宫颈癌的规范化治疗和手术技巧.ppt
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参见附件(579kb)。
宫颈癌的规范化治疗和手术技巧
惠州市博罗现代医院
医务科 孙高良
2007年12月
临床诊断准确的重要性
> 病理诊断是金标准。
> 临床分期的特殊性和重要性。
三合诊是临床分期的金标准。
> 对宫颈癌发展和转移特点的了解。
> 人性化选择、制定治疗方案。
宫颈癌病理诊断是金标准
* 是否是宫颈癌，依靠病理诊断。
* 排除一些非癌症疾病。
临床分期的特殊性和重要性
* 三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。
> 本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。
> 淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。
> 子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。
准确的临床分期(1)
了解子宫颈癌浸润、转移的规律：
> 沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润
> 盆腔淋巴引流走向
> 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义
准确的临床分期(2)
临床分期的依据：
> 宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定；
> 淋巴受累、转移均不纳入分期；
> 盆腔检查为绝对金标准。
盆腔检查的注意事项
* 三合诊检查的重要性
* 两人同时检查，一人妇科肿瘤医师
* 必要时在麻醉情况下检查
三合诊的重要性
* 了解宫旁韧带的受累情况。
* 确定准确的临床分期。
* 再根据分期制定治疗方案。
FIGO妇癌委员会
对宫颈癌临床分期的规定
FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。
这是全世界统一的标准。
宫颈癌发展的特点
* 直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。
* 淋巴侵犯由低向高，有规律性。
* 早期缓慢，中晚期加快。
* 绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。
了解各种治疗方法的特点
* 放射治疗
* 手术治疗
* 化学治疗
* 其他治疗
放射治疗的特点
* 对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。
* 宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。
* 盆腔器官对放射的耐受：
? 小肠 45Gy
? 乙状结肠 65Gy
? 膀胱 70Gy
放射治疗新技术的发展
* 三维定位技术。
* 适形放疗技术。
* 放疗增敏技术(放化疗技术)。
放射治疗的优缺点
* 临床各期病例及不适应手术者均可应用。
* 没有多少危险，效果是好的。
* 破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。
* 设备昂贵，需特殊技术人员。
手术治疗的优缺点
* 切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。
* 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。
* 不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。
手术治疗的优缺点
* 原则上对早期病例，配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术
* 手术有一定危险性。
* 可保留卵巢和阴道功能。
* 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。
手术的变迁
* 时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。
* 注意生活质量 术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。
手术指针
* 90年代前，主要是Ⅰb。
* 90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。
* 年轻、绝经前首选手术治疗。
化学治疗的优缺点
* 临床各期均可应用。
* 可暂时缩小癌灶，降低临床期别(2~3周内)。
* 需2～3个疗程，较长时间。
* 有一定的毒副作用。
子宫颈癌治疗方案的选择
临床期别
早期：
Ⅰa1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术
Ⅰa2：次广泛子宫切除术。
Ⅰb1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。
Ⅰb2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。
Ⅱa ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同Ⅰb2。
年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术
宫颈癌治疗时对年龄的考虑
* 手术年龄不限。
* 老年患者一般预后较差。
* 45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。
全身情况对手术的影响
* 营养和健康状况。
* 有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。
* 肥胖酌情手术或放疗。
确定正确治疗方案的依据
* 正确的临床分期。
* 对各种治疗方法透彻的了解。
* 关心病人家庭、社会生活背景。
* 考虑患者治疗(治愈)的生活质量。
广泛子宫切除术手术技巧
保留卵巢
绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。
淋巴清扫
* 开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖 ......
宫颈癌的规范化治疗和手术技巧
惠州市博罗现代医院
医务科 孙高良
2007年12月
临床诊断准确的重要性
> 病理诊断是金标准。
> 临床分期的特殊性和重要性。
三合诊是临床分期的金标准。
> 对宫颈癌发展和转移特点的了解。
> 人性化选择、制定治疗方案。
宫颈癌病理诊断是金标准
* 是否是宫颈癌，依靠病理诊断。
* 排除一些非癌症疾病。
临床分期的特殊性和重要性
* 三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。
> 本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。
> 淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。
> 子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。
准确的临床分期(1)
了解子宫颈癌浸润、转移的规律：
> 沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润
> 盆腔淋巴引流走向
> 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义
准确的临床分期(2)
临床分期的依据：
> 宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定；
> 淋巴受累、转移均不纳入分期；
> 盆腔检查为绝对金标准。
盆腔检查的注意事项
* 三合诊检查的重要性
* 两人同时检查，一人妇科肿瘤医师
* 必要时在麻醉情况下检查
三合诊的重要性
* 了解宫旁韧带的受累情况。
* 确定准确的临床分期。
* 再根据分期制定治疗方案。
FIGO妇癌委员会
对宫颈癌临床分期的规定
FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。
这是全世界统一的标准。
宫颈癌发展的特点
* 直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。
* 淋巴侵犯由低向高，有规律性。
* 早期缓慢，中晚期加快。
* 绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。
了解各种治疗方法的特点
* 放射治疗
* 手术治疗
* 化学治疗
* 其他治疗
放射治疗的特点
* 对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。
* 宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。
* 盆腔器官对放射的耐受：
? 小肠 45Gy
? 乙状结肠 65Gy
? 膀胱 70Gy
放射治疗新技术的发展
* 三维定位技术。
* 适形放疗技术。
* 放疗增敏技术(放化疗技术)。
放射治疗的优缺点
* 临床各期病例及不适应手术者均可应用。
* 没有多少危险，效果是好的。
* 破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。
* 设备昂贵，需特殊技术人员。
手术治疗的优缺点
* 切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。
* 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。
* 不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。
手术治疗的优缺点
* 原则上对早期病例，配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术
* 手术有一定危险性。
* 可保留卵巢和阴道功能。
* 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。
手术的变迁
* 时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。
* 注意生活质量 术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。
手术指针
* 90年代前，主要是Ⅰb。
* 90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。
* 年轻、绝经前首选手术治疗。
化学治疗的优缺点
* 临床各期均可应用。
* 可暂时缩小癌灶，降低临床期别(2~3周内)。
* 需2～3个疗程，较长时间。
* 有一定的毒副作用。
子宫颈癌治疗方案的选择
临床期别
早期：
Ⅰa1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术
Ⅰa2：次广泛子宫切除术。
Ⅰb1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。
Ⅰb2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。
Ⅱa ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同Ⅰb2。
年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术
宫颈癌治疗时对年龄的考虑
* 手术年龄不限。
* 老年患者一般预后较差。
* 45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。
全身情况对手术的影响
* 营养和健康状况。
* 有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。
* 肥胖酌情手术或放疗。
确定正确治疗方案的依据
* 正确的临床分期。
* 对各种治疗方法透彻的了解。
* 关心病人家庭、社会生活背景。
* 考虑患者治疗(治愈)的生活质量。
广泛子宫切除术手术技巧
保留卵巢
绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。
淋巴清扫
* 开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖 ......
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