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    叶天士《 外感温热篇》 前十条阐释

    温病的发生发展规律与伤寒辨治的异同

    北京中医药大学 刘景源 ( 北京 1 0 0 0 2 9)

    关键词： 外感温热篇 ； 叶天士； 温病； 伤寒

    Ke y W or ds ：wa r m h e a t f r o m e x o g e no u s c o nt r a c t i o n；Ye Ti a n s hi ；f e br i l e d i s e a s e ；c o l d— — i n du c e d f e b r i l e di s e a s e

    清代著名医学家叶桂 ( 字天士 ， 号

    香岩 ) 有关温病学 的论述 ， 收入清代 王

    士雄 (字盂英 ) 所著《温热经纬》一书

    中， 题名为《外感温热篇》， 分为 3 7条。

    此篇充分反映了叶天士对温病学理论的

    建树和辨证论治的实践经验，对后世有

    重大指导 意义 。尤其是 篇 中的 l至 l 0

    条， 集中体现了叶天士的学术思想 ， 为研

    究温病学所必读 。

    温病就其病变性质而言，可分为温

    热病与湿热病两大类 别。叶天士在 《 外

    感温热篇 》 第一条中， 重点论述了温热

    病。他以精练的语言高度概括 了温病的

    发生 发展规律及 其与伤寒辨治 的异 同 ，并提出了卫气营血辨证做为温病 的辨证

    纲领，从而为温病学说的形成提供了实

    践依据并奠定了理论基础 。他说 ： “ 温邪

    上受， 首先犯肺， 逆传心包。 肺主气属卫，心主血属营 。 辨营卫气血虽 与伤寒同， 若

    论治法 ， 则与伤寒大异也”。 本条内容可

    分为 3段。

    1温病的发生发展规律

    本段 即原文 中 “ 温 邪上受 ， 首先 犯

    肺， 逆传心包”一句。虽仅 l 2个字， 却论

    述了4个方面的问题， 即： 指出了温病的

    病因、 侵入途径 、 初起病变部位和发展规

    律等。

    “ 温邪”二字明确地提 出了温病 的

    致病因素是温热邪气 ，这就把 温病与外

    鍪2 0 0 4 年 1 1 月 第 1 1 期第 2 卷

    感寒邪所导致 的伤寒病从病因上严格地

    区别开来 。

    “ 上受 ”二字指 出了温热 邪气侵入

    人体的途径。其 “ 上”字含义有二 ： 一是

    指温邪袭人， 自口、 鼻而入， 口、 鼻皆在人

    体上部；二是指肺开窍于鼻 ，肺气通于

    口、 鼻， 且肺合皮毛， 温热邪气自口、 鼻、皮毛而入 ，皆导致肺的卫外功能失常而

    发生表证 。 因手太阴肺经在人体上部 ， 故

    肺卫病 变日 “ 上受 ”。

    “ 温邪上受”4字 ， 不仅是讲温病的

    病 因与邪气侵入途径 ， 而且 也与伤寒做

    了鉴别 。温为 阳邪 ， 其性 上行 ， 升散 开

    泄 ， 故温邪袭人始从上受 ， 由口、 鼻 、 皮

    毛而入 ， 先侵袭手太阴肺经 。 寒为阴邪 ，其性下行 ， 收引凝滞 ， 故寒邪袭人始从

    下受， 先侵袭足太阳膀胱经。温病与伤

    寒病 因有温邪与寒邪之分 ， 发病初起有

    上受与下受之别 ， 其病机与治法亦不相

    同 ，故 叶氏在 本条最后强调指 出 ：“ 辨

    营卫气血虽与伤寒同， 若论治法， 则与

    伤 寒大异也 ”。由此句 也可以看 出 ， 叶

    氏对温病 与伤寒之鉴别是 非常 重视的 ，他既然 提出二 者治法 “ 大异也 ”， 那么

    对 其病 因及 发病之 区别就 不可能 不加

    以论述 。本 条虽未 明确 提出 “ 寒邪下

    受”之 论 ， 但视其 “ 温邪上 受”之说 ， 可

    推断其当与 “ 寒邪下受” 相对而言无

    疑，则其与伤寒鉴别之意已在其中矣。

    另外， 据传《外感温热篇》并非叶氏手

    著 ， 乃叶氏游 太湖洞庭 山时 ， 其 门人顾

    景文 随于舟 中 ， 记录其 口授而成文 。既

    为笔记 ，于记 录 中难 免有 省略删 减之

    处 。因本段重点在于记录叶氏对温病发

    生 发展规律 的论述 ， 故将有关与伤寒对

    比鉴别 的内容 删去未录 ， 因而略去 “ 寒

    邪下受”之句 ， 也未必无其可能 。 细考此

    “ 温邪上受”4字 ，含义殊深 ，颇 耐寻

    味 ， 由此更 可以悟 出古人 “ 于无文 处求

    文”之论确实发人深省。

    “ 首先犯肺”一句指 出 了温病 初起

    的病变部位。其 “ 犯肺”不是单纯指肺

    脏 ， 应是指肺系而言。 从 中医学 的整体观

    念 出发， 五脏不是孤立的脏器 ， 而是 以脏

    为中心，通过经络与其相表里之腑及体

    表的组织器官相联系的功能系统。 肺系，即是以肺脏为中心， 通过手太阴肺经， 与

    体 表的 口、 鼻 、 皮毛相联系的一个 系统 。

    温热邪气侵袭人体首先导致肺系病变 ，故称 “ 首先犯肺”。 肺系病变可分为两个

    阶段： 初起温热邪气侵袭口、 鼻、 皮毛， 导

    致肺的卫外失司， 其以发热 、 微恶风寒为

    主症 ； 或因邪气侵袭 ， 导致手太阴肺经经

    气不利，从而引起肺失宣降，以咳为主

    症。无论是卫外失司， 还是肺失宣降， 其

    邪气仅在 口、 鼻、 皮毛或经络而已， 并未

    深入肺脏 ， 故均属表证， 称为邪在肺卫，乃卫分证。若表证不解， 热邪入里， 必循

    手太阴肺经而深入肺脏 ， 导致热邪壅肺 ，其以高热、喘咳为主症 ，则属肺的气分

    证。也就是说， 肺系的病变， 根据其浅深

    轻重 之不 同 ， 有太 阴 ( 肺 ) 卫分和 太阴

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    冁“ 上l 黼如 下 l 俪 骼 以 受 ” 的 阶 段 ， 故统称为 f

    “ 首先犯肺”。

    “ 逆传心包”一句

    指 了温 病 的 发 展 规

    律。 “ 逆传”是相对 “ 顺

    传”而言。“ 顺传”是指

    温热邪气 自上焦太阴卫

    分传人太阴气分，进而

    传人 中 焦阳 明气 分 ， 见

    足 阳明 胃经无 形热 盛 ，以高热恶热 、 蒸蒸汗 、温邪 兰t . 上焦 肺系 手太 ， 口 鼻

    、 肺脏

    大渴饮冷 、脉象洪数为主症 。若高热不

    解 ， 津液耗伤 ， 导致大肠燥热 ， 燥屎 内结 ，则为手 阳明大肠腑有形热结 ，其以 日晡

    潮热 、 手足撼然 汗 、 腹 满痛拒按 、 大便

    秘结 、 舌红起芒刺 、 苔黄燥甚或焦燥 、 脉

    沉实有力为主症。 若中焦燥热不解， 伤灼

    真阴， 消耗肝血肾精 ， 则町进而深入下焦

    血分， 而成真阴耗损之证 ， 甚则导致水不

    - 7 甬木， 虚风内动。 正如 王孟英在本条按语

    中所云： “ 温病始从上受 ，病在卫分， 得

    从外解， 则不传矣。第四章( 指本篇第十

    条 ) 云， 不从外解 ， 必致里结 ， 是 南上 焦

    气分 ， 以及中 、 下二焦者 为顺传”。如果

    温热邪气既不外解 ， 义不顺传中、 下焦 ，则往往出现逆传心包 的险证。因肺与心

    包同居上焦胸 中，故肺 系温热邪气最易

    传人心包 。 其传变形式有两种 ： 一是太阴

    卫分温热邪气不经太阴气分而径传心

    包 ， 由卫分证直接转 为营分证 ； 二是上焦

    太阴气分温热邪气不顺传中焦阳明气

    分， 而径传上焦心包营分。 因二者皆来势

    迅猛， 病情凶险， 故日“ 逆传”。 因其内逼

    心包 ， 直犯心主 ， 故又称 为 “ 热陷心包 ”。

    正如王孟英在 本条按语 中所云 ：“ 惟 包

    络上 居膻 中 ， 邪不外解 ， 又不下行 ， 易于

    袭人， 是以内陷营分者为逆传也”。从本

    条的文义来看 ，叶天士意在讲述温病 的

    发生发展规律。其既讲 “ 逆传”， 则 “ 顺

    传”亦必在其论中， 文中之所以未及 “ 顺

    传 ” 很 可能 是其 门人于记 录中有所 节

    略。 因 “ 顺传”易于理解， 故略而未记。 依

    此推论 ，温病 的发生发展规律应全面地

    概括为： 温邪上受 ， 首先犯肺 ， 顺传 胃肠 ，逆传心包。兹将温病 “ 顺传”与 “ 逆传”

    冈 1 温病顺传与逆传规律

    导致 “ 逆传心包”的原因有三 ： 一

    为心气或心阴素亏 ；一 为温热邪气 猖

    獗 ； 一为误用辛 温解表药物 ， 使心气 、心阴被劫。 温热邪气一旦逆传心包， 则

    灼伤心阴 ， 导致营 阴不足。此外 ，“ 逆

    传心包”之证非独热盛 ， 且有痰浊 ， 故

    又称 “ 痰热蒙蔽心包”。其痰热之形

    成， 或因温热邪气灼液成痰； 或因素体

    痰盛， 热邪内陷， 与痰相合， 两相胶结，蒙蔽心包 。正如叶天士在本篇第十 四

    条所云：“ 或平素心虚有痰 ，外热一

    陷 ，里络就闭”。冈其证既有 营阴不

    足 ， 义有痰热蒙蔽 ， 故以身热灼 手 、 痰

    壅气粗 、 神昏谵语或 昏愦不语 、 四肢厥

    逆 、 舌蹇短缩、 质红绛、 苔黄燥 、 脉细滑

    数 为主症 ：

    2 卫气营血辨证

    与脏腑的关系

    本段 即原文中 “ 肺主气 属卫 ； 心

    主血属营”一句 。叶氏在上一段对温

    病 的发生发展规律做 了明确 的脏腑

    定位 ，本段则进一步阐明了卫气营血

    辨证与脏腑的关系。

    叶天士根据温热邪气侵袭人体后

    对人体损伤轻重程度的不同 ，把温病

    分 为卫 分证 、 气分证 、 营分证 、 血分证

    4大类 。这里的 “ 分”即 “ 分界”之意，可引申为阶段。卫 、 气 、 营、 血四分证，实际上就是4个阶段。 从生理上讲， 卫

    是指人体的保卫功能。它以各个脏腑

    的功能活动 为基础 ， 脏腑功能正常 ， 则

    保卫功能健全。气是指由气的运动变

    说 ， 卫气是气 的一部分 。 营和血都是

    行于经脉之中的营养物质，而营是

    血中之津液。 可以说， 营是血的一部

    分。 一般来说， 温热邪气侵袭人体首

    先引起卫外功能的障碍 ，是 为卫分

    证 ， 进 而向里发展 ， 影响脏腑功能 ，即为气分证。卫分证和气分证都是

    人体功能活动障碍的病变，而卫分

    证是气分证的轻浅阶段，二者虽有

    浅深轻重的区别 ，但并无本质上的

    不同。 温热邪气深入血脉 ， 损伤人体

    营养物质 ， 轻则消耗血中津液 ， 是 为

    营分证，重则损伤血液，是为血分

    证。 营分证是血分证的轻浅阶段， 其

    与血分证虽有程度轻重之差，但无

    本质上的不同。

    若把卫气营血辨证与脏腑结合

    起来分析， 因肺主宣发， 上通口、 鼻，外合皮毛 ，卫 阳乃 由肺宣发于表而

    抵御外邪， 保卫人体， 故温热邪气侵

    袭人体而引起卫外功能障碍的卫分

    证 ， 与肺 系有关 ， 称为肺卫病变。若

    卫分热邪不解， 则邪气深入于里， 可

    导致各个脏腑功能障碍，统称为气

    分证 ， 根据其证候而具体 区分 ， 又有

    肺 、 胃 、 大肠 、 肝 、 胆……之别。温热

    邪气深入血脉， 轻者为营分证， 重者

    为血分证。心主血脉 ， 肝主藏血， 肾

    主藏精， 肝肾同源， 肾精与肝血可互

    相化生 ，故营分证 、血分证每损及

    心 、 肝 、 肾三脏 。

    在 本条中 ， 叶天士重点在 于论

    述 “ 首先犯肺”与 “ 逆传心包”， 故

    其对卫气营血辨证与脏腑关系的

    第 2卷 2 0 0 4年 1 1 月第 1 1 期 _

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    善

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    分析亦落实于肺与心两脏 。 “ 肺 主气属

    卫” 指出肺的生理功能是主一身之气。

    若 热邪 壅肺 导致 肺主气 功能 障 碍的病

    变 ， 则为气分证。句 中的 “ 属”字 ， 依 文

    意 应 做 “ 统 属 ”讲 ， 引 申 为 “ 包 括 ”。

    “ 属卫 ”是指肺主一 身之气的功能包括

    宣发卫 阳， 抵御外邪 ， 保卫人体 。因此 ，肺 的病变也包 括温热邪气袭表 ， 卫外功

    能 障碍的卫 分证 。也就是说 ， 在肺 的病

    变中 ， 先出现卫分证 ， 后 现气 分证 ， 卫

    分 是气 分的轻浅阶段 。 “ 心主血 属营”

    指 出 ， 热 邪损及心血 ， 即为血分证。其句

    中之 “ 属 ”字 ， 亦 做 “ 统 属 、 包括 ”解 。

    “ 属 营”， 是指营乃血 中津液 ， 故心 的病

    变也包括热邪损伤营阴的营分证。也就

    是说 ， 在心的病变 中， 先 现营分证 ， 后

    出现血分证 ，营分是血分 的轻 浅阶段

    由此 可见 ，“ 温邪上 受 ，首先犯肺 ”， 初

    起 先导致肺的卫分证 ， 进 而发展 为气分

    证。无论是肺 的卫分证还 是气分证 ， 深

    入发展皆可 “ 逆传心包 ”。因心包乃心

    主之宫 城 ， 其功能 是卫护 心脏 ， 在病 变

    中代心 受邪 ， 故热 陷心包 ， 就是 心的病

    变 ， 轻则为营分证 ， 重则 为血分证。

    3温病与伤寒辨治的异同

    本段即原文中 “ 辨营卫气血虽与伤

    寒同，若论治法，则与伤寒大异也”一

    句。 从叶 氏此论可以看 出， 温病与伤寒均

    属外感病范畴 。 就其病变而言， 皆不外乎

    外邪损伤人体营卫气血而产生的各种证

    候 。 因此 ， 在辨证上离不开营卫气血的内

    容， 从这一点来看 ， 二者是相 同的。同时

    也应看到， 温病与伤寒虽 同为外感病 ， 但

    因其病因有温热邪气与风寒邪气之分，二者对人体营卫气血损伤的机制有别，因而其治法也就大有差异。兹 以伤寒之

    太阳病为例，将其与温病的营卫气血证

    治鉴别比较如下 ：

    3 . 1营

    3 . 1 . 1伤寒寒伤营( 太阳伤寒) 证候及治法

    其病理机制为寒邪束表 ， 卫 阳内闭 ，营 阴凝滞 ， 故症见恶寒重 、 发热轻 、 无汗

    而喘 、 头项强痛 、 周身疼痛 、 舌苔薄 白 、 脉

    浮紧：其头项强痛 、 周身疼痛 、 脉紧皆为

    2 。 。 4 年 1 。月第 1 。期 第 2卷

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    寒邪凝滞营 阴之兆 ， 故称为 “ 寒伤营”。

    治 当辛温发汗 ，散寒解表。代表方剂如

    《 伤寒论 》 之麻黄汤。

    3 ， 1 . 2温病营分证候及治法

    其病理机制为温热邪气深入血脉之

    中， 耗伤 营阴 ， 故症 见身热 夜甚 、 口反不

    甚渴 、 或竞 不渴 、 心烦躁扰 不寐 、 甚或时

    有谵狂 、 舌红绛尢苔 、 脉细数 治 当清营

    透热 ， 养 阴生津 ?代表方 剂如 《温病条

    辨 》 之清营汤 。

    3. 2 卫

    3 2 . 1伤寒风伤卫( 太阳中风) 证侯及治法

    其病理机制为风邪外袭 ， 卫外不 同，营阴外泄 ， 营卫不和 ， 故症 见发热 、 恶风 、头痛 、 汗 、 鼻 呜干 呕 、 舌苔 薄 白 、 脉浮

    缓 。其病变关键在于风邪外袭 ，卫外不

    同， 故称为 “ 风伤卫”。 因其风邪夹寒， 故

    治 当辛温之剂 ， 以解肌祛风 ， 调 和营卫。

    代表方剂如《 伤寒论》 之桂枝汤

    3 ， 2 ， 2温病卫分证候及治法

    其病理机制为风热邪气外袭， 卫阳被

    郁， 卫外失司， 肺失宣降， 故症见发热 、 微

    恶风寒 、 无汗或少汗 、 头痛 、 咳嗽 、 咽红或

    痛 、 口微渴 、 舌边尖红苔薄白、 脉浮数。因

    其为风热邪气 ， 故治 当辛 凉轻剂 ， 以疏透

    风热。代表方剂如《 温病条辨》 之银翘散。

    3 . 3 气

    3 , 3 ， 1伤寒 气分 ( 太阳蓄水 ) 证侯及治法

    其病理机制 为太阳经证不解 ，风寒

    邪气循经入腑， 导致膀胱气化功能障碍，故症见发热 、 恶风 、 汗H { 烦渴 、 水入则吐 、小便不利、 脉浮。 因其病变关键在于气化

    不 利 ， 以致 水 蓄膀胱 ， 故 称 为病在 “ 气

    分”。治当外疏内利 ， 化气行水。代表方

    剂如 《 伤寒论 》 之五苓散。

    3 . 3 . 2温病气分证候及治法

    其病理机制为温热邪气入里 ，导致

    脏腑功能障碍。其病证虽因所在脏腑不

    同而异 ，但共同特点为邪气盛而正气不

    衰， 正邪激争， 功能亢奋， 呈现一派里热

    炽盛之象 ， 故症见高热恶热 、 心烦 口渴 、舌红苔黄 、 脉数有力。治 当清泄热邪。代

    表方剂如 白虎汤。

    3 . 4 血

    3 . 4 . 1伤寒血分 ( 太阳蓄血 ) 证侯及治法

    其病理机 制为太阳表邪化热入 里 ，深入下焦 ， 热入血络 ， 耗损血 中津液 ， 致

    使血液粘聚成瘀 ，瘀血与热邪搏结 于少

    腹 ， 故症 见少腹急结或硬满 、 精神如狂或

    发狂 、 小便 白利 、 舌紫 暗或有瘀斑 、 脉沉

    涩。 因其证为瘀血与热邪相互搏结 ， 故称

    为病在 “ 血分”，治当泄热逐瘀。代表方

    剂如《 伤寒论 》 之桃核承气汤 、 抵 当汤：

    3 I 4 . 2温病血分证侯及治法

    温病热邪深入下焦 ，亦可导致蓄血

    证候 ， 其治法亦与伤寒大体相同。 但温病

    系热邪为患 ， 其对血液危害较重， 故其血

    分证之范围远较伤寒为广。温病 的血分

    证 ， 大致可分为动血与耗血两大类 。

    动血是指热邪鼓 动血液而造成的出

    血证候。 其病理机制为热邪灼伤血络 ， 迫

    血妄行 ， 致使 血不循经 ， 溢 脉外 ， 人 体

    各部位之出血， 故症见身热夜甚 ， 躁扰昏

    狂 ， 或吐血 ， 或衄血 ， 或便血 ， 或尿血 ， 或

    见非时经 血 ， 量多色紫 ， 或发斑 ， 斑 色紫

    黑， 舌紫绛而干， 脉数。 治当凉血散血。 代

    表方剂如犀 角地黄汤。

    耗血是指热邪耗伤血液而造成的阴

    血耗损证候 ：其病理 机制为热邪耗伤血

    中津液 ， 甚则耗损 肝血肾精 ， 从 而导致

    真阴耗 损之虚热 证 ， 故症见 低热 、 五心

    烦热 、 口干舌燥 、 心悸神倦， 甚则神昏、耳聋 、 舌强 、 手足痪癜， 舌红绛少苔 、 脉

    虚大或迟缓结 代 。治当滋阴养血 ， 以清

    虚热。代表方剂如《温病条辨》 之加减

    复脉汤 、 二甲复脉汤 、 三甲复脉汤 、 大定

    风珠 。

    综上所述 ，温病与伤寒虽 同为外感

    病 ， 但 温热 为 阳邪 ， 其 性 上行 ， 升 散开

    泄 ， 发病 之初先 侵袭 手太 阴肺 经 ； 寒为

    阴邪 ， 其性 下行 ， 收引凝 滞 ， 发病之初先

    侵袭足太阳膀胱经。温病与伤寒虽均可

    导致 人体 营卫 气血的损伤 ， 但二者 的实

    质却迥然不同， 因此治法也就大异。

    ( 收稿 日期 ： 2 0 0 4 — 0 9 — 2 3)

    刘景 源 ， 6 0岁 ， 教授 ， 研 究 员， 主任

    医师。国家中医药管理局 中医师资格认

    证 中心顾 问， 首席专 家。 从事 中医教 学、医疗 、科研工作 多年 。发表 论文 6 0余

    篇 ， 出版学术著作 4部， 参加省、 部级课

    题 4项 。

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