AMI心电图诊断的最新进展.ppt
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参见附件(1542kb)。
AMI心电图诊断的
最新进展
一，心电图对心肌梗塞的诊断
有着重要意义
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* 冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求
* 在心梗极早期(症状发作后6小内)诊断
* 对梗死相关冠脉的确定
* 再梗死的诊断和鉴别
* 再灌注的诊断标准
* 左束枝阻滞时心梗的诊断等
* 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息
* ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息
* 是在数秒内追踪缺血进程"实时"变化唯一可用的工具
* AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性
* 唯一可以立刻决定治疗形式
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家(移动电话或便携[袖珍]式计算机)
* 在几分钟内以获得专家的意见
* 可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗
12导联心电图为决定治疗策略的关键
* 如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据
* 应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图
* 如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高
* 下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死
ACC/AHA2004 AMI
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)
1990年推出"急性心肌梗死病人早期治疗指南"
1999年再版"急性心肌梗死治疗指南"
2004年再次重点推出"ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)治疗指南"
急性冠状动脉综合征(ACS)分类方法
* ACS分为两大类：
* ①ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UA
* ②ST 段抬高ACS：STEMI，UA
Pathophysiology of ACS
STEMI流行病
* STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家
* 美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS住院。
* 据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30%的ACS患者为STEMI
* 可以推测美国每年约有50万例STEMI
二，急性心肌梗死诊断的新标准
AMI诊断的新标准
* 急性演变中或新近心肌梗死诊断：
* 心肌坏死生化标志(cTnT或cTnI)或(CK-MB)的典型升高
* 伴下列情况之一者：
* 心肌缺血症状
* 心电图新出现病理性Q波
* 心电图示新的心肌缺血(ST段抬高或压低)
心肌梗死的心电图表现
1, 心肌缺血：
* 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv
* 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv
心肌梗死的心电图表现
2, 心肌坏死：
* V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;
* I、II、III、avL、avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm
* 左(或右)束枝传导阻滞中出现新的Q波
3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断
2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会
急性心肌梗死诊断和治疗指南
* "指南"规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图
* 缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%
AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组
* 根据GUSTO-I,IV，的资料，目前AMI分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞
* 在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变
* 由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波
* 最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别
新的分类方法对治疗具有指导作用
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗
非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗
三，ST段抬高心肌梗死(STEMI)ECG
进展性AMI
* 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:
① V1~V3导联 ST段抬高≥0.2mV
其他导联(aVR以外) ST段抬高≥0.1mV
②上述改变出现于2个或2个以上导联
确定的AMI
①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV
②上述改变出现于2个或2个以上导联
ST段抬高伴T波对称性倒置
* 1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低
* 2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复
* 3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎
* 4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞
四，ST抬高AMI
罪犯冠脉的确定
STEAMI罪犯冠脉的确定
* 由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉.以便在术前对治疗方案的选择有所指导
下壁AMI
右冠病变
* 下壁由右冠(80%人群)和左廻旋支(20%)供血
* ST III ↑> ST II ↑
* ST I ↓ ， ST aVL ↓≧ 1 mm
* 因为III ST ↑>II ST ↑， ST向量指向右 (III)
* 如伴ST V1 ↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞
下壁AMI
左廻旋支闭塞
* ST II ↑≧ ST III ↑
* ST I↑， ST aVL ↑≧ 1 mm
* ST向量指向左 (II)，提示左廻旋支闭塞
* V1 and V2 ST ↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞
右室梗塞
* 右室梗塞总是由于右冠近端阻塞
* 右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R ↑≧ 1 mm伴直立T波 (AMI后12 hours 内) ......
AMI心电图诊断的
最新进展
一，心电图对心肌梗塞的诊断
有着重要意义
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* 冠脉成形术及溶栓术的广泛开展，对心电图诊断又提出了新的要求
* 在心梗极早期(症状发作后6小内)诊断
* 对梗死相关冠脉的确定
* 再梗死的诊断和鉴别
* 再灌注的诊断标准
* 左束枝阻滞时心梗的诊断等
* 这些都是在传统的心电图学外，需解决的新课题新内容
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* ECG包含有关罪犯动脉和阻塞位置信息
* ECG同样提供有关缺血程度和再灌注的信息
* 是在数秒内追踪缺血进程"实时"变化唯一可用的工具
* AMI新的治疗更突出ECG解释技能的重要性
* 唯一可以立刻决定治疗形式
心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义
* ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家(移动电话或便携[袖珍]式计算机)
* 在几分钟内以获得专家的意见
* 可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗
12导联心电图为决定治疗策略的关键
* 如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据
* 应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图
* 如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高
* 下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死
ACC/AHA2004 AMI
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)
1990年推出"急性心肌梗死病人早期治疗指南"
1999年再版"急性心肌梗死治疗指南"
2004年再次重点推出"ST段抬高心肌梗死(ST elevation myocardial infarction,STEMI)治疗指南"
急性冠状动脉综合征(ACS)分类方法
* ACS分为两大类：
* ①ST 段不抬高ACS：NSTEMI ，UA
* ②ST 段抬高ACS：STEMI，UA
Pathophysiology of ACS
STEMI流行病
* STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家
* 美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS住院。
* 据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30%的ACS患者为STEMI
* 可以推测美国每年约有50万例STEMI
二，急性心肌梗死诊断的新标准
AMI诊断的新标准
* 急性演变中或新近心肌梗死诊断：
* 心肌坏死生化标志(cTnT或cTnI)或(CK-MB)的典型升高
* 伴下列情况之一者：
* 心肌缺血症状
* 心电图新出现病理性Q波
* 心电图示新的心肌缺血(ST段抬高或压低)
心肌梗死的心电图表现
1, 心肌缺血：
* 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1 V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv
* 无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv
心肌梗死的心电图表现
2, 心肌坏死：
* V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;
* I、II、III、avL、avF 或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm
* 左(或右)束枝传导阻滞中出现新的Q波
3, 心电图正常不能排除心肌梗死的诊断
2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会
急性心肌梗死诊断和治疗指南
* "指南"规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图
* 缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%
AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组
* 根据GUSTO-I,IV，的资料，目前AMI分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞
* 在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变
* 由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波
* 最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别
新的分类方法对治疗具有指导作用
ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗
非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗
三，ST段抬高心肌梗死(STEMI)ECG
进展性AMI
* 相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:
① V1~V3导联 ST段抬高≥0.2mV
其他导联(aVR以外) ST段抬高≥0.1mV
②上述改变出现于2个或2个以上导联
确定的AMI
①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV
②上述改变出现于2个或2个以上导联
ST段抬高伴T波对称性倒置
* 1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低
* 2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复
* 3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎
* 4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞
四，ST抬高AMI
罪犯冠脉的确定
STEAMI罪犯冠脉的确定
* 由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉.以便在术前对治疗方案的选择有所指导
下壁AMI
右冠病变
* 下壁由右冠(80%人群)和左廻旋支(20%)供血
* ST III ↑> ST II ↑
* ST I ↓ ， ST aVL ↓≧ 1 mm
* 因为III ST ↑>II ST ↑， ST向量指向右 (III)
* 如伴ST V1 ↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞
下壁AMI
左廻旋支闭塞
* ST II ↑≧ ST III ↑
* ST I↑， ST aVL ↑≧ 1 mm
* ST向量指向左 (II)，提示左廻旋支闭塞
* V1 and V2 ST ↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞
右室梗塞
* 右室梗塞总是由于右冠近端阻塞
* 右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R ↑≧ 1 mm伴直立T波 (AMI后12 hours 内) ......
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