结肠直肠切除直肠后吻合术.doc
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参见附件(334kb)。
结肠直肠切除直肠后吻合术(Duhamel)
此手术分离范围小，损伤轻，保留了影响排便反射的直肠下段前壁，使术后有正常的排便和排尿功能。另外此手术方法简单，手术时间短，比较安全。
[适应证]
先天性巨结肠病儿均采用此手术。
[术前准备、麻醉]
同结肠直肠切除肛门外吻合。
[手术步骤]
1.体位、显露 同结肠直肠切除肛门外吻合主。显露巨大肠袢后，提出至切口外，检查病变结肠，决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折，注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。
2.分离直肠周围 分离直肠后间隙到尾骨尖，两侧不需分离[图1 ⑴]。分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支，如有渗血，可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙，一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除肛门外吻合术简便，多能为患儿耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。
⑴钝性分离直肠后间隙⑵切断直肠上段 3.切断直肠上段 在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳，于两钳间切断直肠，近端直肠用干纱布包缠，以免污染伤口[图1 ⑵]。
4.缝闭远段直肠残端 用1号丝线8形缝合远段直肠残端，外层加浆肌层连续或间断缝合[图1 ⑶]。
⑶缝闭远端直肠残端，干纱布包裹近端直肠⑷分离结肠系膜切除巨结肠段 5.分离结肠系膜 将降结肠外侧腹膜剪开，分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜，切断、结扎乙状结肠2级血管，保留结肠左动脉及其分支，以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。
6.切除巨结肠肠袢 切除巨大的乙状结肠肠袢，双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记，以便识别，避免拉出时扭转[图1 ⑷ ⑸]。
⑸缝合远端，暂时闭合性结肠近端⑹肛门白线上方作半环形切口 注意上述步骤的关键：直肠应切断在较高平面，这样使远端缝闭方便；但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合，且将巨大的结肠拖出会有困难，在会阴部缝合也难能满意；因此，多数病例的结肠必须分离至脾曲，包括切断结肠左静脉，在拖出结肠时才不致于紧张。
⑺将结肠近端放入拖出器⑻借拖出器把结肠拖出肛门外 7.切开肛管白线的后半侧，拉出结肠 术者此时可转至会阴部。用手指扩张肛门括约肌，在肛门两侧各作一牵引线，拉开肛门两侧皮肤，用小钩拉开肛门下方的皮肤，用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开[图1 ⑹]。然后，将肛管与外括约肌分开，向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内，借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外[图1 ⑺ ⑻]。
⑼结肠后壁与肛门后侧皮肤间断缝合⑽将直肠后壁与结肠前壁用特制直肠夹或大弯钳钳夹 8.吻合结肠、直肠 先拆除近端结肠的暂时缝线，把近段结肠的后壁与肛门后侧周围的皮肤作间断缝合[图1 ⑼]。再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳，半圆形钳夹直肠后壁和结肠前壁[图1 ⑽ ⑾]，然后将两把止血钳靠拢，用粗丝线绑扎固定。
⑾钳夹后情况 9.引流 在骶前窝放1条香烟引流 ......
结肠直肠切除直肠后吻合术(Duhamel)
此手术分离范围小，损伤轻，保留了影响排便反射的直肠下段前壁，使术后有正常的排便和排尿功能。另外此手术方法简单，手术时间短，比较安全。
[适应证]
先天性巨结肠病儿均采用此手术。
[术前准备、麻醉]
同结肠直肠切除肛门外吻合。
[手术步骤]
1.体位、显露 同结肠直肠切除肛门外吻合主。显露巨大肠袢后，提出至切口外，检查病变结肠，决定切除肠袢的范围。剪开直肠两旁的后腹膜和直肠前壁腹膜反折，注意保护腹膜后直肠两旁的输尿管。
2.分离直肠周围 分离直肠后间隙到尾骨尖，两侧不需分离[图1 ⑴]。分离时注意勿损伤骶中动、静脉及其分支，如有渗血，可在该间隙填塞盐水纱布压迫止血。继而分离直肠前间隙，一般分离至腹膜反折平面稍下即可。整个分离步骤较结肠直肠切除肛门外吻合术简便，多能为患儿耐受，而且分布到膀胱和生殖器的神经也可不被损伤。
⑴钝性分离直肠后间隙⑵切断直肠上段 3.切断直肠上段 在直肠腹膜返折略上方夹两把支气管钳，于两钳间切断直肠，近端直肠用干纱布包缠，以免污染伤口[图1 ⑵]。
4.缝闭远段直肠残端 用1号丝线8形缝合远段直肠残端，外层加浆肌层连续或间断缝合[图1 ⑶]。
⑶缝闭远端直肠残端，干纱布包裹近端直肠⑷分离结肠系膜切除巨结肠段 5.分离结肠系膜 将降结肠外侧腹膜剪开，分离至脾曲。再分离乙状结肠系膜，切断、结扎乙状结肠2级血管，保留结肠左动脉及其分支，以保证近段肠管的血运。使分离后的降结肠能向下拉至耻骨联合以下2cm即可。
6.切除巨结肠肠袢 切除巨大的乙状结肠肠袢，双层缝合远端。近段结肠的切端用荷包缝合暂时缝闭或4号丝线连续缝合关闭。断端系膜侧和系膜对侧各缝一白、黑牵引线作为标记，以便识别，避免拉出时扭转[图1 ⑷ ⑸]。
⑸缝合远端，暂时闭合性结肠近端⑹肛门白线上方作半环形切口 注意上述步骤的关键：直肠应切断在较高平面，这样使远端缝闭方便；但扩大的结肠则应尽量切除。因神经节细胞的缺失病变常可累及结肠至一定高度。增厚的肠壁上常有粘膜溃疡不易愈合，且将巨大的结肠拖出会有困难，在会阴部缝合也难能满意；因此，多数病例的结肠必须分离至脾曲，包括切断结肠左静脉，在拖出结肠时才不致于紧张。
⑺将结肠近端放入拖出器⑻借拖出器把结肠拖出肛门外 7.切开肛管白线的后半侧，拉出结肠 术者此时可转至会阴部。用手指扩张肛门括约肌，在肛门两侧各作一牵引线，拉开肛门两侧皮肤，用小钩拉开肛门下方的皮肤，用尖刃刀在肛管后侧白线上作一半环形切开[图1 ⑹]。然后，将肛管与外括约肌分开，向后上方分离直达直肠后间隙。将近段结肠放入拖出器之内，借拖出器后侧白线切口把近段结肠拉出体外[图1 ⑺ ⑻]。
⑼结肠后壁与肛门后侧皮肤间断缝合⑽将直肠后壁与结肠前壁用特制直肠夹或大弯钳钳夹 8.吻合结肠、直肠 先拆除近端结肠的暂时缝线，把近段结肠的后壁与肛门后侧周围的皮肤作间断缝合[图1 ⑼]。再选择两把弹性好、弯度大的全齿长弯止血钳，半圆形钳夹直肠后壁和结肠前壁[图1 ⑽ ⑾]，然后将两把止血钳靠拢，用粗丝线绑扎固定。
⑾钳夹后情况 9.引流 在骶前窝放1条香烟引流 ......
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