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心电图诊断预激综合征应注意的若干问题.pdf
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    参见附件(432kb)。

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    【中图分类号】R540.4+1;R540.4.6 【文献标识码】A 【文章编号】 l002—1094(2008,D3-0245—05

    体表心电图是诊断预激综合征简单而可靠的方

    法,尤其是无心动过速史的心室预激更是依赖心电

    图才能明确。但因心电图检查的局限性,在诊断中难

    免会出现一些较为模糊的问题。现结合心脏电生理

    检查病例,将心电图诊断房室旁道(下称旁道)传导

    中应注意的有关问题分析如下。

    一、旁道顺传时的P—R(6)间期

    P—R间期是指心房开始除极形成的P波起始

    至心室开始除极形成(q)R波起始的时距。窦性心

    律时各导联的P波形态因投影关系会出现不同的

    变化。当P向量方向与某导联轴垂直时,常因P波

    不清造成该导联上P波消失的假象,或因P波平

    坦、起始不清而影响到测量P—R间期的准确性,尤

    其在诊断心室预激时更显出其重要性。通常心室预

    激程度与P—R(6)间期成反比关系,即心室预激程

    度越大,P—R(8)间期越短。且因预激向量投影的关

    系,同一心动周期中各导联的P—R(8)间期和预激

    程度不尽相同。单导联记录时会造成一定程度的误

    差,采用相互垂直的3导联或12导联同步记录则可

    避免误测。

    1.右侧显性旁道心房内各部位的激动顺序表

    明,正常情况下窦性最早激动点位于高位右心房(心

    率较陕时)或中位右心房(心率较慢时),然后向低位

    右心房和房室交接区以及左心房传导,左心房外侧

    壁的激动最迟。旁道位于右侧时距窦房结较近,尤其右

    侧壁旁道更靠近窦房结。在整个b房尚未除极完毕的

    情况下,窦性激动即可沿旁_j苴』I顶传至心室,引起的心室

    预激及QRs波群畸形程度大于左侧旁道,P一8间期

    咀显缩短(参阅本刊2008年第l期第116页图1)。因

    旁道大多穿越房室瓣环后直接连接心房肌与心室肌,作者单位:310014杭州市浙江省人民医院心内科,E—mail:yil3624@163.com

    窦性激动在右心房开始除极后才可能沿旁道下传心

    室,即便是靠近窦房结的有前侧壁旁道也是如此,窦性

    时右心房激动要早于右心室预激。左心房的激动迟于

    右心房,故部分心房激动可与心室预激同时出现。此

    时,提前的心室预激波可以与P波后半部分重叠,致

    P—R段消失。如果某导联P波不清楚,便可误认为P

    波被QRs波群掩盖。但窦性P波不会隐埋在QRs波

    群中,更不会出现在QRS波群之后,在P波明显的导

    联仍可测出P一8间期(图1)。左心房起搏时虽然起搏

    点距右侧旁道较远,但因旁道传导速度陕,8波紧跟

    在P波后,也可造成P—R段明显缩短或消失(参阅本

    刊2()()8年第l期第118页图5)。另外,房束旁道因为

    纤维细长、传导速度较慢,心室预激明显晚于心房激

    动,甚至P—R(8)间期可以正常。只有房室交接区性或

    室J生激动发生逆传时,因异位激动点及传导方向改变

    的关系,形成的P一波才可能隐埋在QRS波群中间,或

    出现在ORS波群之后。

    2.左侧显性旁道旁道距窦房结较远,窦性激

    动通过旁道到达左心室的时间因受到心房内和房室

    结一希浦系统传导的影响,心室预激程度远不如右

    侧旁道。一般各导联的P一8问期要长于右侧旁道,尤其是V。的P一8间期有时可接近正常P—R间期

    值。当P—R(8)间期较长、心室预激程度较轻时要注

    意避免漏诊(参阅本刊2008年第1期第116页图

    2、第117页图3)。

    3.显I生旁道发生房陛期前收缩时的P—R(8)间期

    (1)房性期前收缩经右侧旁道下传,因为旁道距

    窦房结较近,窦性时心室预激程度已足够重,房性期

    前收缩引起的房室结一希浦系传导延缓对增加心

    室预激不明显,一般P一6间期及心室预激程度变

    化不如左侧旁道大。

    (2)房性期前收缩经左侧旁道下传,尤其位于旁

    道附近的房性期前收缩,一方面距旁道较近,能快速

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    圈1患者男性,43岁。临床诊断:预激综合征,阵发性室上性心动过速。体表心电图示B型心室预激,V。6波早于其他导联

    出现,并掩盖了P波后半部分,P一8间期O.06s。A.心腔内标测见HRA处A波最早出现,并与P波起始一致,随之A

    波分别出现在Hlsp、HIsd、csp、csm。和csd,心房激动顺序正常。另见HIsd处V波最早出现,与A波几乎融合(箭

    头示),并与V。8波起始一致,旁道定位于右前侧壁靠近右前间隔处。B~D在心腔内其他标测点不变的情况下将

    HRA的标测电极分别放置在MRA、LRA、Cs0处,可见这些部位的A波从领先希氏束到逐渐落后于希氏束。但A波始

    终出现在v。8波之前,表明窦性心律时右心房各部位的激动均要早于心室预激。HRA.高位右心房,MfLA.中位右

    心房,LRA.低位右心房,Hisp.希氏束近端,HIsd.希氏束远端,csO.冠状窦口,csp.冠状窦近端,csm“冠状窦中端

    1,csm2.冠状窦中端2,csm,冠状窦中端3,csd.冠状窦远端,下同。纸速lOoIrm,s。

    顺传心室;另一方面提前的心房激动易在房室结一

    希浦系统发生传导延缓,两者均增加心室预激程

    度,造成P—R(8)间期缩短,QRS波群明显畸形。这

    是ORS形态正常或仅表现为可疑心室预激时房性

    期前收缩能揭示心室预激的主要原因,这种情况大

    多发生在窦性时心室预激不明显的左侧旁道(图2)。

    图2患者男性,30岁。临床诊断:阵发性室上性心动过速。窦性

    心律时QRs波群在I呈qR型,aVF起始模糊,为可疑8

    波。第4次P波提前出现,双极食管导联中P,波(箭头示)早

    于体表导联出现,其后紧跟在I呈rs,aVF,V。呈R的心

    室预激QRs波群,P一8间期O.08s。左心房期前收缩揭示

    出左前侧壁房室旁道传导,射频导管消融在距冠状窦口

    5.5cm处成功阻断旁道传导。纸速25mm/s。

    (3)房性期前收缩引起P一6间期延长,通常认

    为是因旁道发生递减性顺传引起的。但是还存在另

    外一种情况,即房性期前收缩在旁道心房插入端附

    近的心肌内也可发生传导延缓,激动延迟通过旁道

    到达心室,同时提前的激动在房室结一希浦系统延

    缓更显著,从而造成P一6间期延长。

    (4)显性心室预激伴房性期前收缩时的P—R间

    期、QRS波群恢复正常 ......

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