危重病的出凝血异常 危重病的出凝血异常

    北京协和医院血液科 北京协和医院血液科

    赵永强 赵永强

    危重病 危重病 出凝血异常 出凝血异常

    出血 出血

    血栓 血栓

    原发病 原发病

    医源性 医源性

    ICU ICU患者凝血异常： 患者凝血异常： 60% 60%

    血小板减少： 血小板减少：25~40% 25~40%

    ICU ICU患者 患者VTE VTE：总体 ：总体 20% 20%

    外伤可高达 外伤可高达 60% 60%

    脊髓外伤 脊髓外伤 80% 80%

    脑血管意外 脑血管意外 60% 60%

    凝血因子 凝血因子

    血小板 血小板

    内皮细胞促凝功能 内皮细胞促凝功能

    抗凝蛋白 抗凝蛋白

    纤溶蛋白 纤溶蛋白

    内皮细胞抗凝功能 内皮细胞抗凝功能

    正 正 常 常 止 止 血 血 状 状 态 态

    促凝血活性 促凝血活性 抗凝血活性 抗凝血活性

    凝血活性 凝血活性↓ ↓

    促凝蛋白 促凝蛋白

    血小板 血小板

    内皮细胞促凝功能 内皮细胞促凝功能 抗凝血活性 抗凝血活性↑ ↑

    抗凝蛋白 抗凝蛋白

    纤溶蛋白 纤溶蛋白

    内皮细胞抗凝功能 内皮细胞抗凝功能 血 血

    倾 倾 向 向

    出 出

    促凝血活性 促凝血活性↑ ↑

    凝血因子 凝血因子

    血小板 血小板

    内皮细胞促凝功能 内皮细胞促凝功能

    抗凝血活性 抗凝血活性↓ ↓

    抗凝蛋白 抗凝蛋白

    纤溶蛋白 纤溶蛋白

    内皮细胞抗凝功能 内皮细胞抗凝功能

    栓 栓

    倾 倾

    向 向

    血 血

    危重病 危重病 出凝血异常 出凝血异常

    出血 出血

    血栓 血栓

    原发病 原发病

    医源性 医源性

    危重病出凝血异常诊断 危重病出凝血异常诊断

    出凝血异常？ 出凝血异常？ 原发病因所致？ 原发病因所致？

    医源性？ 医源性？

    出血？ 出血？

    血栓？ 血栓？

    血栓 血栓/ /出血？ 出血？

    临床判断 临床判断

    辅助检查 辅助检查 实验室检查 实验室检查 病史(包括 病史(包括

    既往史) 既往史)

    检查结果 检查结果危重病患者的出血 危重病患者的出血

    正常止血机制 正常止血机制

    血管损伤 血管损伤

    胶原暴露 胶原暴露 组织因子释放 组织因子释放

    血管收缩 血管收缩 出血 出血

    凝血酶 凝血酶 血肿压迫血管 血肿压迫血管

    血流减慢 血流减慢 血小板血栓 血小板血栓 止血血栓 止血血栓

    纤溶酶 纤溶酶

    血小板 血小板

    粘附 粘附

    聚集 聚集

    释放 释放

    止血 止血

    血管再通 血管再通

    出血的分类 出血的分类

    血管壁因素 血管壁因素

    血小板因素 血小板因素

    凝血因素 凝血因素

    纤溶因素 纤溶因素

    多见 多见 多见 多见 少见 少见 常见 常见 罕见 罕见 月经过多 月经过多

    少见 少见 多见 多见 多见 多见 常见 常见 少见 少见 内脏出血 内脏出血

    少见 少见 罕见 罕见 常见 常见 罕见 罕见 罕见 罕见 关节出血 关节出血

    常见 常见 常见 常见 常见 常见 多见 多见 少见 少见 外伤、 外伤、手术后出血 手术后出血

    常见 常见 多见 多见 多见 多见 少见 少见 罕见 罕见 血肿 血肿

    少见 少见 常见 常见 少见 少见 多见 多见 罕见 罕见 大片瘀斑 大片瘀斑

    少见 少见 少见 少见 少见 少见 多见 多见 常见 常见 紫癜 紫癜

    罕见 罕见 罕见 罕见 罕见 罕见 常见 常见 多见 多见 出血点 出血点

    循环抗凝物 循环抗凝物 纤溶 纤溶

    异常 异常

    凝血因子 凝血因子

    异常 异常

    血小板 血小板

    异常 异常

    血管壁 血管壁

    异常 异常

    各类出血的临床表现 各类出血的临床表现

    反映肝脏合成凝血因子功能、凝血 反映肝脏合成凝血因子功能、凝血

    因子消耗、纤维蛋白溶解 因子消耗、纤维蛋白溶解 纤维蛋白原 纤维蛋白原

    反映外源性凝血、肝脏合成凝血因 反映外源性凝血、肝脏合成凝血因

    子的功能 子的功能 PT PT

    出血时间 出血时间

    ( (标准测定器法 标准测定器法) )

    APTT APTT

    血小板计数 血小板计数

    反映血小板数量、血小板功能和血 反映血小板数量、血小板功能和血

    管壁功能 管壁功能

    反映内源性凝血功能 反映内源性凝血功能

    反映血小板数量 反映血小板数量

    主要意义 主要意义

    出凝血功能的常用初筛实验 出凝血功能的常用初筛实验

    延长 延长 正常 正常/ /延长 延长 正常 正常 延长 延长 正常 正常/ /延长 延长 正常 正常 APTT APTT

    肝脏疾病、 肝脏疾病、抗凝 抗凝/ /抗凝 抗凝

    物 物

    正常 正常

    正常 正常/ /降低 降低

    延长 延长

    正常 正常/ /减少 减少

    VK VK缺乏、 缺乏、华法林、 华法林、抗凝物、 抗凝物、sepsis sepsis

    正常 正常

    正常 正常

    延长 延长

    正常 正常

    血友病、 血友病、肝素、 肝素、抗凝物 抗凝物

    正常 正常

    正常 正常

    正常 正常

    正常 正常

    降低 降低 正常 正常 正常 正常 纤维蛋白原 纤维蛋白原

    血小板功 血小板功

    能异常、 能异常、血管壁异 血管壁异

    常 常/ /vWD vWD

    延长 延长

    正常 正常

    正常 正常

    各种血 各种血

    小板减 小板减

    少症 少症

    延长 延长

    正常 正常

    减少 减少

    延长 延长 出血时间 出血时间

    常见 常见

    临床意义 临床意义

    PT PT

    血小板计数 血小板计数

    DIC DIC、 、严重肝 严重肝

    病 病

    延长 延长

    减少 减少

    出凝血功能初筛实验结果分析 出凝血功能初筛实验结果分析

    根据初筛结果结合其他检查或选择进一步检查明确出血类型和病因。 根据初筛结果结合其他检查或选择进一步检查明确出血类型和病因。

    出血原因分析：原发病所致？医源性？ 出血原因分析：原发病所致？医源性？

    原发病因或基础疾病： 原发病因或基础疾病：

    1. 1. Sepsis Sepsis：诱发 ：诱发DIC DIC、免疫介导血小板破 、免疫介导血小板破

    坏、炎性细胞因子 坏、炎性细胞因子(M (M- -CSF) CSF)致噬血小 致噬血小

    板症、维生素 板症、维生素K K缺乏 缺乏

    2. 2. 外伤：诱发 外伤：诱发DIC DIC、脏器功能不全 、脏器功能不全

    3. 3. 肝病：在危重病打击下功能失代偿 肝病：在危重病打击下功能失代偿出血原因分析：原发病所致？医源性？ 出血原因分析：原发病所致？医源性？

    医源性因素：最常见的是药物 医源性因素：最常见的是药物

    1. 1. 药物诱发 药物诱发PT PT延长：头孢哌酮、头孢美唑、 延长：头孢哌酮、头孢美唑、头孢孟多、头孢甲肟、头孢替坦等 头孢孟多、头孢甲肟、头孢替坦等

    2. 2. 药物诱发溶血 药物诱发溶血/DIC /DIC综合征：第 综合征：第2 2、 、3 3代头 代头

    孢 ......