045章.眼科手术麻醉
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参见附件(72kb)。
第45章 眼科手术麻醉
眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复
杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。在通常情况下，人类由视觉传递的信息占80%以上，因而，视觉功能的重要地位是不言而喻的。临床上，许多眼疾需要通过手术治疗才能痊愈或避免恶化。手术的成败对病人的生活质量、心理状态、家庭乃至社会均有明显影响。近年来，显微手术的普及和发展,治疗技术的高科技含量越来越多，使眼科手术更加精细准确。根据手术部位不同分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。不同的眼科手术对麻醉的要求不同。
第1节 眼科手术麻醉的特点
眼内压和眼心反射分别是内眼和外眼手术所涉及的两个重要问题，与麻醉关系极为密切。眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的表现。而眼科围术期用药又常干扰病人的正常生理，均需特别引起重视。
一、眼内压与麻醉
眼内压(intraocular pressure,IOP)为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa(10～21mmHg )。眼压无性别差异，40岁以上者眼压略高于40岁以下者。两眼眼压差最高限在0.4kPa (3mmHg)以内。眼压脉搏性和呼吸性波动亦在0.4kPa 以内。正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物(晶状体、玻璃体、房水和血液)的容积处于动态平衡。凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险，而眼压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。
麻醉药和肌松药通过改变房水生成，影响房水流出道，或改变眼内血容量，影响中枢神经系统(尤其是间脑)对眼外肌张力的调节或眼内血管平滑肌张力均能使眼压改变。氯胺酮使眼外肌张力增高，升高眼压和颅内压，并引起眼球震颤。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使眼压急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房水流出通道受阻，升高眼压。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高眼压。含氟吸入麻醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低眼压。大多数静脉全麻药和镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压作用。静注异丙酚1mg/kg降低眼压作用显著，尤其对已有眼压增高者。
麻醉中的操作和管理也直接影响眼压。全身麻醉时，病人经历由清醒至麻醉与术毕由麻醉转至清醒、保护性反射由抑制至恢复的过程。其中使眼压增高的要素有麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任何使颅内压增高的因素。
为保持眼内压平稳、避免其升高，麻醉的实施应有周到的设计和精心的管理。
二、眼心反射与麻醉
眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心跳骤停。有报道认为某些病人有所谓"眼心反射倾向性"，对所有迷走神经刺激会发生强烈心血管反应。眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。
术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显。球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射。当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。
三、眼与全身性疾病
某些全身性疾病部分表现在眼部，易于发现，所以常以眼科发病而就医。如脑瘤的阵发性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血，糖尿病病人发生的糖尿病性白内障，5年以上患者还可出现眼底病变。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。80年代初统计，全身其他系统遗传病在眼部表现者有323种之多。其中相当部分遗传病对全身重要脏器功能影响较大。如与晶状体疾病有关的综合症：马凡氏综合症,心血管受累。眼-脑-肾综合症，先天性肾小管功能异常等。先天性白内障因代谢障碍引起，糖代谢障碍和氨基酸代谢障碍多见，如半乳糖血症、酪氨酸血症、同型胱氨酸尿症。后者血小板粘度增高，易发生血栓，已有全麻下发生血栓死亡的报道。
眼病综合症麻醉前应注意其全身性疾病的进展情况，重要脏器功能受损严重程度，做好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。
四、眼科麻醉的基本要求
1. 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。外眼手术麻醉的重点在于完善的止痛、预防眼心反射，内眼手术则为防止眼压升高和保持眼压稳定。
2. 随着显微外科技术的发展，眼科手术已较以前更为精细和复杂。对于合作的成年患者虽然相当部分手术可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉难以克服患者的紧张焦虑心理。还由于局麻止痛范围有限，对于时间长、刺激较强的手术，患者常感觉不同程度的疼痛和不适。所以近年镇静止痛合用局麻受到欢迎和重视。
3. 多数眼科浅表手术的全麻不要求术中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，无呛咳和躁动，尤其复杂的眼底手术在清醒期更要平顺。
4. 对于复位困难的视网膜脱离手术，术毕要求立即或尽可能短时间内改为俯卧位，以提高复位手术的成功率。常规全麻似乎难以达到此要求，而镇静止痛术在一定程度上可显示其优越性。
第2节 眼科麻醉的基本原则
一、麻醉前准备
1. 注意并发症 患者中老年者比例大，并存呼吸、循环或内分泌系统疾病者相应较多。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有关的综合征有类重症肌无力综合征，与重症肌无力相似，不同点在于对非去极化肌松药敏感，但用胆碱酯酶抑制剂效果不明显，肌电图表现与重症肌无力不同。糖尿病病人易发生糖尿病性白内障和出现眼底病变。
2. 注意眼科用药的全身作用 眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和(或)肌松药可产生相互作用。其中拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛。抗胆碱酯酶药依可碘酯、新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抗胆碱药阿托品、后马托品与丁酰苯类、吩噻嗪类和三环类抗精神病药物合用，使受体部位的抗胆碱作用增加。新福林用于散瞳，可升高血压。β受体阻滞剂噻吗洛尔(timolol)、贝他根(betagan)用于控制眼压，全身吸收后可引起心动过缓、心功能不全，哮喘者禁用。局部用药经鼻泪管流入鼻腔，经鼻粘膜可迅速吸收入血。为减少药物吸收 ......
第45章 眼科手术麻醉
眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复
杂和生理功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。在通常情况下，人类由视觉传递的信息占80%以上，因而，视觉功能的重要地位是不言而喻的。临床上，许多眼疾需要通过手术治疗才能痊愈或避免恶化。手术的成败对病人的生活质量、心理状态、家庭乃至社会均有明显影响。近年来，显微手术的普及和发展,治疗技术的高科技含量越来越多，使眼科手术更加精细准确。根据手术部位不同分为内眼和外眼手术。需切开眼球者属内眼手术，不需切开眼球者属外眼手术。不同的眼科手术对麻醉的要求不同。
第1节 眼科手术麻醉的特点
眼内压和眼心反射分别是内眼和外眼手术所涉及的两个重要问题，与麻醉关系极为密切。眼科的一些疾病是全身疾病在眼部的表现。而眼科围术期用药又常干扰病人的正常生理，均需特别引起重视。
一、眼内压与麻醉
眼内压(intraocular pressure,IOP)为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁的、超过大气的压力，简称眼压。正常值为1.33～2.8kPa(10～21mmHg )。眼压无性别差异，40岁以上者眼压略高于40岁以下者。两眼眼压差最高限在0.4kPa (3mmHg)以内。眼压脉搏性和呼吸性波动亦在0.4kPa 以内。正常的眼压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需。正常情况下，房水生成与排出率及眶内容物(晶状体、玻璃体、房水和血液)的容积处于动态平衡。凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险，而眼压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。
麻醉药和肌松药通过改变房水生成，影响房水流出道，或改变眼内血容量，影响中枢神经系统(尤其是间脑)对眼外肌张力的调节或眼内血管平滑肌张力均能使眼压改变。氯胺酮使眼外肌张力增高，升高眼压和颅内压，并引起眼球震颤。去极化肌松药琥珀胆碱作用开始时可致眼外肌收缩，使眼压急剧升高。安定类镇静药使闭角型青光眼患者房水流出通道受阻，升高眼压。胆碱能阻滞药及交感胺类血管活性药均有散瞳作用，也可升高眼压。含氟吸入麻醉药通过抑制中枢神经系统改善房水循环，松弛眼外肌，降低眼压。大多数静脉全麻药和镇静药、麻醉性镇痛药、神经安定药等均有不同程度的降低眼压作用。静注异丙酚1mg/kg降低眼压作用显著，尤其对已有眼压增高者。
麻醉中的操作和管理也直接影响眼压。全身麻醉时，病人经历由清醒至麻醉与术毕由麻醉转至清醒、保护性反射由抑制至恢复的过程。其中使眼压增高的要素有麻醉过浅、呛咳、躁动、血压升高、呼吸道不通畅、呼吸阻力增大、动脉血二氧化碳分压升高、头低位以及任何使颅内压增高的因素。
为保持眼内压平稳、避免其升高，麻醉的实施应有周到的设计和精心的管理。
二、眼心反射与麻醉
眼心反射(oculocardiac reflex, OCR)是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌引起的由迷走神经中介的心动过缓或心律紊乱。此反射弧的传入支为三叉神经的睫状长、短神经，传出支为迷走神经心支和心内神经节。眼心反射产生心动过缓的个体差异较大，有的病人可在心电图上无明显变化，而严重者心率减慢可达基础值的50%以上，甚至心跳骤停。有报道认为某些病人有所谓"眼心反射倾向性"，对所有迷走神经刺激会发生强烈心血管反应。眼心反射在小儿斜视手术中最易发生，视网膜手术、眶内手术及眼球摘除术也时有发生。需要特别注意的是首次刺激引起的眼心反射最显著，且刺激强度越大，越易发生。全麻与局麻均可发生，小儿较老年人常见。浅麻醉、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时，眼心反射加重。
术前应用阿托品可减少儿童眼心反射的程度，但对年长者则不明显。球后阻滞有预防作用，但其本身也可引发眼心反射。当出现眼心反射时应暂停手术刺激，加深麻醉，静注阿托品。如伴低血压，应加用血管收缩药，可选麻黄碱静注。
三、眼与全身性疾病
某些全身性疾病部分表现在眼部，易于发现，所以常以眼科发病而就医。如脑瘤的阵发性视物不清，眼肌型重症肌无力的眼睑下垂，血液病的结膜出血，糖尿病病人发生的糖尿病性白内障，5年以上患者还可出现眼底病变。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。80年代初统计，全身其他系统遗传病在眼部表现者有323种之多。其中相当部分遗传病对全身重要脏器功能影响较大。如与晶状体疾病有关的综合症：马凡氏综合症,心血管受累。眼-脑-肾综合症，先天性肾小管功能异常等。先天性白内障因代谢障碍引起，糖代谢障碍和氨基酸代谢障碍多见，如半乳糖血症、酪氨酸血症、同型胱氨酸尿症。后者血小板粘度增高，易发生血栓，已有全麻下发生血栓死亡的报道。
眼病综合症麻醉前应注意其全身性疾病的进展情况，重要脏器功能受损严重程度，做好围术期相应处理，才能防止术中意外的发生。
四、眼科麻醉的基本要求
1. 不同的眼科手术对麻醉的要求不同。外眼手术麻醉的重点在于完善的止痛、预防眼心反射，内眼手术则为防止眼压升高和保持眼压稳定。
2. 随着显微外科技术的发展，眼科手术已较以前更为精细和复杂。对于合作的成年患者虽然相当部分手术可以在局部麻醉下施行，但局部麻醉难以克服患者的紧张焦虑心理。还由于局麻止痛范围有限，对于时间长、刺激较强的手术，患者常感觉不同程度的疼痛和不适。所以近年镇静止痛合用局麻受到欢迎和重视。
3. 多数眼科浅表手术的全麻不要求术中控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全，无呛咳和躁动，尤其复杂的眼底手术在清醒期更要平顺。
4. 对于复位困难的视网膜脱离手术，术毕要求立即或尽可能短时间内改为俯卧位，以提高复位手术的成功率。常规全麻似乎难以达到此要求，而镇静止痛术在一定程度上可显示其优越性。
第2节 眼科麻醉的基本原则
一、麻醉前准备
1. 注意并发症 患者中老年者比例大，并存呼吸、循环或内分泌系统疾病者相应较多。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有关的综合征有类重症肌无力综合征，与重症肌无力相似，不同点在于对非去极化肌松药敏感，但用胆碱酯酶抑制剂效果不明显，肌电图表现与重症肌无力不同。糖尿病病人易发生糖尿病性白内障和出现眼底病变。
2. 注意眼科用药的全身作用 眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和(或)肌松药可产生相互作用。其中拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛。抗胆碱酯酶药依可碘酯、新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抗胆碱药阿托品、后马托品与丁酰苯类、吩噻嗪类和三环类抗精神病药物合用，使受体部位的抗胆碱作用增加。新福林用于散瞳，可升高血压。β受体阻滞剂噻吗洛尔(timolol)、贝他根(betagan)用于控制眼压，全身吸收后可引起心动过缓、心功能不全，哮喘者禁用。局部用药经鼻泪管流入鼻腔，经鼻粘膜可迅速吸收入血。为减少药物吸收 ......
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