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编号:11611313
结肠直肠切除肛门外吻合术.doc
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    结肠直肠切除肛门外吻合术(Swenson)

    本手术的优点是保存了直肠下段,术后可有正常的排便反射;在肛门外吻合结肠、直肠,操作方便,可以避免腹腔内感染。主要的缺点是组织损伤大,盆腔神经丛易被破坏,造成术后膀胱麻痹,且易发生吻合口漏及狭窄,死亡率较高。

    [适应证]

    先天性巨结肠经X线检查,证实乙状结肠、直肠段有狭窄者。初生儿满6个月以上,一般情况良好者。

    [术前准备]

    1.术前4周入院,少进有渣饮食,每日口服液体石蜡60ml,灌肠1~2次。

    2.术前2周开始口服琥珀酰磺胺噻唑等药。如合并结肠炎,反复腹泻时,可用生理盐水反复灌肠冲洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。

    3.如经过适当结肠准备,积粪情况仍无好转,应即考虑先行横结肠造瘘。造瘘后通常再隔3~6周进行乙状结肠直肠段根治切除。

    4.静脉输液,纠正水、电解质平衡失调;少量、多次输血,改善营养不良、贫血,加强手术耐受性。

    5.对泌尿系统作详细检查;注意病儿有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有则及时治疗。

    6.术前48小时可插入一支肛管,并每天灌肠3次。灌肠须用生理盐水,忌用清水,因大量水分从宽广的肠粘膜迅速吸收进入循环系统后,会发生水中毒,导致心衰、死亡。即使用生理盐水灌肠,每次每公斤体重也不应超过100ml。经以上术前准备,结肠内应无积粪,腹部呈舟状,便可进行手术。

    7.手术日下胃管。

    8.备血、配血400ml。

    9.有条件时,准备作冰冻切片检查。

    [麻醉]

    1.全麻。

    2.硫喷妥钠基础麻醉加骶管麻醉。

    [手术步骤]

    ⑴体位及切口⑵显露巨结肠袢,切开结肠两侧腹膜 1.体位 将小儿平卧在大形板上,臀部垫高,会阴部置于大形板边缘,便于会阴部的手术操作,两上肢与左下肢固定于大形板上,左踝静脉切开,右下肢不固定,以利会阴部操作时随便移动。放置留置导尿管[图1 ⑴]。

    2.切口 左下正中旁切口,自脐上1cm至耻骨上缘,长6~7cm。

    3.腹腔探查 进入腹腔后,将乙状结肠提出切口外进行检视,可见扩张的乙状结肠渐变为狭窄的直肠段,属无神经节的痉挛段肠管。痉挛段以上肠管继发性扩大,肠壁肥厚、苍白、失去光泽,结肠带稀疏,肠管失去蠕动功能,通常到降结肠上段才转为正常。上述不正常肠袢,应予全部切除。

    ⑶分离直肠上段⑷结扎、切断乙状结肠系膜血管 4.分离直肠和乙状结肠系膜 切开乙状结肠系膜及直肠两侧以及直肠膀胱窝后腹膜,注意勿损伤两侧的输尿管[图1 ⑵]。为使乙状结肠能充分活动,需将乙状结肠动脉支切断,结扎、切断处应靠近动脉起始点,这样才能保存血管弓,使肠壁有充分的血运。保留结肠左动脉的主干和分支,以保证近段结肠的血运[图1 ⑶]。如需切除大部降结肠,有时还需切断结肠左动脉。在直肠上段分离,达盆底部的提肛肌水平[图1 ⑷]。为避免损伤膀胱神经、分离直肠时应尽量靠近肠壁。在解剖过程中所遇到的痔上、中动脉,需予结扎切断。

    ⑸切除巨结肠肠袢⑹暂时缝合结肠和直肠残端 5.切除乙状结肠直肠段,暂时缝闭残端 切除巨大的乙状结肠和直肠狭窄段[图1 ⑸]。有条件时,应取乙状结肠断端肠壁组织作冰冻切片检查;如不正常,应再切除一段。先缝闭近侧结肠断端,并在其系膜侧用白线,系膜对侧缝一黑线(或一侧用粗浅、另一侧用细线)作为标记,以防拉出时肠管扭转。再用丝线连续缝闭直肠残端,外加间断浆肌层缝合[图1 ⑹]。

    ⑺将直肠残端翻出肛门外⑻直肠外翻后的残端套管 6.拉出直肠和结肠残端 用长止血钳或卵圆钳夹0.1%新洁尔或硫柳汞液纱布球从肛门内插入,将直肠内涂拭消毒后,以左手示指从盆腔内顶住直肠残端,并用卵圆钳夹住直肠残端的内壁,向肛门外拉出,使直肠残端翻出,成为粘膜层向外的管套[图1 ⑺ ⑻]。在距离齿线以上约3cm处 ......

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