042章.椎管内麻醉
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参见附件(78kb)。
第42章 椎管内麻醉
椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药在硬膜外间隙作用于脊神经，使相应节段的感觉和交感神经完全被阻滞，运动神经纤维部分地丧失功能，这种麻醉方法称为硬膜外阻滞。
椎管内麻醉始于19世纪90年代，经过不断地总结完善，已成为现代麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。
第1节 椎管内麻醉的解剖与生理基础
一、椎管的解剖
(一)椎管骨骼的结构
脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成(图42-1)。成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。每一椎板有7个突起，即3个肌突(2个横突及1个棘突)，系肌肉及韧带附着处；4个关节突，上下各2个，各有其关节面。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过。
图42-1
位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜45~60度，方能进入，而腰椎的棘突又与椎体平行，垂直进针较易刺入椎管。骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，用腰部硬膜外相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，以提高穿刺成功率。
(二)椎管外软组织
相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带(图42-2)。黄韧带几乎全由弹力纤维构成，上面附着于椎板的前下缘，下迄下一椎板的后上部，外侧连接于关节突的关节囊。两黄韧带从外向内并向后，在中线融合。黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2，腰部最坚韧厚实。穿刺时借助于穿刺针，可触知此韧带的坚实感，针再前进，一旦失去阻力，便知进入硬膜外间隙。棘间韧带是比较薄弱的韧带，连接上下两棘突，前面接黄韧带，后方移行于棘上韧带。棘上韧带是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆柱形而质地坚实的纤维束，宽约1.3cm，腰部最宽。老年钙化使它坚硬如骨，甚至无法经正中线穿刺，而须避开棘上韧带，以减少穿刺困难。
图42-2
(三)脊髓及脊神经
脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间，平均长度为42cm~45cm。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经(图42-3)。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
图42-3
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉(均为椎动脉的分支)及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。
脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。
按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。
(四)椎管内腔和间隙
脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。因此通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层。软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙(图42-4)。
图42-4
蛛网膜下腔有无数蛛丝小梁，内含脑脊液，在腰2以下，内无脊髓，而且蛛网膜下腔前后径较宽，穿刺安全，且较易成功。硬膜下间隙为一潜在的、不太连贯的结缔组织间隙，内含少量的浆性组织液。硬膜下间隙以颈部最宽，在此穿刺易误入此间隙。硬膜外阻滞时若误入此间隙，可引起广泛的脊神经节阻滞，而脊麻时穿刺针针尖部分在硬膜下间隙，是导致脊麻失败的原因之一。硬膜外腔是一环绕硬脊膜囊的潜在腔隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富的静脉丛，血管菲薄。穿刺或置入硬膜外导管时，有可能损伤静脉丛引起出血，若注入药物易被迅速吸收，导致局麻药中毒。
二、椎管内麻醉的生理学基础
(一)蛛网膜下腔阻滞的生理
蛛网膜下腔阻滞是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，从而产生的阻滞。尽管有部分局麻药浸溶到脊髓表面，但局麻药对脊髓本身的表面阻滞作用不大。现在认为，蛛网膜下腔阻滞是通过脊神经根阻滞，离开椎管的脊神经根未被神经外膜覆盖，暴露在含局麻药的脑脊液中，通过背根进入中枢神经系统的传入冲动及通过前根离开中枢神经系统的传出冲动均被阻滞。因此，脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断(chemical transection)面， 而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞。Cohen将14C标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下腔，发现脊神经根和脊髓都吸收局麻药，进一步证实了局麻药的作用部位，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序则相反 ......
第42章 椎管内麻醉
椎管内麻醉系将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。局麻药注入蛛网膜下腔，主要作用于脊神经根所引起的阻滞称为蛛网膜下腔阻滞，通称为脊麻；局麻药在硬膜外间隙作用于脊神经，使相应节段的感觉和交感神经完全被阻滞，运动神经纤维部分地丧失功能，这种麻醉方法称为硬膜外阻滞。
椎管内麻醉始于19世纪90年代，经过不断地总结完善，已成为现代麻醉的重要组成部分，也是国内目前常用的麻醉方法之一。
第1节 椎管内麻醉的解剖与生理基础
一、椎管的解剖
(一)椎管骨骼的结构
脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成(图42-1)。成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分。椎体的功能是承重，两侧椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔，起保护脊髓的作用。每一椎板有7个突起，即3个肌突(2个横突及1个棘突)，系肌肉及韧带附着处；4个关节突，上下各2个，各有其关节面。椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过。
图42-1
位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路。从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平方向，穿刺时可垂直进针。从第4胸椎至第12胸椎，棘突呈叠瓦状排列，穿刺方向要向头侧斜45~60度，方能进入，而腰椎的棘突又与椎体平行，垂直进针较易刺入椎管。骶管裂孔是骶管下后面的斜形三角形裂隙，是硬膜外间隙的终点，用腰部硬膜外相似的穿刺方法，经骶裂隙垂直进针，以提高穿刺成功率。
(二)椎管外软组织
相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带(图42-2)。黄韧带几乎全由弹力纤维构成，上面附着于椎板的前下缘，下迄下一椎板的后上部，外侧连接于关节突的关节囊。两黄韧带从外向内并向后，在中线融合。黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2，腰部最坚韧厚实。穿刺时借助于穿刺针，可触知此韧带的坚实感，针再前进，一旦失去阻力，便知进入硬膜外间隙。棘间韧带是比较薄弱的韧带，连接上下两棘突，前面接黄韧带，后方移行于棘上韧带。棘上韧带是连接自第7颈椎到骶骨棘突的圆柱形而质地坚实的纤维束，宽约1.3cm，腰部最宽。老年钙化使它坚硬如骨，甚至无法经正中线穿刺，而须避开棘上韧带，以减少穿刺困难。
图42-2
(三)脊髓及脊神经
脊髓上端从枕大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿终止于第3腰椎或第4腰椎，成人则在第1、2腰椎之间，平均长度为42cm~45cm。一般颈部下段脊髓与脊椎相差一个节段，上胸段差2个节段，下胸段差3个节段，腰椎则差4~5个节段。因此，成人在第2腰椎以下的蛛网膜下腔只有脊神经根，即马尾神经(图42-3)。所以，行脊麻时多选择第2腰椎以下的间隙，以免损伤脊髓。
图42-3
供应脊髓的动脉包括脊髓前动脉、脊髓后动脉(均为椎动脉的分支)及根动脉。脊髓前动脉供应脊灰质前部的脊髓，而且脊髓前动脉吻合支少而供应脊髓面积相对较大，故脊髓血流障碍最易影响脊髓前动脉供应的区域，临床表现为运动功能损害。脊髓后动脉供应脊髓的后1/3，而且不易发生缺血损害，一旦发生损害，在被损害的白质柱以下深部感觉丧失，在被损害的后灰柱以下皮肤感觉丧失，腱反射消失。根动脉供应1/4的脊髓，颈根动脉降支与胸根动脉升支在胸4脊髓节相交接，而胸根动脉降支与腰升根动脉的升支在腰1脊髓节相交接。交接处的脊髓节段，血流供应最差，根动脉血流障碍，可导致胸4或腰1脊髓节段的缺血坏死而发生截瘫。
脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经由前、后根合并而成。后根司感觉，前根司运动。神经纤维分为无髓鞘和有髓鞘两种，前者包括植物神经纤维和多数感觉神经纤维，后者包括运动神经纤维。无髓鞘纤维接触较低浓度的局麻药即被阻滞，而有髓鞘纤维往往需较高浓度的局麻药才被阻滞。
按神经根从脊髓的不同节段发出，而称为神经节段。躯干部皮肤的脊神经支配区：甲状软骨部皮肤是颈2神经支配；胸骨柄上缘是胸2神经支配；两侧乳头连线是胸4神经支配；剑突下是胸6神经支配；季肋部肋缘是胸8神经支配；平脐是胸10神经支配；耻骨联合部是胸12神经支配；大腿前面是腰1-3神经支配；小腿前面和足背是腰4~5神经支配；足、小腿及大腿后面、骶部和会阴部是骶神经支配；上肢是颈3~胸1神经支配。
(四)椎管内腔和间隙
脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。因此通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层。软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙(图42-4)。
图42-4
蛛网膜下腔有无数蛛丝小梁，内含脑脊液，在腰2以下，内无脊髓，而且蛛网膜下腔前后径较宽，穿刺安全，且较易成功。硬膜下间隙为一潜在的、不太连贯的结缔组织间隙，内含少量的浆性组织液。硬膜下间隙以颈部最宽，在此穿刺易误入此间隙。硬膜外阻滞时若误入此间隙，可引起广泛的脊神经节阻滞，而脊麻时穿刺针针尖部分在硬膜下间隙，是导致脊麻失败的原因之一。硬膜外腔是一环绕硬脊膜囊的潜在腔隙，内有疏松的结缔组织和脂肪组织，并有极为丰富的静脉丛，血管菲薄。穿刺或置入硬膜外导管时，有可能损伤静脉丛引起出血，若注入药物易被迅速吸收，导致局麻药中毒。
二、椎管内麻醉的生理学基础
(一)蛛网膜下腔阻滞的生理
蛛网膜下腔阻滞是通过腰穿，把局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，从而产生的阻滞。尽管有部分局麻药浸溶到脊髓表面，但局麻药对脊髓本身的表面阻滞作用不大。现在认为，蛛网膜下腔阻滞是通过脊神经根阻滞，离开椎管的脊神经根未被神经外膜覆盖，暴露在含局麻药的脑脊液中，通过背根进入中枢神经系统的传入冲动及通过前根离开中枢神经系统的传出冲动均被阻滞。因此，脊麻并不是局麻药作用于脊髓的化学横断(chemical transection)面， 而是通过脑脊液阻滞脊髓的前根神经和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经被阻滞。Cohen将14C标记的普鲁卡因或利多卡因注入蛛网膜下腔，发现脊神经根和脊髓都吸收局麻药，进一步证实了局麻药的作用部位，而且脊神经根的局麻药浓度后根高于前根，因后根多为无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维，本身对局麻药特别敏感，前根多为有髓鞘的运动神经纤维，对局麻药敏感性差，所以局麻药阻滞顺序先从植物神经开始，次之感觉神经纤维，而传递运动的神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。具体顺序为：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辩别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感觉消失→本体感觉消失。消退顺序与阻滞顺序则相反 ......
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