± 0.79
IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17
> 3.17者： 直孔+ 组82 %
直孔-组92 %
王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225
本例ABO溶血病？
母子血型不合，母O 子B
总胆轻度增高，无贫血，无溶血
直孔 W+，间孔+
母免疫抗体 1：16
ABO溶血病可疑，或为轻症
高胆红素血症(间胆)的诊断步骤
间胆 增高
(+)←CoombsT →(-)
新生儿溶血病Hb
ABORh其他血型正常 高
网赤 低 多血症
高↓双胎输血
RBC形态 正常母-胎输血
特异性 正常 内出血脐带结扎晚
球形 G6PD肠肝循环增加 SGA
楕圆形PK排胎便延迟 大便少
裂红细胞DIC 肠梗阻
固缩热卡不足
脆性出生窒息
( PK丙酮酸激酶)
感染性黄疸？
先天感染：查血" TORCH "
后天感染：有感染病灶
本例：精神反应良好，无症状，白细胞正常，无感染病灶
母无感染史
可排除感染性黄疸
诊断：生理性？母乳喂养性？
3. 怎样治疗
光疗效果：间歇＝持续，4h tid，8h bid，12h qd1箱多人交替用(光疗灯、毯、室)
每日总胆：下降 1～2 mg/dL
(>5d疗效好)
上升 <5 mg/dL
ABO溶血病：IVIG 1 g/Kg 1次，疗效好
400 mg/Kgqd ×3......（后略) ......
附件资料：