第七章小儿泌尿外科.doc
http://www.100md.com
参见附件(69KB)。
第七章小儿泌尿外科手术
一、重复肾半肾切除术
【适应证】
1.重复肾双输尿管畸形，异位开口的输尿管相应的肾段发育不良或重度肾积水导致肾功能严重损害，余肾功能良好者。
2.重复肾双输尿管畸形合并输尿管膨出的肾段伴有严重输尿管、肾积水或肾萎缩致肾功能严重受损，余肾功能良好者。
3.重复肾双输尿管畸形的单一肾段合并肾积水、结石、慢性炎症导致肾功能丧失者。
【禁忌证】
1.病变肾段功能尚好者。
2.严重肾功能衰竭，体质很差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.用患侧腰切口或第12肋切口。
2.游离输尿管和肾脏。
3.探查肾病变，辨认上下肾段融合部位。
4.剥离并翻转拟切除肾段的肾被膜。
5.于两肾段融合的近患肾段处切断肾实质并止血，同时切除输尿管。
6.用残留患肾的肾实质覆盖肾断面，再用保留的肾被膜包埋缝合肾断面。
7.逐层缝合伤口。
【注意事项】
1.肾断面彻底止血。
2.肾断面双层包埋缝合无张力。
二、蹄铁肾峡部离断术
【适应证】
1.蹄铁肾合并肾盂积水、肾结石。
2.蹄铁肾峡部引起压迫症状及消化道症状，影响生活及工作，非手术治疗症状不能消失，对手术治疗要求迫切者。
【禁忌证】
1.蹄铁肾无症状及并发症。
2.严重肾功能衰竭，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平卧位，做上腹部切口；若只引起单侧并发症，也可选择侧卧位，做腰部切口。
2.显露并钝性分离蹄铁肾峡部，尽可能保留周围血管。游离峡部后，若峡部为纤维索带，可直接钳夹、切断并缝扎；若为肾实质组织，需要选择适当部位切断，断面应仔细逐层缝合。
3.将分离的肾脏下极向外倾斜，按其正常轴旋转固定。如同时合并结石、积水等病变，应做相应处理。
【注意事项】
1.分离蹄铁肾峡部时，注意保护异位血管及后方的腹主动脉、下腔静脉。
2.蹄铁肾峡部离断后，注意观察是否存在肾盏断面，如有肾盏断面应缝合并覆盖。
三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术
【适应证】
1.三度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质正常)和四度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质变薄)者；五度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质明显变薄)，患肾尚存在部分功能者。
2.药物不能控制的肾孟感染，可先行肾盂造瘘引流尿液，以后再按肾积水治疗原则处理。
【禁忌证]
1.患肾损害严重，肾功能消失者。
2.肾积水合并严重感染者。
3.严重肾功能不全。
4.体质不佳，不能承受较大手术者。
【操作方法及程序】
1.多采用经腰部腹膜外径路的腰部斜行或横行切口。
2.显露肾和肾盂，探查肾脏病变程度。
3.游离并切除梗阻段输尿管。
4.根据局部病变和肾盂扩张程度，决定肾盂成形术式。
5.肾盂输尿管吻合口的缝合避免在同一平面，为防止吻合口狭窄可做长圆形的斜行吻合。
6.肾盂输尿管内保留支架管。
【注意事项】
1.双侧病变均需要手术者，可一期或分期手术。
2.肾盂输尿管内支架管保留4～8周。
3.患肾功能在10%以下，术中测量肾皮质厚度<2mm，对侧肾功能良好者，有肾切除指征。
4.术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。
四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术
【适应证】
1.下腔静脉后输尿管引起肾盂积水和输尿管上段明显扩张。
2.合并尿路结石者。
【禁忌证】
无输尿管梗阻、尿路结石或其他并发症。
【操作方法及程序]
1.选择右腰部斜切口，也可选择腹部切口。
2.于腹膜后分别游离扩张的输尿管上段、梗阻远端及下腔静脉后方的部分。
3.若下腔静脉后的输尿管正常，有收缩力，则于梗阻近段切断输尿管，牵出输尿管远端复位后进行吻合；若下腔静脉后的输尿管狭窄，收缩力差，或与下腔静脉粘连紧密，可切除该段输尿管或在下腔静脉两侧切断输尿管，然后行端端吻合。有结石者应同时处理结石。
【注意事项】
1.游离输尿管时应注意保存其血液供应，以免造成缺血。
2.分离下腔静脉后输尿管时，应避免损伤下腔静脉。
五、输尿管膨出治疗术
(-)输尿管膨出切除、输尿管膀胱吻合术
【适应证】
重度输尿管膨出伴有输尿管明显扩张，需要做较长的粘膜下隧道，或需要做输尿管裁剪者。
【禁忌证】
输尿管膨出较小且不伴有输尿管扩张者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘部膜，游离并切除整个膨大部分，分别于膀胱内外继续分离输尿管下端，直至把输尿管完全拉出膀胱外。
3.缝合修补膀胱裂孔肌层和粘载膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的内上方做一小切口，并向下内方做粘膜下隧道，将输尿管拉入膀胱吻合。若输尿管管径太粗，可用裁剪或折叠方法将其缩窄。
【注意事项】
1.游离或裁剪输尿管时，注意保护供应血管，裁剪段不能过长，以免影响血供。
2.粘膜下隧道应有足够的长度和宽度，长度一般为输尿管直径的4一5倍。
3.输尿管入口位置不能过于偏外，以免膀胱充盈时输尿管成角和阻塞。
(二)输尿管膨出切除、三角区重建术
【适应证】
单集合系统的输尿管膨出，输尿管扩张不严重。
【禁忌证]
严重异位输尿管膨出或输尿管明显扩张。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘膜，游离整个膨大部分。
3.将正常的输尿管下端从膨胀裂孔内剥离并拉入膀胱，于膨出的起始部切除输尿管膨出部，保留少许扩张的输尿管壁与膀胱吻合。
4.修补扩大的膀胱裂孔，并将输尿管末端与三角区肌层及膀胱粘膜做环形吻合，然后将重建的输尿管膀胱连接部用膀胱粘膜覆盖，以加强抗反流功能。
【注意事项】
在进行三角区重建时，应注意修补扩大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)经尿道输尿管膨出电切术
【适应证]
输尿管膨出较小，相应的肾功能正常或轻度肾积水。
【禁忌证】
1.严重的肾积水及输尿管明显扩张。
2.尿道狭窄不能经尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患儿取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
2.放入小儿膀胱镜，观察膀胱内病变。
3.在输尿管膨出的基底部做横行的电切开，达到尿流通畅。
【注意事项】
1.囊肿切口勿过大，保留有活瓣作用的前壁，以防止尿液反流。
2.术后随诊观察，了解肾积水和肾功能恢复情况。
六、抗膀胱输尿管反流手术
【适应证】
1.一度和二度膀胱输尿管反流(VUR)，反流持续到少年期应考虑手术。
2.三度和四度VUR，两侧肾功能相差10%以上；逐渐加重，前后两次比较肾功能降低10%以上，应考虑手术。
3.五度VUR，应根据肾脏病变程度决定，肾瘢痕不严重，尚存有肾功能者。
4.VUR伴有其他异常，如较大的输尿管憩室、输尿管开口形态异常、输尿管开口在膀胱想室内、输尿管口异位等。
5.反复泌尿系感染、肾小球滤过率降低、肾生长受抑制、进行性肾瘢痕形成者。
【禁忌证】
1.泌尿系严重感染者。
2.严重肾瘢痕形成，肾功能消失，抗反流手术无意义。
3.肾功能衰竭，体质不良，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患儿取平卧位，垫起骨盆，做下腹部正中切口。
2.根据术者的经验选用膀胱外输尿管隧道延长法、横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合法或隧道式输尿管膀胱吻合法。
3.膀胱粘膜下隧道长度要求达到输尿管直径的4～5倍。
4.输尿管内保留支架管。
5.经膀胱内手术者应做膀胱造口。
【注意事项】
1.双侧VUR者可一期完成手术。
2.输尿管支架管保留1～2周。
3.术后观察疗效和肾功能情况。
七、先天性膀胱憩室切除术
【适应证]
1.膀胱想室较大，尿液引流不畅。
2.输尿管口位于憩室内或邻近憩室，伴有膀胱输尿管反流。
3.憩室位于膀胱基底部，造成膀胱出口梗阻或膀胱输尿管反流。
4膀胱憩室合并结石、感染、出血或肿瘤。
【禁忌证】
1.严重肾功能衰竭，体质差不能耐受手术者。
2.有严重尿路感染者。
【操作方法及程序】
1.切除膀胱憩室可选用膀胱内或膀胱外切除的方法。
2.输尿管开口在憩室内或邻近憩室，除切除膀胱憩室外，还应做抗反流的输尿管膀胱吻合术。
3.膀胱憩室内伴有恶性肿瘤，应包括膀胱憩室和憩室周围膀胱壁，疏松组织和邻近的腹膜等整块切除。
4加做膀胱造口。
【注意事项】
1.单纯膀胱憩室切除为腹膜外手术，注意尽量不损伤腹膜。
2.注意认清膀胱憩室的边界，于憩室开口处切断。
3.术后注意膀胱尿液引流通畅。
八、膀胱外翻功能性修复手术
【适应证】
1.全身状况较好，能耐受较大手术者。
2.肾功能良好，无明显尿毒症者。
3.膀胱壁须能够向内翻转缝合成腔，并有一定容量。内翻缝合后只留下一个膀胱三角者，膀胱修复以后效果不佳。
4.膀胱壁的质地无僵硬，要有一定的弹性，无纤维化或瘢痕、斑块。
5.手术者的年龄选择不宜过大，以1岁半至3岁较为适宜。超过年龄者条件具备也可行功能性修复手术。
6.膀胱外翻关闭手术失败后，具备功能性修复术的条件者，仍可以择期二次行功能性修复手术，但效果较差。
【禁忌证】
1.严重营养不良、贫血、体质衰弱。
2.难以控制的肾益肾炎、严重肾积水和明显肾功能不全者。
3.膀胱粘膜不光滑、患有不能控制的感染、发生恶性变者。
4.合并泄殖腔外翻或会阴裂或伴有其他严重先天性畸形者。
【操作方法及程序】
l.髂骨截断对合耻骨可减低伤口张力并有助于日后控制排尿。多采用髂骨截断术，也可采用髂骨折骨术或其他髂骨截骨术。
2.膀胱修复(包括膀胱颈部重建)。游离膀胱颈部两侧及膀胱周围，达到内翻缝合膀胱无张力。
3.在膀胱颈部做Young-Dees-Leadbetter抗尿失禁手术，并对合两侧尿道外括约肌纤维条带，于膀胱颈前缝合。
4.关闭缝合膀胱并做膀胱造口。
5.修复尿道上裂。
6.修补腹壁缺损。
7.缝合腹壁伤口。
8.石膏固定骨盆，也可采用Bryant牵引固定。
【注意事项】
1.可以分期手术也可一期完成。对于男性患者可将髂骨截断与膀胱修复分期进行，也可将膀胱外翻功能性修复与尿道上裂修复分期进行；对于女性患者可将膀胱外翻功能性修复、尿道上裂修复与外阴成形一期完成。
2.在髂骨截断术中注意髂骨断面出血或伤及血管引起的出血。
3.凿开髂骨时注意切勿损伤坐骨神经和臀上神经血管束。
4.膀胱修复手术均在腹膜外操作，注意避免损伤腹膜，以减少术后并发症。
5.腹壁缺损过大缝合困难时，可采用两侧腹直肌前鞘向下翻转交叉缝合，或于两侧腹直肌外侧做纵行减张切口。
6.Young-Dces-Leadbetter手术原法均做抗反流的输尿管口上移，它可导致膀胱容量缩小，若膀胱容量不大可不做输尿管上移手术。
7.抗膀胱输尿管反流手术可不与膀胱外翻功能性修复同期完成，术后随访VUR不消失并反复出现上尿路感染者及时做抗反流手术。
九、女性尿道上裂尿道缩紧与外阴成形术
【适应证】
1.女性完全型尿道上裂，由于尿道和膀胱颈扩张、松弛所致的尿失禁。
2.手术年龄在4～5岁以上，年龄太小者局部操作不方便，且组织薄弱，分离时易损伤尿道或导致周边组织损伤。
【禁忌证】
1.伴有不能控制的泌尿系感染者。
2.全身状况较差，不能耐受手术者。
3.肾脏受损伴有尿毒症者。
【操作方法及程序】
1.尿道缩紧尿道成形术
(1)患儿取截石位，常现消毒，铺无菌巾。
(2)沿尿道口周围做长圆形切口，并于正中线处向耻骨上延长切口。
(3)分离尿道周围，尿道短而粗，前壁更薄弱，极易受损伤，靠耻骨侧分离可防止损伤尿道壁。
(4)钝性分离膀胱颈部周围，达到缩紧缝合无张力。
(5)适当向外牵拉尿道和膀胱颈，先缩紧缝合膀胱颈，并保留尿道支架管。再缩紧缝合尿道前壁，形成细而长的尿道。
(6)将尿道前壁固定缝合于裂开的耻骨间纤维组织上，耻骨无分离则缝合干耻骨骨膜上。
(7)在尿道外侧分离出两侧球海绵体肌，再于尿道后方对拢缝合两侧球海绵体肌。
(8)缝合尿道后绿切口，或暂不缝合继续进行外生殖器成形术。
2.外生殖器成形术
(1)在尿道缩紧成形的原切口两侧与阴蒂对应做切口，并切除两侧多余黏膜。
(2)在阴蒂根部解剖出分开的两侧球海绵体肌前段，再于尿道背侧对拢缝合，与尿道缩紧成形术中已缝合的球海绵体肌成环形，包绕于尿道周围。
(3)两侧阴蒂对齐缝合，并缝合小阴唇前端皮肤(阴蒂包皮)。
(4)游离阴阜处皮肤，两侧做相对应的斜行切口，做"Z"形缝合，以矫正沟状阴阜。......（后略) ......
第七章小儿泌尿外科手术
一、重复肾半肾切除术
【适应证】
1.重复肾双输尿管畸形，异位开口的输尿管相应的肾段发育不良或重度肾积水导致肾功能严重损害，余肾功能良好者。
2.重复肾双输尿管畸形合并输尿管膨出的肾段伴有严重输尿管、肾积水或肾萎缩致肾功能严重受损，余肾功能良好者。
3.重复肾双输尿管畸形的单一肾段合并肾积水、结石、慢性炎症导致肾功能丧失者。
【禁忌证】
1.病变肾段功能尚好者。
2.严重肾功能衰竭，体质很差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.用患侧腰切口或第12肋切口。
2.游离输尿管和肾脏。
3.探查肾病变，辨认上下肾段融合部位。
4.剥离并翻转拟切除肾段的肾被膜。
5.于两肾段融合的近患肾段处切断肾实质并止血，同时切除输尿管。
6.用残留患肾的肾实质覆盖肾断面，再用保留的肾被膜包埋缝合肾断面。
7.逐层缝合伤口。
【注意事项】
1.肾断面彻底止血。
2.肾断面双层包埋缝合无张力。
二、蹄铁肾峡部离断术
【适应证】
1.蹄铁肾合并肾盂积水、肾结石。
2.蹄铁肾峡部引起压迫症状及消化道症状，影响生活及工作，非手术治疗症状不能消失，对手术治疗要求迫切者。
【禁忌证】
1.蹄铁肾无症状及并发症。
2.严重肾功能衰竭，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患者一般采用平卧位，做上腹部切口；若只引起单侧并发症，也可选择侧卧位，做腰部切口。
2.显露并钝性分离蹄铁肾峡部，尽可能保留周围血管。游离峡部后，若峡部为纤维索带，可直接钳夹、切断并缝扎；若为肾实质组织，需要选择适当部位切断，断面应仔细逐层缝合。
3.将分离的肾脏下极向外倾斜，按其正常轴旋转固定。如同时合并结石、积水等病变，应做相应处理。
【注意事项】
1.分离蹄铁肾峡部时，注意保护异位血管及后方的腹主动脉、下腔静脉。
2.蹄铁肾峡部离断后，注意观察是否存在肾盏断面，如有肾盏断面应缝合并覆盖。
三、肾盂输尿管连接部梗阻肾盂成形术
【适应证】
1.三度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质正常)和四度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质变薄)者；五度肾积水(肾盂扩张、肾盏明显扩张、肾皮质明显变薄)，患肾尚存在部分功能者。
2.药物不能控制的肾孟感染，可先行肾盂造瘘引流尿液，以后再按肾积水治疗原则处理。
【禁忌证]
1.患肾损害严重，肾功能消失者。
2.肾积水合并严重感染者。
3.严重肾功能不全。
4.体质不佳，不能承受较大手术者。
【操作方法及程序】
1.多采用经腰部腹膜外径路的腰部斜行或横行切口。
2.显露肾和肾盂，探查肾脏病变程度。
3.游离并切除梗阻段输尿管。
4.根据局部病变和肾盂扩张程度，决定肾盂成形术式。
5.肾盂输尿管吻合口的缝合避免在同一平面，为防止吻合口狭窄可做长圆形的斜行吻合。
6.肾盂输尿管内保留支架管。
【注意事项】
1.双侧病变均需要手术者，可一期或分期手术。
2.肾盂输尿管内支架管保留4～8周。
3.患肾功能在10%以下，术中测量肾皮质厚度<2mm，对侧肾功能良好者，有肾切除指征。
4.术后定期观察肾积水和肾功能恢复情况。
四、下腔静脉后输尿管的输尿管端端吻合术
【适应证】
1.下腔静脉后输尿管引起肾盂积水和输尿管上段明显扩张。
2.合并尿路结石者。
【禁忌证】
无输尿管梗阻、尿路结石或其他并发症。
【操作方法及程序]
1.选择右腰部斜切口，也可选择腹部切口。
2.于腹膜后分别游离扩张的输尿管上段、梗阻远端及下腔静脉后方的部分。
3.若下腔静脉后的输尿管正常，有收缩力，则于梗阻近段切断输尿管，牵出输尿管远端复位后进行吻合；若下腔静脉后的输尿管狭窄，收缩力差，或与下腔静脉粘连紧密，可切除该段输尿管或在下腔静脉两侧切断输尿管，然后行端端吻合。有结石者应同时处理结石。
【注意事项】
1.游离输尿管时应注意保存其血液供应，以免造成缺血。
2.分离下腔静脉后输尿管时，应避免损伤下腔静脉。
五、输尿管膨出治疗术
(-)输尿管膨出切除、输尿管膀胱吻合术
【适应证】
重度输尿管膨出伴有输尿管明显扩张，需要做较长的粘膜下隧道，或需要做输尿管裁剪者。
【禁忌证】
输尿管膨出较小且不伴有输尿管扩张者。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘部膜，游离并切除整个膨大部分，分别于膀胱内外继续分离输尿管下端，直至把输尿管完全拉出膀胱外。
3.缝合修补膀胱裂孔肌层和粘载膜。
4.于膀胱底部、原裂孔的内上方做一小切口，并向下内方做粘膜下隧道，将输尿管拉入膀胱吻合。若输尿管管径太粗，可用裁剪或折叠方法将其缩窄。
【注意事项】
1.游离或裁剪输尿管时，注意保护供应血管，裁剪段不能过长，以免影响血供。
2.粘膜下隧道应有足够的长度和宽度，长度一般为输尿管直径的4一5倍。
3.输尿管入口位置不能过于偏外，以免膀胱充盈时输尿管成角和阻塞。
(二)输尿管膨出切除、三角区重建术
【适应证】
单集合系统的输尿管膨出，输尿管扩张不严重。
【禁忌证]
严重异位输尿管膨出或输尿管明显扩张。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，做耻骨上正中切口，切开膀胱。
2.于输尿管膨出基底部环形切开粘膜，游离整个膨大部分。
3.将正常的输尿管下端从膨胀裂孔内剥离并拉入膀胱，于膨出的起始部切除输尿管膨出部，保留少许扩张的输尿管壁与膀胱吻合。
4.修补扩大的膀胱裂孔，并将输尿管末端与三角区肌层及膀胱粘膜做环形吻合，然后将重建的输尿管膀胱连接部用膀胱粘膜覆盖，以加强抗反流功能。
【注意事项】
在进行三角区重建时，应注意修补扩大的膀胱裂孔，并注意防止尿液反流。
(三)经尿道输尿管膨出电切术
【适应证]
输尿管膨出较小，相应的肾功能正常或轻度肾积水。
【禁忌证】
1.严重的肾积水及输尿管明显扩张。
2.尿道狭窄不能经尿道操作。
【操作方法及程序】
1.患儿取截石位，常规消毒，铺无菌巾。
2.放入小儿膀胱镜，观察膀胱内病变。
3.在输尿管膨出的基底部做横行的电切开，达到尿流通畅。
【注意事项】
1.囊肿切口勿过大，保留有活瓣作用的前壁，以防止尿液反流。
2.术后随诊观察，了解肾积水和肾功能恢复情况。
六、抗膀胱输尿管反流手术
【适应证】
1.一度和二度膀胱输尿管反流(VUR)，反流持续到少年期应考虑手术。
2.三度和四度VUR，两侧肾功能相差10%以上；逐渐加重，前后两次比较肾功能降低10%以上，应考虑手术。
3.五度VUR，应根据肾脏病变程度决定，肾瘢痕不严重，尚存有肾功能者。
4.VUR伴有其他异常，如较大的输尿管憩室、输尿管开口形态异常、输尿管开口在膀胱想室内、输尿管口异位等。
5.反复泌尿系感染、肾小球滤过率降低、肾生长受抑制、进行性肾瘢痕形成者。
【禁忌证】
1.泌尿系严重感染者。
2.严重肾瘢痕形成，肾功能消失，抗反流手术无意义。
3.肾功能衰竭，体质不良，不能耐受手术。
【操作方法及程序】
1.患儿取平卧位，垫起骨盆，做下腹部正中切口。
2.根据术者的经验选用膀胱外输尿管隧道延长法、横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合法或隧道式输尿管膀胱吻合法。
3.膀胱粘膜下隧道长度要求达到输尿管直径的4～5倍。
4.输尿管内保留支架管。
5.经膀胱内手术者应做膀胱造口。
【注意事项】
1.双侧VUR者可一期完成手术。
2.输尿管支架管保留1～2周。
3.术后观察疗效和肾功能情况。
七、先天性膀胱憩室切除术
【适应证]
1.膀胱想室较大，尿液引流不畅。
2.输尿管口位于憩室内或邻近憩室，伴有膀胱输尿管反流。
3.憩室位于膀胱基底部，造成膀胱出口梗阻或膀胱输尿管反流。
4膀胱憩室合并结石、感染、出血或肿瘤。
【禁忌证】
1.严重肾功能衰竭，体质差不能耐受手术者。
2.有严重尿路感染者。
【操作方法及程序】
1.切除膀胱憩室可选用膀胱内或膀胱外切除的方法。
2.输尿管开口在憩室内或邻近憩室，除切除膀胱憩室外，还应做抗反流的输尿管膀胱吻合术。
3.膀胱憩室内伴有恶性肿瘤，应包括膀胱憩室和憩室周围膀胱壁，疏松组织和邻近的腹膜等整块切除。
4加做膀胱造口。
【注意事项】
1.单纯膀胱憩室切除为腹膜外手术，注意尽量不损伤腹膜。
2.注意认清膀胱憩室的边界，于憩室开口处切断。
3.术后注意膀胱尿液引流通畅。
八、膀胱外翻功能性修复手术
【适应证】
1.全身状况较好，能耐受较大手术者。
2.肾功能良好，无明显尿毒症者。
3.膀胱壁须能够向内翻转缝合成腔，并有一定容量。内翻缝合后只留下一个膀胱三角者，膀胱修复以后效果不佳。
4.膀胱壁的质地无僵硬，要有一定的弹性，无纤维化或瘢痕、斑块。
5.手术者的年龄选择不宜过大，以1岁半至3岁较为适宜。超过年龄者条件具备也可行功能性修复手术。
6.膀胱外翻关闭手术失败后，具备功能性修复术的条件者，仍可以择期二次行功能性修复手术，但效果较差。
【禁忌证】
1.严重营养不良、贫血、体质衰弱。
2.难以控制的肾益肾炎、严重肾积水和明显肾功能不全者。
3.膀胱粘膜不光滑、患有不能控制的感染、发生恶性变者。
4.合并泄殖腔外翻或会阴裂或伴有其他严重先天性畸形者。
【操作方法及程序】
l.髂骨截断对合耻骨可减低伤口张力并有助于日后控制排尿。多采用髂骨截断术，也可采用髂骨折骨术或其他髂骨截骨术。
2.膀胱修复(包括膀胱颈部重建)。游离膀胱颈部两侧及膀胱周围，达到内翻缝合膀胱无张力。
3.在膀胱颈部做Young-Dees-Leadbetter抗尿失禁手术，并对合两侧尿道外括约肌纤维条带，于膀胱颈前缝合。
4.关闭缝合膀胱并做膀胱造口。
5.修复尿道上裂。
6.修补腹壁缺损。
7.缝合腹壁伤口。
8.石膏固定骨盆，也可采用Bryant牵引固定。
【注意事项】
1.可以分期手术也可一期完成。对于男性患者可将髂骨截断与膀胱修复分期进行，也可将膀胱外翻功能性修复与尿道上裂修复分期进行；对于女性患者可将膀胱外翻功能性修复、尿道上裂修复与外阴成形一期完成。
2.在髂骨截断术中注意髂骨断面出血或伤及血管引起的出血。
3.凿开髂骨时注意切勿损伤坐骨神经和臀上神经血管束。
4.膀胱修复手术均在腹膜外操作，注意避免损伤腹膜，以减少术后并发症。
5.腹壁缺损过大缝合困难时，可采用两侧腹直肌前鞘向下翻转交叉缝合，或于两侧腹直肌外侧做纵行减张切口。
6.Young-Dces-Leadbetter手术原法均做抗反流的输尿管口上移，它可导致膀胱容量缩小，若膀胱容量不大可不做输尿管上移手术。
7.抗膀胱输尿管反流手术可不与膀胱外翻功能性修复同期完成，术后随访VUR不消失并反复出现上尿路感染者及时做抗反流手术。
九、女性尿道上裂尿道缩紧与外阴成形术
【适应证】
1.女性完全型尿道上裂，由于尿道和膀胱颈扩张、松弛所致的尿失禁。
2.手术年龄在4～5岁以上，年龄太小者局部操作不方便，且组织薄弱，分离时易损伤尿道或导致周边组织损伤。
【禁忌证】
1.伴有不能控制的泌尿系感染者。
2.全身状况较差，不能耐受手术者。
3.肾脏受损伴有尿毒症者。
【操作方法及程序】
1.尿道缩紧尿道成形术
(1)患儿取截石位，常现消毒，铺无菌巾。
(2)沿尿道口周围做长圆形切口，并于正中线处向耻骨上延长切口。
(3)分离尿道周围，尿道短而粗，前壁更薄弱，极易受损伤，靠耻骨侧分离可防止损伤尿道壁。
(4)钝性分离膀胱颈部周围，达到缩紧缝合无张力。
(5)适当向外牵拉尿道和膀胱颈，先缩紧缝合膀胱颈，并保留尿道支架管。再缩紧缝合尿道前壁，形成细而长的尿道。
(6)将尿道前壁固定缝合于裂开的耻骨间纤维组织上，耻骨无分离则缝合干耻骨骨膜上。
(7)在尿道外侧分离出两侧球海绵体肌，再于尿道后方对拢缝合两侧球海绵体肌。
(8)缝合尿道后绿切口，或暂不缝合继续进行外生殖器成形术。
2.外生殖器成形术
(1)在尿道缩紧成形的原切口两侧与阴蒂对应做切口，并切除两侧多余黏膜。
(2)在阴蒂根部解剖出分开的两侧球海绵体肌前段，再于尿道背侧对拢缝合，与尿道缩紧成形术中已缝合的球海绵体肌成环形，包绕于尿道周围。
(3)两侧阴蒂对齐缝合，并缝合小阴唇前端皮肤(阴蒂包皮)。
(4)游离阴阜处皮肤，两侧做相对应的斜行切口，做"Z"形缝合，以矫正沟状阴阜。......（后略) ......
附件资料：
相关资料1：
- 激光技术在我国腔内泌尿外科应用的现状.pdf
- 临床医师诊疗丛书 泌尿外科疾病诊疗指南.pdg.rar
- 泌尿外科内腔镜诊治图谱——微创手术图谱系列.pdf
- 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版定.rar
- 泌尿外科典型病例分析.pdg.rar
- 临床疾病诊疗知识丛书泌尿外科疾病分册.pdf
- 临床医师诊疗全书 现代泌尿外科诊疗手册.pdg.rar
- 针式腹腔镜在泌尿外科的应用现况.pdf
- 泌尿外科常用药物.pdf
- 手术学全集 — 泌尿外科手术学（第二版）.pdf
- 老年泌尿外科学.pdg.rar
- 临床诊疗指南_泌尿外科分册.pdf
- 系列手术学图谱 泌尿外科手术图谱pdf.pdf
- 泌尿外科腹腔镜手术的发展与应用.pdf
- 重建泌尿外科手术学.pdf