第六十九章腰腿痛和颈肩痛.doc
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淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第六十九章腰腿痛和颈肩痛授课教师孙东升职称教授所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科生成教(□本科生□专科生)学时3联系方式电话0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解腰腿痛和颈肩痛病因、疼痛的性质。
2、掌握腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。
3、掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断及鉴别诊断。
4、熟悉腰椎间盘突出症的分型及病理特点、治疗方法。
5、熟悉颈椎病的治疗方法。授课内容：
概论：
* 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。
* 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。
* 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
第一节 腰 腿 痛
一、 解剖生理概要
1. 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。
2. 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。
3. 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。
1) 软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。
2) 髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。
3)纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成。备注：
结合图示
授课内容：
4. 通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。
5. 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰神经则一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰段椎管狭窄或小关节退变增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应症状体征。
二、病 因 及 分 类
腰腿痛病因繁多，包括创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患四大方面。
三 、疼痛性质及压痛点
1. 疼痛性质
a. 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。
b. 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。
c. 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
2. 压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。
腰椎间盘突出症
概论：
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个间隙同时发病者仅占5%~22%。
一、病因：
1. 椎间盘退行性变是基本因素
随年龄增长，纤维环和髓核含水量减少，髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。
2. 损伤
积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。备注：
结合PPT图示
授课内容：
3. 遗传因素
有色人种发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠
妊娠期盆腔、下肢部充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较大重力，增加了椎间盘损害的机会。
二、 分 型 及 病 理：
1. 膨隆型
纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。
2. 突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3. 脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状。还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。
4. Schmorl结节及经骨突出型
前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术。
三、 临 床 表 现：
腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者，男女之比约为4~6：1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
(一)症状
1. 腰痛
结合图示
备注：插入病例授课内容：
最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
2. 坐骨神经痛
因腰4~5腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。60%患者在喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。早期痛觉过敏，病情较重者感觉迟钝或麻木。少数患者双侧坐骨神经痛。
引起坐骨神经痛的原因有三：
1) 破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；
2) 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；
3) 受压的神经根缺血。
3. 马尾神经受压
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%~24.4%。
(二)体征
1. 腰椎侧突
是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。
2.腰部活动受限
3.压痛及骶棘肌痉挛
89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。
4. 直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性
5. 神经系统表现
1) 感觉异常：80%患者感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2) 肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力↓；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力↓。
3) 反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；马尾神经受压，则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
(三)特殊检查：
X线平片、X线造影、B型超声检查、CT和MRI、其他
四、诊 断：
* 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，即可作出初步诊断。
* 结合X线造影、CT、MRI，能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压、情况及主要引起症状部位的诊断。
* 如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
五、鉴别诊断:
(一)与腰痛为主要表现的疾病鉴别
* 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤
* 第3腰椎横突综合症
* 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症
* 腰椎结核或肿瘤
(二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别
? 神经根与马尾肿瘤
神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出临床表现相似。神经肿瘤X线平片不一定有椎间盘退行性表现，椎弓根距离及椎间孔的孔径均增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要的鉴别依据。
? 椎管狭窄症
椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。
(三)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
? 梨状肌综合征
以臀部和下肢痛为主要，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。髋关节外展、外旋抗阻力时可诱发症状，而椎间盘突出时此点少见。
? 盆腔疾病
对不典型之腰腿痛患者应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B超检查。
六、治 疗：
* 非手术治疗
椎间盘突出症中约80%病人可经非手术疗法缓解或治愈。治疗目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
主要适用于：⑴年轻、初次发作或病程较短者；⑵休息后症状可自行缓解者；⑶X线检查无椎管狭窄者。
A. 绝对卧床休息
B. 持续牵引
骨盆牵引可以使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。
C.理疗和推拿按摩
使痉挛的肌肉松弛，减轻椎间盘压力。
D. 皮质激素硬膜外注射
减轻神经根周围的炎症、粘连。
E.髓核化学溶解法
将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，基本不损伤神经根，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。
* 经皮髓核切吸术
通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状的目的。
?手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。
第二节 颈 肩 痛
一、解剖生理概要：
1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有横突孔，有椎动脉通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节(Luschka关节或弓体关节)，这一结构在胸、腰段脊椎并不存在。
2.颈椎之间的连接有以下特点：⑴椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；⑵后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而结实，故颈椎间盘正后方突出者较少；⑶颈部之棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对抗颈椎前屈作用。
3.颈椎是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部屈伸主要发生在下颈段。
4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临床表现多样化：
1) 脊髓有3个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。
2) 颈1-4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌及颈、枕、面部感觉。后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。
3) 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。
4) 颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。
二、病因及分类：
颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似。
颈 椎 病
目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。
一、病 因：
1. 颈椎间盘退行性变 是颈椎病发生和发展中最基本的原因。
2. 损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
3. 颈椎先天性椎管狭窄 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(14~16cm)。
二、临床表现：
? 四种基本分型方法
1. 神经根型颈椎病
是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。
检查可见患者侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，病程长者上肢肌可有萎缩。
? 上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。因臂丛神经被牵张，刺激受压神经根而出现放射痛。
? 压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。
> X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2. 脊髓型颈椎病
脊髓受压是主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增声肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪。
3. 交感神经型颈椎病
发生一系列交感神经症状：
1) 交感神经兴奋症状
2) 交感神经抑制症状
4.椎动脉型颈椎病
颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。
临床表现有：
⑴眩晕；
⑵头痛；
⑶视觉障碍；
⑷猝倒；
⑸其他
三、诊断：
? 根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片一般能作出诊断，必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。
四、鉴别诊断：
(一)神经根型颈椎病的鉴别诊断
1. 肩周炎和腕管综合征
2. 胸廓出口综合征
3. 肌萎缩型侧索硬化症
4. 颈神经根肿瘤
(二)脊髓型颈椎病的鉴别诊断
1. 与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症的鉴别......（后略) ......
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课程名称外科学授课章节第六十九章腰腿痛和颈肩痛授课教师孙东升职称教授所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科生成教(□本科生□专科生)学时3联系方式电话0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、了解腰腿痛和颈肩痛病因、疼痛的性质。
2、掌握腰椎间盘突出症的临床表现、诊断及鉴别诊断。
3、掌握颈椎病的分型及各型的临床特点、诊断及鉴别诊断。
4、熟悉腰椎间盘突出症的分型及病理特点、治疗方法。
5、熟悉颈椎病的治疗方法。授课内容：
概论：
* 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的症状，其病因复杂，以损伤为多。
* 腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。
* 颈肩痛是指颈、肩、肩胛等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。
第一节 腰 腿 痛
一、 解剖生理概要
1. 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸。
2. 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突间韧带等将各脊椎连接而成。骶棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。
3. 椎间盘是由上、下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。
1) 软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体与椎间盘之间。
2) 髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维网结构。
3)纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成。备注：
结合图示
授课内容：
4. 通过椎间盘测压发现，前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势。
5. 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰神经则一角度向下、后、外经神经根管出椎间孔。腰段椎管狭窄或小关节退变增生使神经根管及椎间孔狭窄，均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应症状体征。
二、病 因 及 分 类
腰腿痛病因繁多，包括创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患四大方面。
三 、疼痛性质及压痛点
1. 疼痛性质
a. 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。
b. 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。
c. 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。
2. 压痛点
表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。
腰椎间盘突出症
概论：
腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4~5、腰5～骶1间隙发病率最高，约占90%~96%，多个间隙同时发病者仅占5%~22%。
一、病因：
1. 椎间盘退行性变是基本因素
随年龄增长，纤维环和髓核含水量减少，髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。
2. 损伤
积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。备注：
结合PPT图示
授课内容：
3. 遗传因素
有色人种发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。
4.妊娠
妊娠期盆腔、下肢部充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较大重力，增加了椎间盘损害的机会。
二、 分 型 及 病 理：
1. 膨隆型
纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑。
2. 突出型
纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。
3. 脱垂游离型
破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状。还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。
4. Schmorl结节及经骨突出型
前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上仅出现腰痛，而无神经根症状，无需手术。
三、 临 床 表 现：
腰椎间盘突出症常见于20~50岁患者，男女之比约为4~6：1。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。
(一)症状
1. 腰痛
结合图示
备注：插入病例授课内容：
最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。
2. 坐骨神经痛
因腰4~5腰5～骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见，发生率达97%。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。60%患者在喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。早期痛觉过敏，病情较重者感觉迟钝或麻木。少数患者双侧坐骨神经痛。
引起坐骨神经痛的原因有三：
1) 破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；
2) 突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；
3) 受压的神经根缺血。
3. 马尾神经受压
向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。发生率约占0.8%~24.4%。
(二)体征
1. 腰椎侧突
是一种减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。
2.腰部活动受限
3.压痛及骶棘肌痉挛
89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。
4. 直腿抬高试验及加强试验
患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性
5. 神经系统表现
1) 感觉异常：80%患者感觉异常。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧痛、触觉减退；骶1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。
2) 肌力下降：腰5神经根受累时，踝及趾背伸力↓；骶1神经根受累者，趾及足跖屈力↓。
3) 反射异常：踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压；马尾神经受压，则肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。
(三)特殊检查：
X线平片、X线造影、B型超声检查、CT和MRI、其他
四、诊 断：
* 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征及X线平片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，即可作出初步诊断。
* 结合X线造影、CT、MRI，能准确作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压、情况及主要引起症状部位的诊断。
* 如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。
五、鉴别诊断:
(一)与腰痛为主要表现的疾病鉴别
* 腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤
* 第3腰椎横突综合症
* 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症
* 腰椎结核或肿瘤
(二)与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别
? 神经根与马尾肿瘤
神经根鞘膜瘤与椎间盘侧后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出临床表现相似。神经肿瘤X线平片不一定有椎间盘退行性表现，椎弓根距离及椎间孔的孔径均增大。脊髓造影、MRI及脑脊液检查是主要的鉴别依据。
? 椎管狭窄症
椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。
(三)与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别
? 梨状肌综合征
以臀部和下肢痛为主要，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。髋关节外展、外旋抗阻力时可诱发症状，而椎间盘突出时此点少见。
? 盆腔疾病
对不典型之腰腿痛患者应想到盆腔疾病的可能，常规进行直肠、阴道检查及骨盆平片、B超检查。
六、治 疗：
* 非手术治疗
椎间盘突出症中约80%病人可经非手术疗法缓解或治愈。治疗目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。
主要适用于：⑴年轻、初次发作或病程较短者；⑵休息后症状可自行缓解者；⑶X线检查无椎管狭窄者。
A. 绝对卧床休息
B. 持续牵引
骨盆牵引可以使椎间隙略为增宽，减少椎间盘内压，扩大椎管容量，从而减轻对神经根的刺激或压迫。
C.理疗和推拿按摩
使痉挛的肌肉松弛，减轻椎间盘压力。
D. 皮质激素硬膜外注射
减轻神经根周围的炎症、粘连。
E.髓核化学溶解法
将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，基本不损伤神经根，使椎间盘内压力降低或突出髓核缩小达到缓解症状的目的。
* 经皮髓核切吸术
通过椎间盘镜或特殊器械在X线监视下直接进入椎间隙，将部分髓核绞碎吸出，从而减轻椎间盘内压力达到缓解症状的目的。
?手术治疗
已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。
第二节 颈 肩 痛
一、解剖生理概要：
1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有横突孔，有椎动脉通过。颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突，椎体下缘侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节(Luschka关节或弓体关节)，这一结构在胸、腰段脊椎并不存在。
2.颈椎之间的连接有以下特点：⑴椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；⑵后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而结实，故颈椎间盘正后方突出者较少；⑶颈部之棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对抗颈椎前屈作用。
3.颈椎是脊柱中活动范围最大的一个节段，头的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节，而颈部屈伸主要发生在下颈段。
4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临床表现多样化：
1) 脊髓有3个生理性膨大，以下颈段的颈膨大为最。
2) 颈1-4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、膈肌及颈、枕、面部感觉。后支形成颈后丛，以颈2后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。
3) 颈5-胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。
4) 颈脊髓没有交感神经的节前纤维，而是从上胸段脊髓发出，并上升、换元后形成颈交感神经节和链。
二、病因及分类：
颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似。
颈 椎 病
目前国际上较一致的看法是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。
一、病 因：
1. 颈椎间盘退行性变 是颈椎病发生和发展中最基本的原因。
2. 损伤 急性损伤可使原已退变的颈椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤对已退变颈椎加速其退变过程而提前出现症状。
3. 颈椎先天性椎管狭窄 是指在胚胎或发育过程中椎弓根过短，使椎管矢状径小于正常(14~16cm)。
二、临床表现：
? 四种基本分型方法
1. 神经根型颈椎病
是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。同时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。
检查可见患者侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，病程长者上肢肌可有萎缩。
? 上肢牵拉试验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。因臂丛神经被牵张，刺激受压神经根而出现放射痛。
? 压头试验阳性：患者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。
> X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。
2. 脊髓型颈椎病
脊髓受压是主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增声肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪。
3. 交感神经型颈椎病
发生一系列交感神经症状：
1) 交感神经兴奋症状
2) 交感神经抑制症状
4.椎动脉型颈椎病
颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；或颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等均是本型病因。
临床表现有：
⑴眩晕；
⑵头痛；
⑶视觉障碍；
⑷猝倒；
⑸其他
三、诊断：
? 根据病史、体检，特别是神经系统检查，以及X线摄片一般能作出诊断，必要时可辅以脊髓造影、椎动脉造影、CT、MRI及核医学等特殊检查。
四、鉴别诊断：
(一)神经根型颈椎病的鉴别诊断
1. 肩周炎和腕管综合征
2. 胸廓出口综合征
3. 肌萎缩型侧索硬化症
4. 颈神经根肿瘤
(二)脊髓型颈椎病的鉴别诊断
1. 与颈椎骨折、脱位，结核和肿瘤所致脊髓压迫症的鉴别......（后略) ......
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