Circulatory care(张新超).pdf
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循 循 环 环 监 监 护 护
卫生部北京医院 卫生部北京医院
张新超 张新超
2007 2007年 年4 4月 月
循环监护 循环监护-- --要求 要求
? ? 资料的客观性、准确性、时效性 资料的客观性、准确性、时效性-- --监护技术(仪器、设备)的先进性能 监护技术(仪器、设备)的先进性能
“ “Inaccurate data will be much worse Inaccurate data will be much worse
than no data at all than no data at all” ”
不准确的数据比完全没有数据要糟糕的多 不准确的数据比完全没有数据要糟糕的多
? ? 分析的全面性、综合性和合理性 分析的全面性、综合性和合理性-- --医护技人员的知识、经验等 医护技人员的知识、经验等
监测技术的总体趋势 监测技术的总体趋势
? ? 多参数、整体功能监测； 多参数、整体功能监测；
? ? 连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势； 连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势；
? ? 无创性技术(准确性与重复性等)的发展和不 无创性技术(准确性与重复性等)的发展和不
断改进； 断改进；
? ? 资料的贮存与回放，网络传输等 资料的贮存与回放，网络传输等
循环监护 循环监护-- --主要内容 主要内容
? ? 一般性监护 一般性监护
- -心率(律)、血压、尿量 心率(律)、血压、尿量 等 等
? ? 血流动力学监测 血流动力学监测
- -CVP CVP、 、 PAP PAP、 、 PCWP PCWP、 、 CO/ CI CO/ CI
? ? 氧动力学监测 氧动力学监测
- -PtO PtO2 2/ SpO / SpO2 2、 、 S SV VO O2 2、 、 DO DO2 2和 和VO VO2 2
? ? 其它 其它
- -心肌酶( 心肌酶(CK CK- -MB MB、 、TNT/TNI TNT/TNI)、 )、电解质、 电解质、BNP BNP、 、血糖、动脉血气、 血糖、动脉血气、X X- -线 线 等 等
一、心率、血压和尿量 一、心率、血压和尿量
心率和血压 心率和血压
? ? 血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦 血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦
血压下降已是循环代偿不全的结果。与之相 血压下降已是循环代偿不全的结果。与之相
比， 比，HR HR变化较为敏感。 变化较为敏感。
? ? 目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带 目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带
与动脉直接测压相差高时可达 与动脉直接测压相差高时可达30 30- -50mmHg 50mmHg。患 。患
者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读 者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读
数往往会显示 数往往会显示“ “正常 正常” ” -- --危重病患者最好采 危重病患者最好采
取动脉直接测压。 取动脉直接测压。2
心率和血压 心率和血压
? ? 监护仪显示器显示的单导联 监护仪显示器显示的单导联ST ST段变化往往和标 段变化往往和标
准 准ECG ECG不一致。 不一致。
? ? 早在 早在1989 1989年， 年，AHA AHA就提出如下建议： 就提出如下建议：
“ “…… ……监护仪应该能够同时对两条甚至三条、 监护仪应该能够同时对两条甚至三条、抑或是更多条导联进行显示和分析。 抑或是更多条导联进行显示和分析。” ”
? ? 12 12导联标准心电监测和分析 导联标准心电监测和分析-- --金标准 金标准。 。
尿量 尿量
? ? 机体代谢产物充分排出， 机体代谢产物充分排出，24 24小时尿量要大于 小时尿量要大于
800 800- -1000ml 1000ml( (30 30- -40ml/h 40ml/h)。 )。
? ? 肾功能正常时，尿量反映内脏血流灌注水平。 肾功能正常时，尿量反映内脏血流灌注水平。
无尿 无尿( (< <100ml/d) 100ml/d)或少尿 或少尿( (< <400ml/d) 400ml/d)提示有效血 提示有效血
容量不足。 容量不足。
? ? 与 与HR HR和 和BP BP结合考虑。 结合考虑。
二、血液动力学监测 二、血液动力学监测
血液动力学的优化监测可以降 血液动力学的优化监测可以降
低发病率，降低死亡率，减少 低发病率，降低死亡率，减少
住院天数 住院天数
30% 30%
血液动力学监测 血液动力学监测
? ? 主要指标及其意义 主要指标及其意义
? ? CVP CVP
? ? PAP/ PCWP PAP/ PCWP
? ? SV SV， ，CO/ CI CO/ CI
? ? 常用技术 常用技术
? ? 中心静脉导管 中心静脉导管
? ? 漂浮导管 漂浮导管
? ? ICG ICG
? ? USCOM USCOM
? ? PiCCO PiCCO
中心静脉压 中心静脉压( (CVP CVP) )
? ? 最常用的通过压力间接评价容量状态的指标 最常用的通过压力间接评价容量状态的指标
? ? CVP CVP易受多因素影响 易受多因素影响
- -心脏与血管顺应性 心脏与血管顺应性
- -胸腔压力 胸腔压力
- -瓣膜返流 瓣膜返流
- -明显腹胀或肠梗阻 明显腹胀或肠梗阻 等 等
? ? 评价前负荷比较可靠的方法是 评价前负荷比较可靠的方法是负荷试验 负荷试验
( (Loading Test Loading Test 或 或 Fluid Challenge Fluid Challenge) )3
PCWP PCWP、 、CO CO
? ? PCWP PCWP反映左室前负荷或左室舒末压( 反映左室前负荷或左室舒末压(LVDEP LVDEP) )
系基于二个前提： 系基于二个前提：
1 1、 、从肺血管到左室间无梗阻因素存在，使之在心 从肺血管到左室间无梗阻因素存在，使之在心
脏舒张期为一畅通的串联系统； 脏舒张期为一畅通的串联系统；
2 2、 、心脏有足够的舒张期，以使某一时刻该串联系 心脏有足够的舒张期，以使某一时刻该串联系
统内液体呈非流动状态，取得各点压力的平衡。 统内液体呈非流动状态，取得各点压力的平衡。
? ? 肺血管阻力过高、 肺血管阻力过高、HR HR过快(> 过快(>120 120次 次/ /分)、二 分)、二
尖瓣狭窄等可削减 尖瓣狭窄等可削减PCWP PCWP反映 反映LVDEP LVDEP的准确性。 的准确性。
PCWP PCWP、 、CO CO
? ? 用 用PCWP PCWP反映左室前负荷或 反映左室前负荷或LVDEP LVDEP所受的干扰因素 所受的干扰因素
较多，且所测数值通常比实际值偏高； 较多，且所测数值通常比实际值偏高；-- --为确保充分的容量，对危重病患者维护较高的 为确保充分的容量，对危重病患者维护较高的
PCWP PCWP是适宜的；另一方面，肺是一个脆弱的低 是适宜的；另一方面，肺是一个脆弱的低
压系统，为防止肺水肿， 压系统，为防止肺水肿，PCWP PCWP一般不应超过 一般不应超过
20mmHg 20mmHg。 。
? ? 满足了前负荷前提下的低 满足了前负荷前提下的低CO CO是联合使用正性肌 是联合使用正性肌
力药物和血管扩张剂的指征，可在不增加或少 力药物和血管扩张剂的指征 ......
循 循 环 环 监 监 护 护
卫生部北京医院 卫生部北京医院
张新超 张新超
2007 2007年 年4 4月 月
循环监护 循环监护-- --要求 要求
? ? 资料的客观性、准确性、时效性 资料的客观性、准确性、时效性-- --监护技术(仪器、设备)的先进性能 监护技术(仪器、设备)的先进性能
“ “Inaccurate data will be much worse Inaccurate data will be much worse
than no data at all than no data at all” ”
不准确的数据比完全没有数据要糟糕的多 不准确的数据比完全没有数据要糟糕的多
? ? 分析的全面性、综合性和合理性 分析的全面性、综合性和合理性-- --医护技人员的知识、经验等 医护技人员的知识、经验等
监测技术的总体趋势 监测技术的总体趋势
? ? 多参数、整体功能监测； 多参数、整体功能监测；
? ? 连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势； 连续性监测、动态观察病情变化和发展趋势；
? ? 无创性技术(准确性与重复性等)的发展和不 无创性技术(准确性与重复性等)的发展和不
断改进； 断改进；
? ? 资料的贮存与回放，网络传输等 资料的贮存与回放，网络传输等
循环监护 循环监护-- --主要内容 主要内容
? ? 一般性监护 一般性监护
- -心率(律)、血压、尿量 心率(律)、血压、尿量 等 等
? ? 血流动力学监测 血流动力学监测
- -CVP CVP、 、 PAP PAP、 、 PCWP PCWP、 、 CO/ CI CO/ CI
? ? 氧动力学监测 氧动力学监测
- -PtO PtO2 2/ SpO / SpO2 2、 、 S SV VO O2 2、 、 DO DO2 2和 和VO VO2 2
? ? 其它 其它
- -心肌酶( 心肌酶(CK CK- -MB MB、 、TNT/TNI TNT/TNI)、 )、电解质、 电解质、BNP BNP、 、血糖、动脉血气、 血糖、动脉血气、X X- -线 线 等 等
一、心率、血压和尿量 一、心率、血压和尿量
心率和血压 心率和血压
? ? 血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦 血压不能敏感反映循环状态的早期变化，一旦
血压下降已是循环代偿不全的结果。与之相 血压下降已是循环代偿不全的结果。与之相
比， 比，HR HR变化较为敏感。 变化较为敏感。
? ? 目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带 目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带
与动脉直接测压相差高时可达 与动脉直接测压相差高时可达30 30- -50mmHg 50mmHg。患 。患
者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读 者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读
数往往会显示 数往往会显示“ “正常 正常” ” -- --危重病患者最好采 危重病患者最好采
取动脉直接测压。 取动脉直接测压。2
心率和血压 心率和血压
? ? 监护仪显示器显示的单导联 监护仪显示器显示的单导联ST ST段变化往往和标 段变化往往和标
准 准ECG ECG不一致。 不一致。
? ? 早在 早在1989 1989年， 年，AHA AHA就提出如下建议： 就提出如下建议：
“ “…… ……监护仪应该能够同时对两条甚至三条、 监护仪应该能够同时对两条甚至三条、抑或是更多条导联进行显示和分析。 抑或是更多条导联进行显示和分析。” ”
? ? 12 12导联标准心电监测和分析 导联标准心电监测和分析-- --金标准 金标准。 。
尿量 尿量
? ? 机体代谢产物充分排出， 机体代谢产物充分排出，24 24小时尿量要大于 小时尿量要大于
800 800- -1000ml 1000ml( (30 30- -40ml/h 40ml/h)。 )。
? ? 肾功能正常时，尿量反映内脏血流灌注水平。 肾功能正常时，尿量反映内脏血流灌注水平。
无尿 无尿( (< <100ml/d) 100ml/d)或少尿 或少尿( (< <400ml/d) 400ml/d)提示有效血 提示有效血
容量不足。 容量不足。
? ? 与 与HR HR和 和BP BP结合考虑。 结合考虑。
二、血液动力学监测 二、血液动力学监测
血液动力学的优化监测可以降 血液动力学的优化监测可以降
低发病率，降低死亡率，减少 低发病率，降低死亡率，减少
住院天数 住院天数
30% 30%
血液动力学监测 血液动力学监测
? ? 主要指标及其意义 主要指标及其意义
? ? CVP CVP
? ? PAP/ PCWP PAP/ PCWP
? ? SV SV， ，CO/ CI CO/ CI
? ? 常用技术 常用技术
? ? 中心静脉导管 中心静脉导管
? ? 漂浮导管 漂浮导管
? ? ICG ICG
? ? USCOM USCOM
? ? PiCCO PiCCO
中心静脉压 中心静脉压( (CVP CVP) )
? ? 最常用的通过压力间接评价容量状态的指标 最常用的通过压力间接评价容量状态的指标
? ? CVP CVP易受多因素影响 易受多因素影响
- -心脏与血管顺应性 心脏与血管顺应性
- -胸腔压力 胸腔压力
- -瓣膜返流 瓣膜返流
- -明显腹胀或肠梗阻 明显腹胀或肠梗阻 等 等
? ? 评价前负荷比较可靠的方法是 评价前负荷比较可靠的方法是负荷试验 负荷试验
( (Loading Test Loading Test 或 或 Fluid Challenge Fluid Challenge) )3
PCWP PCWP、 、CO CO
? ? PCWP PCWP反映左室前负荷或左室舒末压( 反映左室前负荷或左室舒末压(LVDEP LVDEP) )
系基于二个前提： 系基于二个前提：
1 1、 、从肺血管到左室间无梗阻因素存在，使之在心 从肺血管到左室间无梗阻因素存在，使之在心
脏舒张期为一畅通的串联系统； 脏舒张期为一畅通的串联系统；
2 2、 、心脏有足够的舒张期，以使某一时刻该串联系 心脏有足够的舒张期，以使某一时刻该串联系
统内液体呈非流动状态，取得各点压力的平衡。 统内液体呈非流动状态，取得各点压力的平衡。
? ? 肺血管阻力过高、 肺血管阻力过高、HR HR过快(> 过快(>120 120次 次/ /分)、二 分)、二
尖瓣狭窄等可削减 尖瓣狭窄等可削减PCWP PCWP反映 反映LVDEP LVDEP的准确性。 的准确性。
PCWP PCWP、 、CO CO
? ? 用 用PCWP PCWP反映左室前负荷或 反映左室前负荷或LVDEP LVDEP所受的干扰因素 所受的干扰因素
较多，且所测数值通常比实际值偏高； 较多，且所测数值通常比实际值偏高；-- --为确保充分的容量，对危重病患者维护较高的 为确保充分的容量，对危重病患者维护较高的
PCWP PCWP是适宜的；另一方面，肺是一个脆弱的低 是适宜的；另一方面，肺是一个脆弱的低
压系统，为防止肺水肿， 压系统，为防止肺水肿，PCWP PCWP一般不应超过 一般不应超过
20mmHg 20mmHg。 。
? ? 满足了前负荷前提下的低 满足了前负荷前提下的低CO CO是联合使用正性肌 是联合使用正性肌
力药物和血管扩张剂的指征，可在不增加或少 力药物和血管扩张剂的指征 ......
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