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    首都医科大学附属北京朝阳医院

    王佩燕

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    急诊常见、重症警钟

    ?一、USA 5%，500万/年

    中国：医院急诊日日见

    ?二、CAD(ACS、AP)

    PE 共同主诉

    AD

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    胸痛的解剖学基础

    可引起胸痛的结构：

    ? 胸壁各层(皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜)

    ? 纵隔

    ? 心脏和近心大血管

    ? 肺

    ? 气管和支气管

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    胸痛传入径路

    内脏——迷走神经——延髓孤束核——

    丘脑——大脑

    胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘

    脑——大脑

    心脏痛觉——伴随交感(心中、心

    下)——胸1-胸5——脊髓——丘脑—

    —大脑

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    病理生理基础

    ?内脏痛——传入弥散 传入多节段

    多内脏传入单根脊神经 难定位

    痛觉模糊

    ?躯体痛——传入单一 定位准确

    痛觉尖锐

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    牵扯痛

    概念：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或

    感觉过敏

    A. 心脏

    体表相邻部位(左前胸、左臂内…) 颈8-胸5

    脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束——丘脑···

    B.内脏病变 —— 躯体感觉神经元兴奋——躯体不适2

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    致胸痛主要疾病

    1、胸廓各部病变

    2、胸腔及胸腔脏器病变

    3、纵隔及纵隔内脏病变

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    胸廓各部病变

    带状疱疹(疹前)

    肋间神经炎

    胸髓受压

    肋间神经根痛

    肋软骨炎

    胸椎结核

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    胸腔及胸腔脏器病变

    心绞痛 原发性肺动脉高压

    心肌梗死 肺动脉栓塞

    冠脉瘤 气胸

    肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎

    心脏瓣膜病 胸廓出口综合征

    先心病 膈疝

    心肌炎 肺炎

    主动脉窦动脉瘤 肺癌

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    纵隔及纵隔内脏病变

    纵隔炎 食管破裂

    纵隔气肿 气管炎

    食管炎 胸主动脉瘤

    胃-食管反流 主动脉夹层

    食管憩室

    食管痉挛

    贲门失弛缓

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    引起胸痛的主要急危重症

    气胸 急性心包炎

    肺栓塞 急性冠脉综合征

    肺炎

    食管穿孔

    主动脉夹层

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    心肌缺血特殊表现

    ? Levine综合征—胸前握拳诉胸痛或不适

    ? 心绞痛等同症—心绞痛诱因下出现

    气短,左肩、臂、下颌、齿、咽疼痛或不适

    嗳气，打嗝，头晕，恶心，出汗3

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    心肌缺血性胸痛检出

    症状——重要依据

    1、性质、强度、部位、放射、频度、持续时间

    伴发症状

    2、糖尿病人、老年人、心衰史、精神异常者缺典

    型症状(32.6%vs25.4%,49%vs38%,26.4%vs12.3%)

    3、女性症状典型者更重要

    4、老年症状特殊：乏力、恶心、憋气、头晕、出

    汗 —心绞痛等同症

    5、434 877个AMI患者中33% 无胸痛而有

    呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏 骤停。

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    不能轻易排除心肌缺血的情况

    1、心电图正常但症状典型

    2、上腹痛且抗酸药缓解(>50岁、CAD史)

    3、不典型胸痛——刺痛(22%AMI)

    4、胸膜胸痛(>6%)

    5、触压痛

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    体征心肌缺血性胸痛无特异性体征

    1、新出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价

    值

    2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变，不能

    据以排除心肌缺血

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    心电图是胸痛的常规筛查手段

    1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外

    2、应加正后壁、右室导联

    3、典型症状重于心电图，例证多矣(翁、张)

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    心肌标记物检出MI

    >CK-MB >CK-MB 7~10d 12h 6h TnI

    >CK-MB >CK-MB 7~10d 12h 6h TnT

    Myg / 碳酸

    酐酶Ⅲ 24h 4~9h 3h Myg

    93.9% 95.7% <4~8h

    MB1

    MB2

    >95% >95% 48h 略快 4~8h CK-MB

    >95% >95% 72~96h 12~24h 4~8h CK

    特异 敏感 清除 峰值 初现 标记物

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    心肌缺血的另类表现

    1、1/3AMI发作时无症状

    2、许多AMI者表现为：

    呼吸困难——静/动

    肩、臂、下颌不适

    恶心

    轻度头痛

    全身乏力

    精神异常

    大汗4

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    女性特殊——不典型症状多见

    ?反复胸痛

    ?抗酸药有效

    ?发作与活动无关

    ?休息 、三硝无效

    ?心悸而无胸痛

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    提示女性缺血性胸痛

    ? 绝经期后 ......