089章.加强治疗病房
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参见附件(123kb)。
第89章 加强治疗病房(ICU)
目录
第1节 围术期重症监测治疗
第2节 加强治疗病房
第3节 ICU的工作内容
一、 循环系统
二、呼吸系统
三、肾功能的监测和肾衰的治疗
四、水、电解质和酸碱平衡的调控
五、营养支持治疗
第4节 危重病情的评估和预测
第89章 加强治疗病房(ICU)
第1节 围术期重症监测治疗
危重病治疗医学(critical care medicine)是在医学科学中逐渐形成的一门新兴学科。随着人们对生理功能认识的不断深入和生物医学工程的发展，各种先进的监测设备和技术已广泛地应用于临床实践。通过对生理功能的连续监测和对监测参数的科学分析，使人们对重症病人的病理生理改变有了更深一步的认识，有的参数可以数量来表示。这对疾病的早期诊断和及时处理提供了可靠依据，大大的提高了对疾病的治愈率，显著降低了病死率和病残率。在手术病人中，有相当一部分病人常常合并外科疾患以外的疾病，这些并存疾病本身对外科手术可能并不构成威胁，但在麻醉期间及手术后恢复过程却可能带来严重影响。在围手术期对重症病人的生理功能进行监测显得十分必要。最典型的例子就是，合并心肌梗死(MI)病史的病人行非心脏手术后的再梗死率和死亡率的改变。70年代以前的研究表明，在一般人群中麻醉和手术后发生心梗者低于0.2%，而在合并MI者中围术期的危险性显著增加。术前近期(6个月内)发生MI者，术后心肌再梗死的发生率为30%～100%。其中在3个月以内发生MI者，术后发生再梗死者约为37%；在4～6个月发生MI者，术后再梗死率约为16%；而在MI后6个月以后手术者，术后再梗死率降为4%～5%。但在80年代以后的资料却有明显变化。Kaplan等报道了48例术前3个月内有MI史，而术后无一例发生再梗死者。Rao等也发现，术前有MI史733例，术后再梗死率仅为1.9%。其中在3个月以内发生MI者，术后复发率低于5.7%；在4-6个月发生MI者，术后复发率为2.3%。可见术后再梗死的发生率显著降低。分析其主要原因认为，这种改变与有创血流动力学监测技术的应用和对并发症的及时处理有关。因为上述大多数病人在围手术期间都进行了直接动脉压监测和放置Swan-Ganz导管监测血流动力学参数；在术中动脉压和心率的改变不超过术前的20%；围手术期发生的心律失常都得到积极有效的治疗；在733例病人中有596例于术后在加强治疗病房(ICU)监测24～36小时。因此Rao等提示，在术前将病人的病理生理状态纠正到最佳程度，围术期进行有创性监测，积极有效的治疗任何血流动力学的异常，可将心脏并发症和死亡率降低到最低程度。同样，如果能对合并有其他系统疾病者也进行严密的监测，及早发现危险病情的征兆，做到早期预防和治疗，其并发症和死亡率也将会大大降低。据统计，术后24小时内死亡者，约有半数是可以通过严密监测和积极处理而避免的。
在ICU中大量的日常工作是对危重病人的观察和监测，并根据所获得的临床资料对病情进行分析综合，从而得出正确诊断并采取相应的治疗措施。对重症病人和休克病例常用的监测参数约有20多项，按其应用频率排列顺序如下：动脉血压，心率，ECG，体温，呼吸频率，SpO2，血色素和红细胞比积，尿量，CVP，血浆电解质(K+,Na+,Cl-等)，动脉血气分析和pH，潮气量和每分通气量，肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血浆渗透压，脑电图，氧运输量，经皮PO2和PCO2，血容量和血浆容量等。临床可根据不同病种、病情的严重程度及设备条件选择适当的监测指标。依据监测指标的临床意义、难易程度及监测频率，一般可将临床监测分为三级：
一级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2、直接动脉压和PAP，每2～4小时测定一次CVP和PCWP，每8小时测定一次心排出量。②每小时测呼吸频率一次，每4小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。③记录每小时的尿量及其比重，每2～4小时总结一次出入量的平衡情况。④每2～4小时测定并记录一次体温。⑤每12小时检查一次血浆电解质、血糖和HCT，每24小时检查一次血和尿常规化验、肝、肾功能及胸部X片。
二级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2、直接动脉压，每2～4小时测定一次CVP。②每小时测呼吸频率一次，每8小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。③记录每2小时的尿量及其比重，每8小时总结一次出入量的平衡情况。④每6～8小时测定并记录一次体温。⑤每24小时检查一次血和尿常规化验、血浆电解质、血糖、HCT、肝、肾功能及胸部X片。
三级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2，每1～2小时测定一次血压。②每1～2小时测呼吸频率一次，每24小时检查动脉血气分析一次。③记录每4小时的尿量及其比重，每24小时总结一次出入量的平衡情况。④每8小时测定并记录一次体温。⑤每24小时检查一次血和尿常规化验、浆电解质和血糖，必要时检查肝、肾功能及胸部X片。
以上监测分级仅作为不同病情在选择临床监测指标方面的基本区别，而在实际临床工作中应根据具体情况而变更，尤其是病情变化很快的病人，监测频率不可固定不变。重症病人常常涉及到许多器官功能的问题，应根据病人的主要问题选择重点监测项目。但在围术期使用率最高的是监测循环和呼吸功能的参数。
第2节 加强治疗病房
加强治疗病房(intensive care unit，ICU)是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备, 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。ICU的发展与临床麻醉工作有着密切的关系。麻醉期间使用各种监测技术最为频繁，尤其是对呼气、循环及中枢神经系统功能的监测；麻醉医师对呼吸道的管理最为熟悉，包括呼吸道的管理、人工呼吸、气管内插管、气管切开、机械通气等；术中经常进行大量、快速输液输血，使用多种血管活性物质及其它强效、速效药物；对心肺脑复苏知识和技术也最为熟悉。所有上述内容都是ICU中主要的工作内容。麻醉医师对以上内容熟悉和掌握的程度，是其他专业人员所难以相比的。凭借这些监测技术和治疗手段，能够及时和准确地了解到病人生理功能的改变，从而采取有针对性的治疗措施，减少处理方面的失误。尤其在病情急剧变化阶段，能够及时果断地进行抢救。这些工作内容和工作方式，也正是ICU诊疗工作中所必须的。
在本世纪40年代，为了加强麻醉后处理工作，逐渐建立了麻醉恢复室(recovery room) 。其主要任务是对麻醉后病人进行观察和处理。因为麻醉和手术结束后数小时内，麻醉药、肌肉松驰药及神经阻滞药的作用尚未完全消失，病人的保护性反射亦未完全恢复，手术治疗后对器官功能的影响依然存在。在此期间，呼吸和循环系统的并发症发生率很高，尤其是一些危及病人生命的并发症，如急性呼吸道梗阻、低氧血症、高CO2血症、心室纤颤等 ......
第89章 加强治疗病房(ICU)
目录
第1节 围术期重症监测治疗
第2节 加强治疗病房
第3节 ICU的工作内容
一、 循环系统
二、呼吸系统
三、肾功能的监测和肾衰的治疗
四、水、电解质和酸碱平衡的调控
五、营养支持治疗
第4节 危重病情的评估和预测
第89章 加强治疗病房(ICU)
第1节 围术期重症监测治疗
危重病治疗医学(critical care medicine)是在医学科学中逐渐形成的一门新兴学科。随着人们对生理功能认识的不断深入和生物医学工程的发展，各种先进的监测设备和技术已广泛地应用于临床实践。通过对生理功能的连续监测和对监测参数的科学分析，使人们对重症病人的病理生理改变有了更深一步的认识，有的参数可以数量来表示。这对疾病的早期诊断和及时处理提供了可靠依据，大大的提高了对疾病的治愈率，显著降低了病死率和病残率。在手术病人中，有相当一部分病人常常合并外科疾患以外的疾病，这些并存疾病本身对外科手术可能并不构成威胁，但在麻醉期间及手术后恢复过程却可能带来严重影响。在围手术期对重症病人的生理功能进行监测显得十分必要。最典型的例子就是，合并心肌梗死(MI)病史的病人行非心脏手术后的再梗死率和死亡率的改变。70年代以前的研究表明，在一般人群中麻醉和手术后发生心梗者低于0.2%，而在合并MI者中围术期的危险性显著增加。术前近期(6个月内)发生MI者，术后心肌再梗死的发生率为30%～100%。其中在3个月以内发生MI者，术后发生再梗死者约为37%；在4～6个月发生MI者，术后再梗死率约为16%；而在MI后6个月以后手术者，术后再梗死率降为4%～5%。但在80年代以后的资料却有明显变化。Kaplan等报道了48例术前3个月内有MI史，而术后无一例发生再梗死者。Rao等也发现，术前有MI史733例，术后再梗死率仅为1.9%。其中在3个月以内发生MI者，术后复发率低于5.7%；在4-6个月发生MI者，术后复发率为2.3%。可见术后再梗死的发生率显著降低。分析其主要原因认为，这种改变与有创血流动力学监测技术的应用和对并发症的及时处理有关。因为上述大多数病人在围手术期间都进行了直接动脉压监测和放置Swan-Ganz导管监测血流动力学参数；在术中动脉压和心率的改变不超过术前的20%；围手术期发生的心律失常都得到积极有效的治疗；在733例病人中有596例于术后在加强治疗病房(ICU)监测24～36小时。因此Rao等提示，在术前将病人的病理生理状态纠正到最佳程度，围术期进行有创性监测，积极有效的治疗任何血流动力学的异常，可将心脏并发症和死亡率降低到最低程度。同样，如果能对合并有其他系统疾病者也进行严密的监测，及早发现危险病情的征兆，做到早期预防和治疗，其并发症和死亡率也将会大大降低。据统计，术后24小时内死亡者，约有半数是可以通过严密监测和积极处理而避免的。
在ICU中大量的日常工作是对危重病人的观察和监测，并根据所获得的临床资料对病情进行分析综合，从而得出正确诊断并采取相应的治疗措施。对重症病人和休克病例常用的监测参数约有20多项，按其应用频率排列顺序如下：动脉血压，心率，ECG，体温，呼吸频率，SpO2，血色素和红细胞比积，尿量，CVP，血浆电解质(K+,Na+,Cl-等)，动脉血气分析和pH，潮气量和每分通气量，肺动脉压(PAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，心排出量(CO)，ETCO2、VCO2、VD/VT，血浆渗透压，脑电图，氧运输量，经皮PO2和PCO2，血容量和血浆容量等。临床可根据不同病种、病情的严重程度及设备条件选择适当的监测指标。依据监测指标的临床意义、难易程度及监测频率，一般可将临床监测分为三级：
一级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2、直接动脉压和PAP，每2～4小时测定一次CVP和PCWP，每8小时测定一次心排出量。②每小时测呼吸频率一次，每4小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。③记录每小时的尿量及其比重，每2～4小时总结一次出入量的平衡情况。④每2～4小时测定并记录一次体温。⑤每12小时检查一次血浆电解质、血糖和HCT，每24小时检查一次血和尿常规化验、肝、肾功能及胸部X片。
二级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2、直接动脉压，每2～4小时测定一次CVP。②每小时测呼吸频率一次，每8小时检查动脉血气分析一次，实行机械通气治疗者应根据需要定期测定潮气量、肺活量、最大吸气负压、胸肺顺应性及血气分析。③记录每2小时的尿量及其比重，每8小时总结一次出入量的平衡情况。④每6～8小时测定并记录一次体温。⑤每24小时检查一次血和尿常规化验、血浆电解质、血糖、HCT、肝、肾功能及胸部X片。
三级监测 一般包括：①连续监测ECG、SpO2，每1～2小时测定一次血压。②每1～2小时测呼吸频率一次，每24小时检查动脉血气分析一次。③记录每4小时的尿量及其比重，每24小时总结一次出入量的平衡情况。④每8小时测定并记录一次体温。⑤每24小时检查一次血和尿常规化验、浆电解质和血糖，必要时检查肝、肾功能及胸部X片。
以上监测分级仅作为不同病情在选择临床监测指标方面的基本区别，而在实际临床工作中应根据具体情况而变更，尤其是病情变化很快的病人，监测频率不可固定不变。重症病人常常涉及到许多器官功能的问题，应根据病人的主要问题选择重点监测项目。但在围术期使用率最高的是监测循环和呼吸功能的参数。
第2节 加强治疗病房
加强治疗病房(intensive care unit，ICU)是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备, 对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。ICU的发展与临床麻醉工作有着密切的关系。麻醉期间使用各种监测技术最为频繁，尤其是对呼气、循环及中枢神经系统功能的监测；麻醉医师对呼吸道的管理最为熟悉，包括呼吸道的管理、人工呼吸、气管内插管、气管切开、机械通气等；术中经常进行大量、快速输液输血，使用多种血管活性物质及其它强效、速效药物；对心肺脑复苏知识和技术也最为熟悉。所有上述内容都是ICU中主要的工作内容。麻醉医师对以上内容熟悉和掌握的程度，是其他专业人员所难以相比的。凭借这些监测技术和治疗手段，能够及时和准确地了解到病人生理功能的改变，从而采取有针对性的治疗措施，减少处理方面的失误。尤其在病情急剧变化阶段，能够及时果断地进行抢救。这些工作内容和工作方式，也正是ICU诊疗工作中所必须的。
在本世纪40年代，为了加强麻醉后处理工作，逐渐建立了麻醉恢复室(recovery room) 。其主要任务是对麻醉后病人进行观察和处理。因为麻醉和手术结束后数小时内，麻醉药、肌肉松驰药及神经阻滞药的作用尚未完全消失，病人的保护性反射亦未完全恢复，手术治疗后对器官功能的影响依然存在。在此期间，呼吸和循环系统的并发症发生率很高，尤其是一些危及病人生命的并发症，如急性呼吸道梗阻、低氧血症、高CO2血症、心室纤颤等 ......
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