1例双胎妊娠合并的Ⅰ型呼衰的抢救与护理
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1例双胎妊娠合并的Ⅰ型呼衰的抢救与护理
中国协和医科大学北京协和医院急诊科胡英莉 袁秀芳
多胎妊娠近年有明显增多的趋势，双胎已相当常见。由于双胎妊娠母、婴并发症多，属高危妊娠〔1〕。孕妇在妊娠、分娩过程中都可能出现并发症，严重的会危及生命。孕产妇危重症并发多器官功能衰竭时，肺功能受损后衰竭发生率最高,其次为外周循环、胃肠道、肾脏等〔2〕。我院急诊科于2006年月收治1例双胎妊娠合并的Ⅰ型呼衰的患者，现将病例报告如下
1病例简介
患者女性，34岁，因"孕15周，发热12天"就诊。患者12天前出现发热，体温最高达39.7℃，干咳无痰，伴有胸闷憋气，不能平卧。曾予"青霉素、阿齐霉素"效果不佳。7Am入急诊时主诉呼吸困难，ABG:PH 7.514;PO264.8mmHg;PCO2 30.4 mmHg；K+ 2.7mmol/L;Na+ 120 mmol/L。Rt:WBC 6.72×109/L;NEUT 90.0%;Hb 93g/L;PLT 20%×109/L;D-Dimer 1112ug/L。面罩吸氧10L/min时， SaO2仍不能达到90%以上。诊为Ⅰ型呼衰、双胎妊娠。12:30Pm患者出现大量阴道出血，行B超检查，妇科建议终止妊娠。15:30Pm患者突然出现于呼吸加快，憋气，HR 170-180c/F;BP130/89 mmHg;R40次/分;遂予BiPAP辅助呼吸，SaO288%。4:45Pm患者经阴道自然娩出1死胎，肢体完整。另1胎儿位置较高。遂行引产术及清宫术，术中出血500ml，术中行气管插管，呼吸机辅助呼吸，术后转入ICU。术后20小时，患者生命体征平稳，呼吸机条件逐渐下调，顺利脱机，拔除气管插管。
2护理
2.1生命体征的观察：严密观察患者生命体征的变化，每小时记录BP、P、R、SaO2出入量及宫缩、阴道出血情况，监测、记录机械通气应用模式及数据：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、吸呼比。
2.2加强气道护理：呼吸衰竭尤其是机械通气时护理工作至关重要〔3〕。应注意机协通气管路是否通常，有无漏气、松脱，即使彻底清除起到内分泌物，防止分泌物坠积、脱落阻塞气道。防止医源性感染，严格无菌操作。定时检查人工气道是否固定良好，防止意外拔管的出现。同时应保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，协助患者排痰，适当使用体位引流的方法，促使痰液顺利排出。必要时遵医嘱吸痰，观察痰液的性质、颜色、量及气味，并严格记录，可遵医嘱给予雾化吸入治疗。
2.3呼吸支持治疗：机械通气是纠正缺氧主要措施〔4〕。应床旁监测呼吸、血氧饱和度和氧分压，避免机体长时间缺氧而导致孕产妇危重症并发多器官功能衰竭综合症(MODS)或加重脏器功能障碍;有条件者及时查血气,注意肺换气功能;机械呼吸停机时气管插管不宜过早拔出,应每日试堵管,待患者咳嗽有力、排痰通畅时方可拔管,并注意预防喉头水肿〔2〕。
2.4营养支持治疗：呼吸衰竭时患者由于呼吸做功增加，感染发热导致能量消耗增加，机体处于负代谢状态，使患者感染不易控制，呼吸肌容易疲劳，病程延长〔5〕。应遵医嘱予营养支持，及时补充维生素及微量元素，改善患者整体情况。
2.5预防产后出血：双胎妊娠的产后出血率高于单胎,术后应密切观察血压、脉搏、呼吸的变化及子宫收缩情况。腹部立即加压砂袋2个,各重500g左右,每隔4h取下1个,以防止因腹压骤降,大量血涌向腹腔而引起循环衰竭、休克。术前备好同血型的新鲜血,且每0.5~1.0h观察血压、脉搏、呼吸1次及子宫收缩情况,及时应用宫缩剂!止血药物或抗纤溶药物,做好出血量的统计,并准确记录,必要时予以输新鲜血〔6〕。
2.6预防产后感染：产妇感染会引起内毒素释放,内毒素会导致全身内皮细胞损害,并进一步累及体内其他器官〔7〕，所以控制感染十分重要。应遵医嘱给予抗生素治疗，同时应加强基础护理，保持清洁干燥的床单位。密切观察病情，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。操作中严格执行无菌技术要求，严格会阴部的护理，密切观察清宫术后患者出血的性质、量等情况，并认真记录。
2.7心理护理：双胎妊娠孕妇的家族中常有双胎史或应用促排卵药物治疗史〔6〕，当了解到胎儿不能存活时，心理表现往往是负面的。而且患者的自身情况较差，在应用机械通气时表现出紧张和不适感，因此应与患者进行有效沟通,建立起融洽的信任关系,减轻孕妇的精神压力,减少负性情绪的影响,使孕妇树立信心〔6〕，同时要向患者耐心解释所使用机械通气治疗的目的与方法，指导患者有规律的呼吸，有效配合机械辅助通气治疗，以增加患者的安全感。
参考文献
1席焕英,吴洪英,陈庆云.多胎妊娠的观察与护理.现代护理,2002,8(5):337-338
2周妙玲.孕产妇并发多器官功能衰竭综合症23例分析.中国实用妇科与产科杂志.2000,16(11):685-686
3于学忠,高文洁.急救护理学.中国协和医科大学出版社.2000:220
4李秀美,曾岚.急症急治手册.人民军医出版社.2004:77
5李映兰,高凤莉.实用专科护士丛书急诊手册.湖南科学技术出版社.2004:35
6杨凌艳,张宏,王艳.双胎妊娠晚期1胎死亡的围产期护理12例.中国实用护理杂志.2005,21(9):40-41
7曹燕霞,贾维红,郑莹等.预防产科多器官功能障碍综合征的探讨. 现代护理,2005,11(21):1814-1815
1例双胎妊娠合并的Ⅰ型呼衰的抢救与护理
中国协和医科大学北京协和医院急诊科胡英莉 袁秀芳
多胎妊娠近年有明显增多的趋势，双胎已相当常见。由于双胎妊娠母、婴并发症多，属高危妊娠〔1〕。孕妇在妊娠、分娩过程中都可能出现并发症，严重的会危及生命。孕产妇危重症并发多器官功能衰竭时，肺功能受损后衰竭发生率最高,其次为外周循环、胃肠道、肾脏等〔2〕。我院急诊科于2006年月收治1例双胎妊娠合并的Ⅰ型呼衰的患者，现将病例报告如下
1病例简介
患者女性，34岁，因"孕15周，发热12天"就诊。患者12天前出现发热，体温最高达39.7℃，干咳无痰，伴有胸闷憋气，不能平卧。曾予"青霉素、阿齐霉素"效果不佳。7Am入急诊时主诉呼吸困难，ABG:PH 7.514;PO264.8mmHg;PCO2 30.4 mmHg；K+ 2.7mmol/L;Na+ 120 mmol/L。Rt:WBC 6.72×109/L;NEUT 90.0%;Hb 93g/L;PLT 20%×109/L;D-Dimer 1112ug/L。面罩吸氧10L/min时， SaO2仍不能达到90%以上。诊为Ⅰ型呼衰、双胎妊娠。12:30Pm患者出现大量阴道出血，行B超检查，妇科建议终止妊娠。15:30Pm患者突然出现于呼吸加快，憋气，HR 170-180c/F;BP130/89 mmHg;R40次/分;遂予BiPAP辅助呼吸，SaO288%。4:45Pm患者经阴道自然娩出1死胎，肢体完整。另1胎儿位置较高。遂行引产术及清宫术，术中出血500ml，术中行气管插管，呼吸机辅助呼吸，术后转入ICU。术后20小时，患者生命体征平稳，呼吸机条件逐渐下调，顺利脱机，拔除气管插管。
2护理
2.1生命体征的观察：严密观察患者生命体征的变化，每小时记录BP、P、R、SaO2出入量及宫缩、阴道出血情况，监测、记录机械通气应用模式及数据：潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、吸呼比。
2.2加强气道护理：呼吸衰竭尤其是机械通气时护理工作至关重要〔3〕。应注意机协通气管路是否通常，有无漏气、松脱，即使彻底清除起到内分泌物，防止分泌物坠积、脱落阻塞气道。防止医源性感染，严格无菌操作。定时检查人工气道是否固定良好，防止意外拔管的出现。同时应保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，协助患者排痰，适当使用体位引流的方法，促使痰液顺利排出。必要时遵医嘱吸痰，观察痰液的性质、颜色、量及气味，并严格记录，可遵医嘱给予雾化吸入治疗。
2.3呼吸支持治疗：机械通气是纠正缺氧主要措施〔4〕。应床旁监测呼吸、血氧饱和度和氧分压，避免机体长时间缺氧而导致孕产妇危重症并发多器官功能衰竭综合症(MODS)或加重脏器功能障碍;有条件者及时查血气,注意肺换气功能;机械呼吸停机时气管插管不宜过早拔出,应每日试堵管,待患者咳嗽有力、排痰通畅时方可拔管,并注意预防喉头水肿〔2〕。
2.4营养支持治疗：呼吸衰竭时患者由于呼吸做功增加，感染发热导致能量消耗增加，机体处于负代谢状态，使患者感染不易控制，呼吸肌容易疲劳，病程延长〔5〕。应遵医嘱予营养支持，及时补充维生素及微量元素，改善患者整体情况。
2.5预防产后出血：双胎妊娠的产后出血率高于单胎,术后应密切观察血压、脉搏、呼吸的变化及子宫收缩情况。腹部立即加压砂袋2个,各重500g左右,每隔4h取下1个,以防止因腹压骤降,大量血涌向腹腔而引起循环衰竭、休克。术前备好同血型的新鲜血,且每0.5~1.0h观察血压、脉搏、呼吸1次及子宫收缩情况,及时应用宫缩剂!止血药物或抗纤溶药物,做好出血量的统计,并准确记录,必要时予以输新鲜血〔6〕。
2.6预防产后感染：产妇感染会引起内毒素释放,内毒素会导致全身内皮细胞损害,并进一步累及体内其他器官〔7〕，所以控制感染十分重要。应遵医嘱给予抗生素治疗，同时应加强基础护理，保持清洁干燥的床单位。密切观察病情，每4小时测量体温1次，必要时随时测量并记录。操作中严格执行无菌技术要求，严格会阴部的护理，密切观察清宫术后患者出血的性质、量等情况，并认真记录。
2.7心理护理：双胎妊娠孕妇的家族中常有双胎史或应用促排卵药物治疗史〔6〕，当了解到胎儿不能存活时，心理表现往往是负面的。而且患者的自身情况较差，在应用机械通气时表现出紧张和不适感，因此应与患者进行有效沟通,建立起融洽的信任关系,减轻孕妇的精神压力,减少负性情绪的影响,使孕妇树立信心〔6〕，同时要向患者耐心解释所使用机械通气治疗的目的与方法，指导患者有规律的呼吸，有效配合机械辅助通气治疗，以增加患者的安全感。
参考文献
1席焕英,吴洪英,陈庆云.多胎妊娠的观察与护理.现代护理,2002,8(5):337-338
2周妙玲.孕产妇并发多器官功能衰竭综合症23例分析.中国实用妇科与产科杂志.2000,16(11):685-686
3于学忠,高文洁.急救护理学.中国协和医科大学出版社.2000:220
4李秀美,曾岚.急症急治手册.人民军医出版社.2004:77
5李映兰,高凤莉.实用专科护士丛书急诊手册.湖南科学技术出版社.2004:35
6杨凌艳,张宏,王艳.双胎妊娠晚期1胎死亡的围产期护理12例.中国实用护理杂志.2005,21(9):40-41
7曹燕霞,贾维红,郑莹等.预防产科多器官功能障碍综合征的探讨. 现代护理,2005,11(21):1814-1815
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