037章.静脉全身麻醉
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第37章静脉全身麻醉
静脉麻醉的历史最早可以追溯到1656年。首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年。然而直到近20年，静脉麻醉才真正流行起来。静脉麻醉有许多独特的优点，最突出的就是无需经气道给药和无污染。静脉麻醉之所以在麻醉150多年的发展史中进展很慢，主要是因为缺乏理想的静脉麻醉药和合适的给药方法。静脉麻醉药一直存在着某些局限性：⑴无任何一种静脉麻醉药能单一满足手术麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉药；⑶药物代谢受肝肾功能的影响；⑷依体重计算用药不科学；⑸个体差异较大；⑹无法连续监测血药浓度变化。国内在20世纪90年代前，长达40多年静脉普鲁卡因复合麻醉的应用非常普遍。这完全是历史原因的一个产物。而80年代后静脉麻醉的兴起，完全是由于现代对药代动力学和药效学原理重要性的重新认识；越来越多的新型静脉麻醉药产生，如速效和超短效的静脉麻醉药(丙泊酚)、麻醉性镇痛药(雷米芬太尼)和肌肉松弛药(罗库溴胺)等；以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生，如计算机化的静脉自动给药系统(computerized drug delivery system)，所有这些使静脉麻醉发生了划时代的变化。
第1节静脉麻醉方法
静脉麻醉的方法通常可以按给药方式分类，或按药物的具体应用方法分类，如：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻醉、阿片类静脉麻醉以及静脉复合麻醉等。目前常用的这些静脉麻醉药的药理和使用方法以及剂量本书第二篇一些章节已详细介绍。本章重点讨论静脉麻醉的给药方式。
静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。
理想的静脉麻醉的给药方式应该是起效快、维持平稳、恢复迅速。目标是达到预期和满意的药物作用和时间过程。
单次静脉麻醉用药只能完成一些短小手术；间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅(图37-1)。持续给药一般经过4~5个半衰期可以达到一个稳态血药浓度，问题是如何达到和控制血药浓度在一个满意的治疗(麻醉)水平。借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量。这就是靶浓度控制输注麻醉给药系统(target controlled infusion, TCI)。
图37-1
用TCI麻醉给药系统实施静脉麻醉，如同在麻醉蒸发器上选定吸入麻醉药浓度一样，在静脉麻醉中选定病人所需的麻醉药血药浓度，因此又被称为"静脉蒸发器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化。达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的目的。计算机的参与使复杂的运算变得较为简单。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计积剂量等。使静脉麻醉的控制变得简便易行。
第2节麻醉诱导
一、静脉麻醉诱导剂量的计算
静脉麻醉诱导剂量或称负荷剂量(loading dose)计算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定(表37-1和表37-2)。V peak effect为峰效应时的分布容积，其计算公式为：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effectV1为中央室分布容积；Cp, initial为最初血浆药物浓度；Cp, peak effect为峰效应时血浆药物浓度。
表37-1 丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度
浓度窗(μg/ml)诱导和插管未用麻醉前药6~9用麻醉前药3~4.5维持合用氧化亚氮2~5，3~7合用阿片类药 2~4，4~7合用氧6~9，8~16恢复满意通气1~2镇静0.1~1.5，1~2
表37-2芬太尼类药维持麻醉所需血药浓度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼苏芬太尼诱导和插管合用硫喷妥钠3~5250~4000.4~0.6合用氧化亚氮8~10400~7500.8~1.2维持合用氧化亚氮和挥发性麻醉药1.5~4100~3000.25~0.5合用氧化亚氮1.5~10100~7501.25~10合用氧15~601000~40002~8，10~60恢复满意通气1.51250.25
计算静脉诱导剂量公式中之所以选用V peak effect(峰效应时的分布容积)，是因为从三室模型出发，如果选用V1(中央室分布容积)，在药物达到效应室之前已发生再分布和排除，以致计算出的药物剂量偏低。图37-2显示单次注射芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼后，达峰效应时血浆药物浓度与最初血浆药物浓度的关系。前者分别为后者的17%、37%、20%。
图37-2
由于在临床浓度范围内，这一比率是恒定的，因此根据上述公式很容易计算出V peak effect(表37-3)。
表37-3单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间
药物峰效应分布容积
Vpeak effect(L)达峰效应时间
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根据表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度，根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml ×75L=300μg，而达峰效应时间为3.6min。如果要达到5μg/ml的丙泊酚效应室浓度，计算出的丙泊酚剂量=5μg/ml×24L=120mg，达峰效应时间为2min。
二、丙泊酚TCI静脉诱导的应用
TCI静脉诱导操作十分简便，麻醉医生主要是确定一个适宜病人个体的靶浓度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼类药物的麻醉诱导靶浓度的参考数据。但实际应用时主要还是依靠麻醉医生的临床经验来确定。
据一个多中心的临床报道，丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18-85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令反应丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意识消失时间，TCI诱导组为71±54sec，高于人工诱导组(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度(表37-4)。
表37-4病人ASA分级与TCI丙泊酚诱导靶浓度
TCI血浆浓度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46
丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关。来自国内的经验，将丙泊酚诱导靶浓度分别设置为4μg/ml、5μg/ml、6μg/ml三组，在与咪唑安定(0.02mg/kg)和芬太尼(2μg/kg)联合诱导下，意识消失所需时间随所设靶浓度的增高而减少(表37-5)。意识消失时三组病人的效应室浓度都尚未达到预定靶浓度，均<3μg/ml。而丙泊酚的用量三组大体相近，BIS也均降至60左右。3min后行气管插管，此时三组效应室浓度已接近该组的预设靶浓度，BIS也降至45左右。尽管三组效应室浓度不同，但是三组均无气管插管的心血管反应(血压、心率)。
表37-5 TCI丙泊酚诱导时各参数变化
时间
(s)血浆浓度(μg/ml)效应室浓度(μg/ml)BIS剂量
(mg)意识消失I组45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II组40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12.0III组37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.1全麻插管I组3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II组3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III组3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8
三、静脉麻醉联合诱导
联合诱导(co-induction)是两种或多种不同麻醉药物联合应用，以达到作用相加或协同的目的，从而可以减少麻醉药各自的用量，减轻可能产生的副作用。例如，巴比妥类药物硫喷妥钠与苯二氮卓类药物咪唑安定联合诱导可以产生明显的协同作用。因为二者共同作用于GABA受体(图37-3)。因此在应用联合诱导时，TCI丙泊酚的靶浓度应适当降低。
图37-3
用咪唑安定0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，此量仅相当于咪唑安定产生意识消失ED50的1/10。咪唑安定联合诱导较单纯用丙泊酚诱导明显减少意识消失时的丙泊酚用量(两药呈协同作用，表37-6)。而用阿芬太尼0.02 mg/kg与丙泊酚联合诱导，虽然也减少丙泊酚用量，但两药呈相加作用(表37-7)。如将咪唑安定0.02mg/kg、阿芬太尼0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，可将丙泊酚诱导意识消失的用量平均减少86%。
表37-6咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用
意识消失丙泊酚诱导用量(mg/kg)盐水咪唑安定变化ED501.070.74+45%P<0.01ED901.881.03+82%P<0.01
表37-7阿芬太尼与丙泊酚联合诱导的相加作用
意识消失丙泊酚诱导用量(mg/kg)盐水阿芬太尼变化ED501.100.92+20%NSED901.621.24+30%NS
咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用随咪唑安定剂量的增加而加强(表37-8)。表中以意识消失作为观察指标，可以看出，随着咪唑安定剂量的增加，丙泊酚诱导量呈剂量相关的递减。咪唑安定不同剂量间(0.02 mg/kg、0.04 mg/kg和0.06 mg/kg)存在显著性差异。
表37-8不同剂量咪唑安定与丙泊酚联合诱导
咪唑安定剂量
(mg/kg)丙泊酚用量(mg/kg)
意识消失BIS5001.51±0.323.09±0.450.020.65±0.17↓58%1.90±0.31↓39%0.040.53±0.12↓65%1.53±0.31↓50%0.060.29±0.12↓81%1.48±0.28↓52%
第3节麻醉维持
一、静脉麻醉维持期间给药速率的计算
理论上静脉麻醉维持给药速率应等于药物从体内的总清除率(Cls)乘以血浆浓度。为了维持一个稳定的靶浓度(CT)，给药速率应与药物从体内排除的速率相等：
静脉麻醉维持的给药速率 = CT × Cls
此计算公式概念浅显易懂，但它不适用于多室模型的静脉麻醉药长时间持续输注时的药代动力学特征。图37-4可以看出药物的吸收和消除在以血液为代表的中央室，而药物的分布在一个或多个假定的周边室，消除和分布是同时进行的，且随着给药时间的延长，药物从中央室分布到周边室的量逐渐减少，其给药量也应随之减少，即以指数衰减形式输注给药：
维持给药速率 = CT ×V1×(k10+k12e-k21t+k13e-k31t)
图37-4
临床医师显然不会用此公式去计算给药速度，但有依据此公式提供的计算好的给药模式，例如维持1.5ng/ml芬太尼血药浓度，给药速率可按下列步骤：最初15 min速率为4.5μg/kg/h；15~30 min速率为3.6μg/kg/h；30~60 min速率为2.7μg/kg/h；60~120min速率为2.1μg/kg/h。尽管此模式也可提供较精确的血药浓度，但显然不如TCI系统计算机控制给药速率来得更为方便。
二、静脉麻醉维持期间靶浓度的调节
表37-9外科手术时所需麻醉药血浆浓度
药物切皮大手术小手术自主呼吸清醒镇痛
或镇静阿芬太尼(ng/ml)200~300250~450100~300<200~250--50-100芬太尼(ng/ml)3~64~82~5<1~2--1~2苏芬太尼(ng/ml)1~32~51~3<0.2--0.02~0.2雷米芬太尼(ng/ml)4~84~82~4<1~3--1~2丙泊酚
(μg/ml)2~62.5~7.52~6--0.8~1.81.0~3.0依托咪酯(ng/ml)400~600500~1000300~600--200~350100~300氯胺酮
(μg/ml)----1~2----0.1~1.0咪唑安定--50~250
(与阿片类药合用)50~250
(与阿片类药合用)--150~200,20~70(与阿片类药合用)40~100
1. 手术伤害性刺激对TCI靶浓度的影响手术的伤害性刺激程度在手术中并非一成不变的，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同(图37-5)。TCI系统只能帮助你计算和快速达到你所选定的靶浓度，术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化，都要麻醉医生随时观察，及时调整靶浓度。表37-9列出手术中不同条件下常用静脉麻醉药所需的血浆浓度范围。应该注意的是，提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应才处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。
图37-5
2. TCI系统如何降低靶浓度TCI系统提高靶浓度比较好实现，计算机根据药代动力学原理，计算出给药模式和泵速，很快可以达到麻醉医生预期设置的靶浓度。然而用TCI系统降低靶浓度，计算机所能做的工作就是停泵，然后完全依赖该药在体内的重新分布与代谢。根据药代动力学参数，计算出何时下降到麻醉医生预期设置的靶浓度，再重新开启注射泵维持该靶浓度。这方面，TCI不如吸入麻醉可以人工干预，通过加快药物从呼吸道的排除，来降低吸入麻醉药的靶浓度。......（后略) ......
第37章静脉全身麻醉
静脉麻醉的历史最早可以追溯到1656年。首次用注射器进行静脉麻醉是在1853年。然而直到近20年，静脉麻醉才真正流行起来。静脉麻醉有许多独特的优点，最突出的就是无需经气道给药和无污染。静脉麻醉之所以在麻醉150多年的发展史中进展很慢，主要是因为缺乏理想的静脉麻醉药和合适的给药方法。静脉麻醉药一直存在着某些局限性：⑴无任何一种静脉麻醉药能单一满足手术麻醉的需要；⑵可控性不如吸入麻醉药；⑶药物代谢受肝肾功能的影响；⑷依体重计算用药不科学；⑸个体差异较大；⑹无法连续监测血药浓度变化。国内在20世纪90年代前，长达40多年静脉普鲁卡因复合麻醉的应用非常普遍。这完全是历史原因的一个产物。而80年代后静脉麻醉的兴起，完全是由于现代对药代动力学和药效学原理重要性的重新认识；越来越多的新型静脉麻醉药产生，如速效和超短效的静脉麻醉药(丙泊酚)、麻醉性镇痛药(雷米芬太尼)和肌肉松弛药(罗库溴胺)等；以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生，如计算机化的静脉自动给药系统(computerized drug delivery system)，所有这些使静脉麻醉发生了划时代的变化。
第1节静脉麻醉方法
静脉麻醉的方法通常可以按给药方式分类，或按药物的具体应用方法分类，如：硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚静脉麻醉、阿片类静脉麻醉以及静脉复合麻醉等。目前常用的这些静脉麻醉药的药理和使用方法以及剂量本书第二篇一些章节已详细介绍。本章重点讨论静脉麻醉的给药方式。
静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。
理想的静脉麻醉的给药方式应该是起效快、维持平稳、恢复迅速。目标是达到预期和满意的药物作用和时间过程。
单次静脉麻醉用药只能完成一些短小手术；间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅(图37-1)。持续给药一般经过4~5个半衰期可以达到一个稳态血药浓度，问题是如何达到和控制血药浓度在一个满意的治疗(麻醉)水平。借助药代动力学模型和理论，完全可以计算出达到满意和期望的血药浓度时间过程的所需给药剂量。这就是靶浓度控制输注麻醉给药系统(target controlled infusion, TCI)。
图37-1
用TCI麻醉给药系统实施静脉麻醉，如同在麻醉蒸发器上选定吸入麻醉药浓度一样，在静脉麻醉中选定病人所需的麻醉药血药浓度，因此又被称为"静脉蒸发器"(intravenous vaporizer)。
TCI是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化。达到按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的目的。计算机的参与使复杂的运算变得较为简单。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计积剂量等。使静脉麻醉的控制变得简便易行。
第2节麻醉诱导
一、静脉麻醉诱导剂量的计算
静脉麻醉诱导剂量或称负荷剂量(loading dose)计算公式：
dose = CT ×V peak effect
其中CT是效应部位的靶浓度，具体由麻醉医生根据临床经验在一定范围内选定(表37-1和表37-2)。V peak effect为峰效应时的分布容积，其计算公式为：
Vpeak effect = V1Cp, initialCp, peak effectV1为中央室分布容积；Cp, initial为最初血浆药物浓度；Cp, peak effect为峰效应时血浆药物浓度。
表37-1 丙泊酚诱导和维持麻醉所需血药浓度
浓度窗(μg/ml)诱导和插管未用麻醉前药6~9用麻醉前药3~4.5维持合用氧化亚氮2~5，3~7合用阿片类药 2~4，4~7合用氧6~9，8~16恢复满意通气1~2镇静0.1~1.5，1~2
表37-2芬太尼类药维持麻醉所需血药浓度(ng/ml)
芬太尼阿芬太尼苏芬太尼诱导和插管合用硫喷妥钠3~5250~4000.4~0.6合用氧化亚氮8~10400~7500.8~1.2维持合用氧化亚氮和挥发性麻醉药1.5~4100~3000.25~0.5合用氧化亚氮1.5~10100~7501.25~10合用氧15~601000~40002~8，10~60恢复满意通气1.51250.25
计算静脉诱导剂量公式中之所以选用V peak effect(峰效应时的分布容积)，是因为从三室模型出发，如果选用V1(中央室分布容积)，在药物达到效应室之前已发生再分布和排除，以致计算出的药物剂量偏低。图37-2显示单次注射芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼后，达峰效应时血浆药物浓度与最初血浆药物浓度的关系。前者分别为后者的17%、37%、20%。
图37-2
由于在临床浓度范围内，这一比率是恒定的，因此根据上述公式很容易计算出V peak effect(表37-3)。
表37-3单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间
药物峰效应分布容积
Vpeak effect(L)达峰效应时间
(min)丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6
根据表37-3看出，芬太尼的V peak effect是75L，假如要达到4.0ng/ml的芬太尼效应室浓度，根据公式计算出的芬太尼剂量=4ng/ml ×75L=300μg，而达峰效应时间为3.6min。如果要达到5μg/ml的丙泊酚效应室浓度，计算出的丙泊酚剂量=5μg/ml×24L=120mg，达峰效应时间为2min。
二、丙泊酚TCI静脉诱导的应用
TCI静脉诱导操作十分简便，麻醉医生主要是确定一个适宜病人个体的靶浓度。表37-1和表37-2提供了丙泊酚和芬太尼类药物的麻醉诱导靶浓度的参考数据。但实际应用时主要还是依靠麻醉医生的临床经验来确定。
据一个多中心的临床报道，丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18-85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令反应丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射丙泊酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7μg/ml(2.5-12.0μg/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量，2.31±0.75mg/kg(P<0.01)。意识消失时间，TCI诱导组为71±54sec，高于人工诱导组(61±31sec，P<0.05)。病人麻醉前ASA分级不同明显影响TCI靶浓度(表37-4)。
表37-4病人ASA分级与TCI丙泊酚诱导靶浓度
TCI血浆浓度(μg/ml)平均5.7(2.5~12)ASA I6.07ASA II5.08ASA III4.46
丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关。来自国内的经验，将丙泊酚诱导靶浓度分别设置为4μg/ml、5μg/ml、6μg/ml三组，在与咪唑安定(0.02mg/kg)和芬太尼(2μg/kg)联合诱导下，意识消失所需时间随所设靶浓度的增高而减少(表37-5)。意识消失时三组病人的效应室浓度都尚未达到预定靶浓度，均<3μg/ml。而丙泊酚的用量三组大体相近，BIS也均降至60左右。3min后行气管插管，此时三组效应室浓度已接近该组的预设靶浓度，BIS也降至45左右。尽管三组效应室浓度不同，但是三组均无气管插管的心血管反应(血压、心率)。
表37-5 TCI丙泊酚诱导时各参数变化
时间
(s)血浆浓度(μg/ml)效应室浓度(μg/ml)BIS剂量
(mg)意识消失I组45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II组40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12.0III组37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.1全麻插管I组3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II组3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III组3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8
三、静脉麻醉联合诱导
联合诱导(co-induction)是两种或多种不同麻醉药物联合应用，以达到作用相加或协同的目的，从而可以减少麻醉药各自的用量，减轻可能产生的副作用。例如，巴比妥类药物硫喷妥钠与苯二氮卓类药物咪唑安定联合诱导可以产生明显的协同作用。因为二者共同作用于GABA受体(图37-3)。因此在应用联合诱导时，TCI丙泊酚的靶浓度应适当降低。
图37-3
用咪唑安定0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，此量仅相当于咪唑安定产生意识消失ED50的1/10。咪唑安定联合诱导较单纯用丙泊酚诱导明显减少意识消失时的丙泊酚用量(两药呈协同作用，表37-6)。而用阿芬太尼0.02 mg/kg与丙泊酚联合诱导，虽然也减少丙泊酚用量，但两药呈相加作用(表37-7)。如将咪唑安定0.02mg/kg、阿芬太尼0.02mg/kg与丙泊酚联合诱导，可将丙泊酚诱导意识消失的用量平均减少86%。
表37-6咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用
意识消失丙泊酚诱导用量(mg/kg)盐水咪唑安定变化ED501.070.74+45%P<0.01ED901.881.03+82%P<0.01
表37-7阿芬太尼与丙泊酚联合诱导的相加作用
意识消失丙泊酚诱导用量(mg/kg)盐水阿芬太尼变化ED501.100.92+20%NSED901.621.24+30%NS
咪唑安定与丙泊酚联合诱导的协同作用随咪唑安定剂量的增加而加强(表37-8)。表中以意识消失作为观察指标，可以看出，随着咪唑安定剂量的增加，丙泊酚诱导量呈剂量相关的递减。咪唑安定不同剂量间(0.02 mg/kg、0.04 mg/kg和0.06 mg/kg)存在显著性差异。
表37-8不同剂量咪唑安定与丙泊酚联合诱导
咪唑安定剂量
(mg/kg)丙泊酚用量(mg/kg)
意识消失BIS5001.51±0.323.09±0.450.020.65±0.17↓58%1.90±0.31↓39%0.040.53±0.12↓65%1.53±0.31↓50%0.060.29±0.12↓81%1.48±0.28↓52%
第3节麻醉维持
一、静脉麻醉维持期间给药速率的计算
理论上静脉麻醉维持给药速率应等于药物从体内的总清除率(Cls)乘以血浆浓度。为了维持一个稳定的靶浓度(CT)，给药速率应与药物从体内排除的速率相等：
静脉麻醉维持的给药速率 = CT × Cls
此计算公式概念浅显易懂，但它不适用于多室模型的静脉麻醉药长时间持续输注时的药代动力学特征。图37-4可以看出药物的吸收和消除在以血液为代表的中央室，而药物的分布在一个或多个假定的周边室，消除和分布是同时进行的，且随着给药时间的延长，药物从中央室分布到周边室的量逐渐减少，其给药量也应随之减少，即以指数衰减形式输注给药：
维持给药速率 = CT ×V1×(k10+k12e-k21t+k13e-k31t)
图37-4
临床医师显然不会用此公式去计算给药速度，但有依据此公式提供的计算好的给药模式，例如维持1.5ng/ml芬太尼血药浓度，给药速率可按下列步骤：最初15 min速率为4.5μg/kg/h；15~30 min速率为3.6μg/kg/h；30~60 min速率为2.7μg/kg/h；60~120min速率为2.1μg/kg/h。尽管此模式也可提供较精确的血药浓度，但显然不如TCI系统计算机控制给药速率来得更为方便。
二、静脉麻醉维持期间靶浓度的调节
表37-9外科手术时所需麻醉药血浆浓度
药物切皮大手术小手术自主呼吸清醒镇痛
或镇静阿芬太尼(ng/ml)200~300250~450100~300<200~250--50-100芬太尼(ng/ml)3~64~82~5<1~2--1~2苏芬太尼(ng/ml)1~32~51~3<0.2--0.02~0.2雷米芬太尼(ng/ml)4~84~82~4<1~3--1~2丙泊酚
(μg/ml)2~62.5~7.52~6--0.8~1.81.0~3.0依托咪酯(ng/ml)400~600500~1000300~600--200~350100~300氯胺酮
(μg/ml)----1~2----0.1~1.0咪唑安定--50~250
(与阿片类药合用)50~250
(与阿片类药合用)--150~200,20~70(与阿片类药合用)40~100
1. 手术伤害性刺激对TCI靶浓度的影响手术的伤害性刺激程度在手术中并非一成不变的，不同程度的伤害性刺激，如气管插管、切皮等，所需的血浆靶浓度也不同(图37-5)。TCI系统只能帮助你计算和快速达到你所选定的靶浓度，术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化，都要麻醉医生随时观察，及时调整靶浓度。表37-9列出手术中不同条件下常用静脉麻醉药所需的血浆浓度范围。应该注意的是，提前预防性地改变靶浓度来对抗伤害性刺激，比伤害性刺激后机体出现反应才处理要平稳得多，对机体的干扰和影响也小得多。
图37-5
2. TCI系统如何降低靶浓度TCI系统提高靶浓度比较好实现，计算机根据药代动力学原理，计算出给药模式和泵速，很快可以达到麻醉医生预期设置的靶浓度。然而用TCI系统降低靶浓度，计算机所能做的工作就是停泵，然后完全依赖该药在体内的重新分布与代谢。根据药代动力学参数，计算出何时下降到麻醉医生预期设置的靶浓度，再重新开启注射泵维持该靶浓度。这方面，TCI不如吸入麻醉可以人工干预，通过加快药物从呼吸道的排除，来降低吸入麻醉药的靶浓度。......（后略) ......
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