宫颈癌的规范化治疗和手术技巧.ppt
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参见附件(579KB)。
宫颈癌的规范化治疗和手术技巧
惠州市博罗现代医院
医务科 孙高良
2007年12月
临床诊断准确的重要性
>病理诊断是金标准。
>临床分期的特殊性和重要性。
三合诊是临床分期的金标准。
>对宫颈癌发展和转移特点的了解。
>人性化选择、制定治疗方案。
宫颈癌病理诊断是金标准
* 是否是宫颈癌，依靠病理诊断。
* 排除一些非癌症疾病。
临床分期的特殊性和重要性
* 三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。
> 本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。
> 淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。
> 子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。
准确的临床分期(1)
了解子宫颈癌浸润、转移的规律：
> 沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润
> 盆腔淋巴引流走向
> 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义
准确的临床分期(2)
临床分期的依据：
> 宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定；
> 淋巴受累、转移均不纳入分期；
> 盆腔检查为绝对金标准。
盆腔检查的注意事项
* 三合诊检查的重要性
* 两人同时检查，一人妇科肿瘤医师
* 必要时在麻醉情况下检查
三合诊的重要性
* 了解宫旁韧带的受累情况。
* 确定准确的临床分期。
* 再根据分期制定治疗方案。
FIGO妇癌委员会
对宫颈癌临床分期的规定
FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。
这是全世界统一的标准。
宫颈癌发展的特点
* 直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。
* 淋巴侵犯由低向高，有规律性。
* 早期缓慢，中晚期加快。
* 绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。
了解各种治疗方法的特点
* 放射治疗
* 手术治疗
* 化学治疗
* 其他治疗
放射治疗的特点
* 对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。
* 宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。
* 盆腔器官对放射的耐受：
? 小肠45Gy
? 乙状结肠65Gy
? 膀胱70Gy
放射治疗新技术的发展
* 三维定位技术。
* 适形放疗技术。
* 放疗增敏技术(放化疗技术)。
放射治疗的优缺点
* 临床各期病例及不适应手术者均可应用。
* 没有多少危险，效果是好的。
* 破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。
* 设备昂贵，需特殊技术人员。
手术治疗的优缺点
* 切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。
* 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。
* 不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。
手术治疗的优缺点
* 原则上对早期病例，配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术
* 手术有一定危险性。
* 可保留卵巢和阴道功能。
* 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。
手术的变迁
* 时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。
* 注意生活质量 术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。
手术指针
* 90年代前，主要是Ⅰb。
* 90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。
* 年轻、绝经前首选手术治疗。
化学治疗的优缺点
* 临床各期均可应用。
* 可暂时缩小癌灶，降低临床期别(2~3周内)。
* 需2～3个疗程，较长时间。
* 有一定的毒副作用。
子宫颈癌治疗方案的选择
临床期别
早期：
Ⅰa1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术
Ⅰa2：次广泛子宫切除术。
Ⅰb1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。
Ⅰb2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。
Ⅱa ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同Ⅰb2。
年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术
宫颈癌治疗时对年龄的考虑
* 手术年龄不限。
* 老年患者一般预后较差。
* 45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。
全身情况对手术的影响
* 营养和健康状况。
* 有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。
* 肥胖酌情手术或放疗。
确定正确治疗方案的依据
* 正确的临床分期。
* 对各种治疗方法透彻的了解。
* 关心病人家庭、社会生活背景。
* 考虑患者治疗(治愈)的生活质量。
广泛子宫切除术手术技巧
保留卵巢
绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。
淋巴清扫
* 开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖，从髂总→髂外、内、深腹股沟，上下两端结扎或电灼。
* 闭孔窝淋巴结(浅组)，盆腔闭孔(深组)
现在一个变化是：不需要每处结扎，只是把髂总最上端和腹股沟深淋巴结的最下端这两个地方用电火灼一下。在闭孔顶端和深部的底端电灼一下。封闭淋巴，这样可以较好的预防淋巴囊肿。
清除闭孔淋巴结
* 暴露闭孔窝，上端结扎或电灼。
* 解剖、分离闭孔神经，以此为界，不得深入。
* 盆侧壁闭孔淋巴结深组。
解剖、切断子宫动脉
* 直角钳在髂内动脉分离子宫动脉，横跨输尿管，沿根部切断结扎。
* 注意同时结扎子宫静脉。
游离输尿管
* 从后腹膜游离输尿管，从子宫动脉平面向下，不需要太长。
* 剪开后腹膜至骶韧带。
切除足够韧带和阴道
* 5个窝，2组韧带。
* 子宫直肠陷窝，直肠旁窝，膀胱侧窝。
* 直肠两侧与骶韧带内侧的分离。
* 骶韧带浅、深两组分别切断。
膀胱侧窝的解剖
* 髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧窝之间，显露扇形主韧带。
* 主韧带必需是一次钳夹、切断、缝扎。因为它里边含有比较大的血管，千万不能漏掉。
输尿管隧道
* 用解剖剪刀分离输尿管隧道，直接剪开，不再缝扎。
* 输尿管长约2cm，向内方向行走即已进入膀胱。
膀胱宫颈韧带
* 输尿管外侧、膀胱角与主韧带交错处，在膀胱角外侧钳夹、切断、缝扎。
* 至此膀胱和输尿管可任意推下。
延长阴道
将膀胱腹膜缝于阴道断端前壁，直肠浆膜缝于阴道断端后壁，然后在一定的高度缝合膀胱腹膜和直肠浆膜，封闭延长部分的阴道断端，完成阴道延长手术。
卵巢移位或移植
考虑到某个年轻患者，手术后可能需要放疗，同时对其内分泌功能的保留，在手术中可行卵巢移位或移植术。
* 移位是游离卵巢血管后，将卵巢向上外侧固定在双侧结肠旁沟外侧，并用银夹作标记。此种术式多用。
* 移植则需将卵巢血管吻合其它相似管径的血管。此种术式少用。
* 目前的做法是，一般不做游离或移植，尽可能的做化疗，才能保全卵巢功能。
阴道断端的处理
* 阴道断端电灼止血，不需缝合。
* 后腹膜牵引线打结，或置管准备化疗。
* 放置分叉引流条，或T型管经阴道引流。
手术后保留尿管2周，等待膀胱恢复。建议如果病人同意，最好是做膀胱造瘘。
存在的问题
* 新化学治疗与放疗的关系。
* 前哨淋巴(+)的处理。
* 骶丛神经的保护。
* 手术后淋巴(+)的处理。
子宫颈癌的化学治疗
CHEMOTHERAPY
* 子宫颈癌的新辅助化学治疗。
* NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
化学治疗方案(鳞癌)
DDP 50mg/m21d
BIPBLM 15mg 1d 3W
IFO 1mg/m2 1~5d
DDP 50mg/m2 1d
PVB BLM 20mg1~3d3W
VCR 1mg/m2 1d
DDP 50mg/m2 1d
PAMMTX 30mg/m2 1d3W
ADM 50mg1d
化学治疗方案(腺癌)
PMDDP 50mg/m2 1~22div
MMC1mg/m21d iv 6W
DDP 90mg/m2
FIP IFO38mg/m2分3d用 4W
5-FU1500mg
宫颈癌几种特殊情况的考虑
* 子宫颈残端癌。
* 子宫颈癌合并妊娠。
* 常规切子宫后发现宫颈浸润癌。
* 子宫颈癌治疗后复发。
子宫颈癌治疗后复发的处理
子宫颈癌治疗后激素替代问题
年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放疗后，可以考虑激素替代治疗。
结束语
* 子宫颈癌是可以预防的。病因明确HPV引起。
* 宫颈癌可以早发现、早诊断、早治疗的。
* 宫颈癌的治疗手段是多样的，效果是良好的。
* 多数子宫颈癌是可以治愈的。
* 子宫颈癌是可以被消灭的。
我们希望子宫颈癌是第一个被消灭的妇科肿瘤，也是第一个真正被消灭的癌症!
谢谢大家!
宫颈癌的规范化治疗和手术技巧
惠州市博罗现代医院
医务科 孙高良
2007年12月
临床诊断准确的重要性
>病理诊断是金标准。
>临床分期的特殊性和重要性。
三合诊是临床分期的金标准。
>对宫颈癌发展和转移特点的了解。
>人性化选择、制定治疗方案。
宫颈癌病理诊断是金标准
* 是否是宫颈癌，依靠病理诊断。
* 排除一些非癌症疾病。
临床分期的特殊性和重要性
* 三合诊是临床分期的金标准。通过三合诊检查，癌是否侵犯骶韧带和主韧带。宫旁的侵犯程度就是临床分期。
> 本项检查虽然不是很准确，然而请记住，这是国际通行标准。
> 淋巴的转移目前不介入宫颈癌的分期。
> 子宫腔有无侵犯也不列入分期标准。
准确的临床分期(1)
了解子宫颈癌浸润、转移的规律：
> 沿韧带间隙、宫旁、阴道直接浸润
> 盆腔淋巴引流走向
> 盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移的意义
准确的临床分期(2)
临床分期的依据：
> 宫颈癌灶浸宫颈旁组织和阴道的程序而定；
> 淋巴受累、转移均不纳入分期；
> 盆腔检查为绝对金标准。
盆腔检查的注意事项
* 三合诊检查的重要性
* 两人同时检查，一人妇科肿瘤医师
* 必要时在麻醉情况下检查
三合诊的重要性
* 了解宫旁韧带的受累情况。
* 确定准确的临床分期。
* 再根据分期制定治疗方案。
FIGO妇癌委员会
对宫颈癌临床分期的规定
FIGO临床分期委员会强调：子宫颈癌的临床分期一经确定就不能改变，以治疗前盆腔检查为准，即使手术后发现与术前不一致，也以术前检查为准，不能改变原定分期。
这是全世界统一的标准。
宫颈癌发展的特点
* 直接浸润为主，向宫旁韧带和阴道扩散。
* 淋巴侵犯由低向高，有规律性。
* 早期缓慢，中晚期加快。
* 绝大多数病例局限在盆腔，很少至腹或远处。
了解各种治疗方法的特点
* 放射治疗
* 手术治疗
* 化学治疗
* 其他治疗
放射治疗的特点
* 对鳞状细胞癌和腺细胞癌中度敏感。
* 宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗。
* 盆腔器官对放射的耐受：
? 小肠45Gy
? 乙状结肠65Gy
? 膀胱70Gy
放射治疗新技术的发展
* 三维定位技术。
* 适形放疗技术。
* 放疗增敏技术(放化疗技术)。
放射治疗的优缺点
* 临床各期病例及不适应手术者均可应用。
* 没有多少危险，效果是好的。
* 破坏卵巢、阴道若能。只要达到16Gy就破坏卵巢功能；阴道瘢痕化丧失性功能。
* 设备昂贵，需特殊技术人员。
手术治疗的优缺点
* 切除子宫、宫颈、骶主韧带和阴道部分，彻底清除病灶。
* 系统清扫盆腔淋巴，必要时腹主动脉旁淋巴。
* 不同期别，A、B、C三种不同类型的广泛手术。
手术治疗的优缺点
* 原则上对早期病例，配合新化疗后可对Ⅱb、Ⅲa-b施行手术
* 手术有一定危险性。
* 可保留卵巢和阴道功能。
* 需临床经验丰富的术者，不需特殊设备，一般医院都可以开展。
手术的变迁
* 时间缩短、损伤下降、出血少、手术恢复快、效果也更好了，但年轻人上升。
* 注意生活质量 术后家庭、社会生活恢复。年轻患者保留卵巢、延长阴道的问题。
手术指针
* 90年代前，主要是Ⅰb。
* 90年代后，新辅助化疗，扩大手术指针Ⅱa~Ⅲb。
* 年轻、绝经前首选手术治疗。
化学治疗的优缺点
* 临床各期均可应用。
* 可暂时缩小癌灶，降低临床期别(2~3周内)。
* 需2～3个疗程，较长时间。
* 有一定的毒副作用。
子宫颈癌治疗方案的选择
临床期别
早期：
Ⅰa1 ：局部治疗，子宫全切或次广泛子宫切除术
Ⅰa2：次广泛子宫切除术。
Ⅰb1 ：子宫广泛切除，盆腔淋巴清扫。
Ⅰb2 ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除A，盆腔淋巴清扫术。
Ⅱa ：化、放疗联合治疗后，子宫广泛切除B，其余同Ⅰb2。
年轻患者术前选用化疗，如需术后放疗，术中行卵巢移位手术
宫颈癌治疗时对年龄的考虑
* 手术年龄不限。
* 老年患者一般预后较差。
* 45岁以前首先考虑手术治疗，保留卵巢和阴道功能。
全身情况对手术的影响
* 营养和健康状况。
* 有心、肝、肺、肾合并症以放疗为主。
* 肥胖酌情手术或放疗。
确定正确治疗方案的依据
* 正确的临床分期。
* 对各种治疗方法透彻的了解。
* 关心病人家庭、社会生活背景。
* 考虑患者治疗(治愈)的生活质量。
广泛子宫切除术手术技巧
保留卵巢
绝经前患者应保留卵巢。如双侧卵巢正常，可保留卵巢。
淋巴清扫
* 开腹逆行式，用解剖剪刀分离解剖，从髂总→髂外、内、深腹股沟，上下两端结扎或电灼。
* 闭孔窝淋巴结(浅组)，盆腔闭孔(深组)
现在一个变化是：不需要每处结扎，只是把髂总最上端和腹股沟深淋巴结的最下端这两个地方用电火灼一下。在闭孔顶端和深部的底端电灼一下。封闭淋巴，这样可以较好的预防淋巴囊肿。
清除闭孔淋巴结
* 暴露闭孔窝，上端结扎或电灼。
* 解剖、分离闭孔神经，以此为界，不得深入。
* 盆侧壁闭孔淋巴结深组。
解剖、切断子宫动脉
* 直角钳在髂内动脉分离子宫动脉，横跨输尿管，沿根部切断结扎。
* 注意同时结扎子宫静脉。
游离输尿管
* 从后腹膜游离输尿管，从子宫动脉平面向下，不需要太长。
* 剪开后腹膜至骶韧带。
切除足够韧带和阴道
* 5个窝，2组韧带。
* 子宫直肠陷窝，直肠旁窝，膀胱侧窝。
* 直肠两侧与骶韧带内侧的分离。
* 骶韧带浅、深两组分别切断。
膀胱侧窝的解剖
* 髂内动脉内侧、输尿管外侧、膀胱内下方与与直肠侧窝之间，显露扇形主韧带。
* 主韧带必需是一次钳夹、切断、缝扎。因为它里边含有比较大的血管，千万不能漏掉。
输尿管隧道
* 用解剖剪刀分离输尿管隧道，直接剪开，不再缝扎。
* 输尿管长约2cm，向内方向行走即已进入膀胱。
膀胱宫颈韧带
* 输尿管外侧、膀胱角与主韧带交错处，在膀胱角外侧钳夹、切断、缝扎。
* 至此膀胱和输尿管可任意推下。
延长阴道
将膀胱腹膜缝于阴道断端前壁，直肠浆膜缝于阴道断端后壁，然后在一定的高度缝合膀胱腹膜和直肠浆膜，封闭延长部分的阴道断端，完成阴道延长手术。
卵巢移位或移植
考虑到某个年轻患者，手术后可能需要放疗，同时对其内分泌功能的保留，在手术中可行卵巢移位或移植术。
* 移位是游离卵巢血管后，将卵巢向上外侧固定在双侧结肠旁沟外侧，并用银夹作标记。此种术式多用。
* 移植则需将卵巢血管吻合其它相似管径的血管。此种术式少用。
* 目前的做法是，一般不做游离或移植，尽可能的做化疗，才能保全卵巢功能。
阴道断端的处理
* 阴道断端电灼止血，不需缝合。
* 后腹膜牵引线打结，或置管准备化疗。
* 放置分叉引流条，或T型管经阴道引流。
手术后保留尿管2周，等待膀胱恢复。建议如果病人同意，最好是做膀胱造瘘。
存在的问题
* 新化学治疗与放疗的关系。
* 前哨淋巴(+)的处理。
* 骶丛神经的保护。
* 手术后淋巴(+)的处理。
子宫颈癌的化学治疗
CHEMOTHERAPY
* 子宫颈癌的新辅助化学治疗。
* NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
化学治疗方案(鳞癌)
DDP 50mg/m21d
BIPBLM 15mg 1d 3W
IFO 1mg/m2 1~5d
DDP 50mg/m2 1d
PVB BLM 20mg1~3d3W
VCR 1mg/m2 1d
DDP 50mg/m2 1d
PAMMTX 30mg/m2 1d3W
ADM 50mg1d
化学治疗方案(腺癌)
PMDDP 50mg/m2 1~22div
MMC1mg/m21d iv 6W
DDP 90mg/m2
FIP IFO38mg/m2分3d用 4W
5-FU1500mg
宫颈癌几种特殊情况的考虑
* 子宫颈残端癌。
* 子宫颈癌合并妊娠。
* 常规切子宫后发现宫颈浸润癌。
* 子宫颈癌治疗后复发。
子宫颈癌治疗后复发的处理
子宫颈癌治疗后激素替代问题
年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放疗后，可以考虑激素替代治疗。
结束语
* 子宫颈癌是可以预防的。病因明确HPV引起。
* 宫颈癌可以早发现、早诊断、早治疗的。
* 宫颈癌的治疗手段是多样的，效果是良好的。
* 多数子宫颈癌是可以治愈的。
* 子宫颈癌是可以被消灭的。
我们希望子宫颈癌是第一个被消灭的妇科肿瘤，也是第一个真正被消灭的癌症!
谢谢大家!
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