第八章肾上腺手术.doc
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第八章肾上腺手术
第一节肾上腺切除术
一、一侧肾上腺全切术
【适应证】
1.临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素检测、药物试验及影像检查皆显示为一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。
2.身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。
3.库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
【禁忌证】
心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。
【操作方法及程序】
1.术前准备。
(1)术前使用抗生素。
(2)纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。
(3)控制高血糖、高血压。
(4)术前12h使用可的松100mg。
(5)备血300～600ml。
2.行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。
3.手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部做助下横切口或腹直肌切口。
4.打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。
5.肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。
6.放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项】
1.肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。
2.手术当日及术后注意补充糖皮质激素(氢化可的松100mg/8h，3/d，以后每日依次递减)。
3.有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。
二、肾上腺次全切除术
【适应证】
双侧肾上腺均有病变者。
【禁忌证】
有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。
【操作方法及程序】
1.术前准备。
(1)术前1～2d给予醋酸可的松50mg，4/d。
(2)补充充分的蛋白质与能量。
(3)如体内钠滞留明显，心脏负荷过重，可适当给予利尿药。
(4)使用抗生素预防感染。
(5)充分纠正电解质紊乱及高血糖、高血压。
2.麻醉方法同"肾上腺全切术"。
3.手术径路选择。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口，若分期进行，可采用腰部斜切口。
4.肾上腺次全切除量估算。应切除两侧腺体总量的85%～90%，即一侧全切，另一侧则切除1/3～2/3的腺体。以切除中、上部2/3腺体，保留肾门部带有肾
上腺静脉的下1/3腺体(保留肾上腺下动脉)为佳。
5.其余步骤同"肾上腺全切术"。
【注意事项】
1.何侧全切，何侧部分切除，无特殊规范。一般以施行左侧部分切除为佳。离断面注意妥善止血。
2.行肾上腺次全切除时，注意保留部分的血运，如呈鲜红色，则表明血运良好，术后能保留良好功能。
3.术后数日内须补充糖皮质激素，据病情和生化检查结果，逐渐递减剂量。
第二节肾上腺肿瘤切除术
一、肾上腺良性肿瘤切除术
包括肾上腺皮质腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤、肾上腺淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、神经节细胞瘤等。可有内分泌功能或无内分泌功能。
(-)肾上腺皮质腺癌切除术
【适应证】
1.B超、CT、MRI及放射性核素(同位素)扫描显示肾上腺有直径>2 cm的孤立性肿瘤。
2.单侧或双侧多发微腺癌，整个腺体明显增大。
3.影像学未能定位、临床症状比较典型、皮质醇等生化指标明显增高、地塞米松试验显示不能抑制者，可采取肾上腺探查术。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序]
1.术前准备。
(l)醋酸可的松50mg，4/d，1～2d，术中备可滴注的氢化可的松100～200mg。
(2)有电解质紊乱及心脏负荷过重者，应予以纠正。
(3)应用抗生素预防感染。
2.行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明确者，常选用腰部切口；定位不明确、双侧小肿瘤，可采用上腹部横切口。
3.剪开肾周筋膜，游离肾脏上极并将其向下压，显露肾上腺。
4.结扎供应腺瘤的血管，在腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离。
5.肿瘤剥离后，视其与肾上腺连接的组织多少，予以钳夹、切除，有时剥离过程中肿瘤即可脱落。
6.余下的肾上腺组织应注意止血。放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项]
1.术后用氢化可的松50mg，4/d，3～5d后减量1/3～1/2，一般持续2～4周。
2.双侧肾上腺腺瘤手术，如术后肾上腺皮质功能不恢复，须长期或终身应用激素替代治疗。
3.一旦出现肾上腺危象，应静脉补充激素，如氢化可的松100～200mg。
(二)醛固酮瘤切除术
【适应证】
1.低血钾、低肾素、高醛固酮及高血压等典型的综合征。
2.影像学有明确肿瘤定位诊断者。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序]
1.术前准备应用螺内酯(安体舒通)60～100mg，口服，根据症状可逐渐适量增加。每日补充6一9g钾盐，使血钾维持在 5mmol/L左右，尿钾低于 20mmol/L。应用降压药，控制血压。
2.麻醉及体位参见"肾上腺皮质腺癌切除术"。
3.手术步骤参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项]
术后继续调节血钾及电解质，注意血压的情况。
(三)嗜铬细胞瘤摘除术
瘤体有良性与恶性之分，有单侧与双侧之分，可在肾上腺内或外，目前，将髓质增生也列入肾上腺嗜铬细胞瘤的手术范畴。
【适应证]
1.临床症状典型，生化检测、药物试验符合诊断，影像学示肾上腺区有占位性病变或明显增大者。
2.一侧切除后，再发典型症状，要考虑身体其他部位、对侧肾上腺或同侧又发生第二或更多肿瘤，应考虑再次手术。
3.术前病理怀疑瘤体癌变，且症状复发者。
【禁忌证]
1.恶性嗜铬细胞瘤已有其他脏器转移，原发癌浸润广泛、固定、无法手术切除者。
2.病程长且严重，导致心肌损害、心律不齐，药物治疗短期无改善。
3.在行剖腹探查或其他手术期间，突发嗜铬细胞癌症状，术前无充分准备，术中血压无法控制。
【操作方法及程序】
1.术前准备。酚苄明10～20mg，3/d，使血压降至正常。心律不齐或过快者，加服普萘洛尔(心得安)10～40mg，3/d。术前输血及术中备血，术中备升压药。
2.行气管内麻醉，保持两条静脉通道，做中心静脉压测定。选用腰部或腹部切口。
3.手术步骤参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项】
1.做腰部切口时，应注意肋脊角处的胸膜反折，避免损伤造成气胸。若不慎损伤，应及时补合。
2.仔细分离腔静脉，避免损伤。
3.手术操作要轻柔，粗糙的动作或挤压易使瘤体内儿茶酚胺大量释放入血致血压骤升，可造成严重后果。瘤体脆弱，应避免钳夹和电灼，可用小圆针细丝线间断缝扎。
4.先游离肾上腺与肾上极之间隙，便于查找肾上腺中心静脉的走向，予以先钳夹离断之。
5.术中、术后监测血压变化，防止血压急速下降，做好输血扩容及使用升压药的准备。
(四)无内分泌功能的肾上腺肿瘤切除术
【适应证】
1.肿瘤直径to3.ocm或病变侧肾脏受压、移位。
2.无功能肿瘤可疑恶性变时，做手术探查。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.术前准备同其他肾上腺手术。
2麻醉与体位行全身麻醉或硬膜外麻醉。体位应根据肿瘤大小及手术难易程度而选用腰部切口(侧卧位)或经腹径路(平卧位)。
3.手术步骤可参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项】
1.术前要做有内分泌功能的肾上腺肿瘤切除准备，术中挤压瘤体出现血压上升，要考虑症状隐匿型嗜铬细胞瘤的可能。
2.剥离较大肿瘤时，勿伤及大血管及内脏器官。
3.术中证实肿瘤有功能者，术中及术后应注意皮质激素的补充。
二、肾上腺恶性肿瘤切除术
【适应证】
1.瘤体较大，局部有浸润性生长，但无远处转移者。
2.肾上腺皮质癌、肾上腺神经母细胞瘤一经诊断，应及早手术切除原发灶及转移淋巴结。
【禁忌证]
1.老年体弱、心肺功能无法耐受手术者。
2.肾上腺肿瘤体积过大，浸润广泛或已有远处广泛转移者。
【操作方法及程序】
1.术前准备同肾上腺疾病的手术。做全面的影像学检查，了解是否有转移。全身情况较差者，应先加强支持治疗。
2麻醉与体位患者取仰卧位，行全身麻醉。
3.手术步骤
(1)经腹横切口或胸腹联合切口。
(2)显露肿瘤。打开腹腔，将肝或脾向上牵引，切开十二指肠外侧或脾结肠韧带，将肠管向内侧翻转，切开肾周筋膜，暴露肾上腺及肿瘤。
(3)分离肿瘤。先分离及结扎肾上腺静脉，再将肿瘤与周围脏器和大血管分离，并切断结扎，取出肿瘤。
(4)仔细止血，放置引流管。
【注意事项】
1.肿瘤若已侵犯肾脏，病侧肾脏应一并切除。
2.肿瘤巨大且瘤组织脆弱、血运丰富，可能引起大出血。术中应备血充分。
3.分离右侧肿瘤，应防止损伤下腔静脉、十二指肠；分离左侧肿瘤则要保护胰腺体尾。
4.大部分恶性肾上腺肿瘤均属无功能肿瘤，如有功能性改变，应在围手术期补充皮质激素。
第三节电视腹腔镜肾上腺手术
由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离而少，加之肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。
一、经腹腔途径手术
【适应证】
引起皮质醇增多症、醒固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径 <5 cm的肾上腺肿瘤。
【禁忌证】
1.预计肿瘤直径 >5 cm。
2.肾上腺恶性肿瘤。
3.肾上腺结核或炎性病变。
4.较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。
【操作方法及程序】
1.术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀跳过胀，影响手术视野。备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。
2.麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30°～60°的侧卧位。
3.手术步骤
(1)插入工作管：做脐下弧形1.5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mmTrocar，置入腹腔镜。分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋线下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5一10mm Trocar，套入手术器械。
(2)左侧肾上腺切除
①打开结肠脾曲及降结肠外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。
②打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
③沿肾静脉上线寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。
④寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。
⑤游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿刺通道，取出体外。
(3)右侧肾上腺切除
①电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。
②细致解剖腔静脉的前面和外侧面。
③沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。
④解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。
⑤分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。
⑥游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。
⑦彻底止血，腺体放入特制袋中，扩大穿刺通道，移出体外。
二、经腹膜后腔途径手术
【适应证】
同"经腹腔途径手术"。
【禁忌证】
同"经腹腔途径手术"。
【操作方法及程序】
1.取腋中线脐水平做1.5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜，气腹针穿透腰背筋膜，充气使 CO2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达 2.0kPa(15mmHg)，注气总量约1.5L。
2.经切口插入工作套管(10mm Trocar)，置入腹腔镜，观察证实已入后腹膜腔隙，接气腹机，用镜头摆动推进，进一步扩大人造腔隙。
3.用乳胶手套中指将橡皮导尿管插入其中2一3cm，并用4号丝线将指套固定于导尿管，制成人造水囊。
4.水囊插入 10mm Trocar，注水充盈水囊达 400～600ml，持续 2～3min，扩大人造后腹膜腔隙。
5.分别于腋前线、腋后线插入2或3根Trocar，置入手术器械。
6.腹膜后腔内操作，沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入特制袋内，移出体外。术毕于腹膜后腔隙中置引流管1根。
【注意事项】
1.术后24h引流量一般在50ml左右，超过300ml并为血性，可能有活动性出血，须积极止血处理。术后 1～2d，每天引流量少于 20ml时，可拔除引流管。
2.术后次日患者取半卧位，并尽早下床活动，防止膈下积液及胸腔积液。......（后略) ......
第八章肾上腺手术
第一节肾上腺切除术
一、一侧肾上腺全切术
【适应证】
1.临床症状、体征较典型，病程长，内分泌激素检测、药物试验及影像检查皆显示为一侧或双侧肾上腺体积增大、变形病变者。
2.身体其他部位及有关的脏器无可疑的异位促皮质激素瘤者。
3.库欣病，垂体瘤经放射治疗后，甚至手术治疗后症状元好转，皮质醇分泌不能降至正常水平者。
【禁忌证】
心、脑、肝、肾患有严重器质性疾病者。
【操作方法及程序】
1.术前准备。
(1)术前使用抗生素。
(2)纠正电解质平衡失调，尤其是低钾。
(3)控制高血糖、高血压。
(4)术前12h使用可的松100mg。
(5)备血300～600ml。
2.行硬膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉，患者取侧卧位或仰卧位。
3.手术径路选择。腰部径路最常用，一般采用第11肋间切口或去第12肋切口。腹部做助下横切口或腹直肌切口。
4.打开肾周筋膜于肾上极寻找肾上腺。
5.肾上腺的游离及切除。多采用自下向上的方法，游离肾上极周围脂肪，向内前分离、结扎及切断肾上腺动脉及中央静脉，然后游离肾上腺其他部分。
6.放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项】
1.肾上腺游离时应注意左肾上腺中央静脉略长，常汇入左肾静脉，易游离。右肾上腺中央静脉短，常汇入下腔静脉，游离时易撕裂下腔静脉。
2.手术当日及术后注意补充糖皮质激素(氢化可的松100mg/8h，3/d，以后每日依次递减)。
3.有皮质醇增多症的患者机体抵抗力差，组织愈合能力差，易出现伤口感染及脂肪液化，应加强预防性抗生素的应用。
二、肾上腺次全切除术
【适应证】
双侧肾上腺均有病变者。
【禁忌证】
有心、脑、肝、肾等重要脏器的严重病变。
【操作方法及程序】
1.术前准备。
(1)术前1～2d给予醋酸可的松50mg，4/d。
(2)补充充分的蛋白质与能量。
(3)如体内钠滞留明显，心脏负荷过重，可适当给予利尿药。
(4)使用抗生素预防感染。
(5)充分纠正电解质紊乱及高血糖、高血压。
2.麻醉方法同"肾上腺全切术"。
3.手术径路选择。一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口，若分期进行，可采用腰部斜切口。
4.肾上腺次全切除量估算。应切除两侧腺体总量的85%～90%，即一侧全切，另一侧则切除1/3～2/3的腺体。以切除中、上部2/3腺体，保留肾门部带有肾
上腺静脉的下1/3腺体(保留肾上腺下动脉)为佳。
5.其余步骤同"肾上腺全切术"。
【注意事项】
1.何侧全切，何侧部分切除，无特殊规范。一般以施行左侧部分切除为佳。离断面注意妥善止血。
2.行肾上腺次全切除时，注意保留部分的血运，如呈鲜红色，则表明血运良好，术后能保留良好功能。
3.术后数日内须补充糖皮质激素，据病情和生化检查结果，逐渐递减剂量。
第二节肾上腺肿瘤切除术
一、肾上腺良性肿瘤切除术
包括肾上腺皮质腺瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤、肾上腺淋巴管瘤、纤维瘤、血管瘤、神经节细胞瘤等。可有内分泌功能或无内分泌功能。
(-)肾上腺皮质腺癌切除术
【适应证】
1.B超、CT、MRI及放射性核素(同位素)扫描显示肾上腺有直径>2 cm的孤立性肿瘤。
2.单侧或双侧多发微腺癌，整个腺体明显增大。
3.影像学未能定位、临床症状比较典型、皮质醇等生化指标明显增高、地塞米松试验显示不能抑制者，可采取肾上腺探查术。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序]
1.术前准备。
(l)醋酸可的松50mg，4/d，1～2d，术中备可滴注的氢化可的松100～200mg。
(2)有电解质紊乱及心脏负荷过重者，应予以纠正。
(3)应用抗生素预防感染。
2.行硬膜外麻醉或全身麻醉。定位明确者，常选用腰部切口；定位不明确、双侧小肿瘤，可采用上腹部横切口。
3.剪开肾周筋膜，游离肾脏上极并将其向下压，显露肾上腺。
4.结扎供应腺瘤的血管，在腺瘤包膜与肾上腺之间进行剥离。
5.肿瘤剥离后，视其与肾上腺连接的组织多少，予以钳夹、切除，有时剥离过程中肿瘤即可脱落。
6.余下的肾上腺组织应注意止血。放置或不放置引流管，关闭切口。
【注意事项]
1.术后用氢化可的松50mg，4/d，3～5d后减量1/3～1/2，一般持续2～4周。
2.双侧肾上腺腺瘤手术，如术后肾上腺皮质功能不恢复，须长期或终身应用激素替代治疗。
3.一旦出现肾上腺危象，应静脉补充激素，如氢化可的松100～200mg。
(二)醛固酮瘤切除术
【适应证】
1.低血钾、低肾素、高醛固酮及高血压等典型的综合征。
2.影像学有明确肿瘤定位诊断者。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差，不能耐受手术者。
【操作方法及程序]
1.术前准备应用螺内酯(安体舒通)60～100mg，口服，根据症状可逐渐适量增加。每日补充6一9g钾盐，使血钾维持在 5mmol/L左右，尿钾低于 20mmol/L。应用降压药，控制血压。
2.麻醉及体位参见"肾上腺皮质腺癌切除术"。
3.手术步骤参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项]
术后继续调节血钾及电解质，注意血压的情况。
(三)嗜铬细胞瘤摘除术
瘤体有良性与恶性之分，有单侧与双侧之分，可在肾上腺内或外，目前，将髓质增生也列入肾上腺嗜铬细胞瘤的手术范畴。
【适应证]
1.临床症状典型，生化检测、药物试验符合诊断，影像学示肾上腺区有占位性病变或明显增大者。
2.一侧切除后，再发典型症状，要考虑身体其他部位、对侧肾上腺或同侧又发生第二或更多肿瘤，应考虑再次手术。
3.术前病理怀疑瘤体癌变，且症状复发者。
【禁忌证]
1.恶性嗜铬细胞瘤已有其他脏器转移，原发癌浸润广泛、固定、无法手术切除者。
2.病程长且严重，导致心肌损害、心律不齐，药物治疗短期无改善。
3.在行剖腹探查或其他手术期间，突发嗜铬细胞癌症状，术前无充分准备，术中血压无法控制。
【操作方法及程序】
1.术前准备。酚苄明10～20mg，3/d，使血压降至正常。心律不齐或过快者，加服普萘洛尔(心得安)10～40mg，3/d。术前输血及术中备血，术中备升压药。
2.行气管内麻醉，保持两条静脉通道，做中心静脉压测定。选用腰部或腹部切口。
3.手术步骤参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项】
1.做腰部切口时，应注意肋脊角处的胸膜反折，避免损伤造成气胸。若不慎损伤，应及时补合。
2.仔细分离腔静脉，避免损伤。
3.手术操作要轻柔，粗糙的动作或挤压易使瘤体内儿茶酚胺大量释放入血致血压骤升，可造成严重后果。瘤体脆弱，应避免钳夹和电灼，可用小圆针细丝线间断缝扎。
4.先游离肾上腺与肾上极之间隙，便于查找肾上腺中心静脉的走向，予以先钳夹离断之。
5.术中、术后监测血压变化，防止血压急速下降，做好输血扩容及使用升压药的准备。
(四)无内分泌功能的肾上腺肿瘤切除术
【适应证】
1.肿瘤直径to3.ocm或病变侧肾脏受压、移位。
2.无功能肿瘤可疑恶性变时，做手术探查。
【禁忌证】
心、肺等重要脏器功能严重不全或全身状态差不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.术前准备同其他肾上腺手术。
2麻醉与体位行全身麻醉或硬膜外麻醉。体位应根据肿瘤大小及手术难易程度而选用腰部切口(侧卧位)或经腹径路(平卧位)。
3.手术步骤可参见"肾上腺皮质腺瘤切除术"。
【注意事项】
1.术前要做有内分泌功能的肾上腺肿瘤切除准备，术中挤压瘤体出现血压上升，要考虑症状隐匿型嗜铬细胞瘤的可能。
2.剥离较大肿瘤时，勿伤及大血管及内脏器官。
3.术中证实肿瘤有功能者，术中及术后应注意皮质激素的补充。
二、肾上腺恶性肿瘤切除术
【适应证】
1.瘤体较大，局部有浸润性生长，但无远处转移者。
2.肾上腺皮质癌、肾上腺神经母细胞瘤一经诊断，应及早手术切除原发灶及转移淋巴结。
【禁忌证]
1.老年体弱、心肺功能无法耐受手术者。
2.肾上腺肿瘤体积过大，浸润广泛或已有远处广泛转移者。
【操作方法及程序】
1.术前准备同肾上腺疾病的手术。做全面的影像学检查，了解是否有转移。全身情况较差者，应先加强支持治疗。
2麻醉与体位患者取仰卧位，行全身麻醉。
3.手术步骤
(1)经腹横切口或胸腹联合切口。
(2)显露肿瘤。打开腹腔，将肝或脾向上牵引，切开十二指肠外侧或脾结肠韧带，将肠管向内侧翻转，切开肾周筋膜，暴露肾上腺及肿瘤。
(3)分离肿瘤。先分离及结扎肾上腺静脉，再将肿瘤与周围脏器和大血管分离，并切断结扎，取出肿瘤。
(4)仔细止血，放置引流管。
【注意事项】
1.肿瘤若已侵犯肾脏，病侧肾脏应一并切除。
2.肿瘤巨大且瘤组织脆弱、血运丰富，可能引起大出血。术中应备血充分。
3.分离右侧肿瘤，应防止损伤下腔静脉、十二指肠；分离左侧肿瘤则要保护胰腺体尾。
4.大部分恶性肾上腺肿瘤均属无功能肿瘤，如有功能性改变，应在围手术期补充皮质激素。
第三节电视腹腔镜肾上腺手术
由于肾上腺在体内的位置较深，传统的开放手术创伤较大。而肾上腺及其肿瘤组织大多体积较小，游离而少，加之肾上腺又没有大的血管，非常适合于仅需较小操作空间，而手术视野较清晰的腹腔镜进行手术。目前，电视腹腔镜肾上腺手术已有取代开放手术的趋势，成为肾上腺手术的首选。
一、经腹腔途径手术
【适应证】
引起皮质醇增多症、醒固酮增多症、肾上腺性征异常症的肾上腺增生性疾病及直径 <5 cm的肾上腺肿瘤。
【禁忌证】
1.预计肿瘤直径 >5 cm。
2.肾上腺恶性肿瘤。
3.肾上腺结核或炎性病变。
4.较大的嗜铬细胞瘤，尤其药物控制血压、脉搏不理想时需要谨慎手术。
【操作方法及程序】
1.术前特殊准备术前常规留置胃管及导尿管，防止术中胃肠及膀跳过胀，影响手术视野。备皮时应重点清洁脐部，术前、术中准备同开放性手术。
2.麻位及体位行气管插管全身麻醉，患者取患侧抬高30°～60°的侧卧位。
3.手术步骤
(1)插入工作管：做脐下弧形1.5cm切口，气腹针穿刺建立气腹，插入10mmTrocar，置入腹腔镜。分别于腋前线脐水平上方2cm处、锁骨中线肋线下2cm处、脐与剑突的中点、剑突下有选择地放入5一10mm Trocar，套入手术器械。
(2)左侧肾上腺切除
①打开结肠脾曲及降结肠外侧沟腹膜，将结肠向内、向下分离。
②打开Gerota筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
③沿肾静脉上线寻找左肾上腺中静脉，上钳夹或锁扣夹，离断。
④寻找左肾动脉发出的左肾上腺下动脉，同样上钳夹或锁扣夹离断。
⑤游离肾上腺及肿瘤组织，将切除之肾上腺组织放入特制袋中，扩大穿刺通道，取出体外。
(3)右侧肾上腺切除
①电凝剪开肝结肠筋膜及升结肠右侧腹膜。
②细致解剖腔静脉的前面和外侧面。
③沿腔静脉外缘分离出肾上腺中静脉，上钳夹后切断。
④解剖并游离肾上腺下动脉并切断，使肾上腺下缘游离。
⑤分离肾上腺上极，处理膈下动脉的分支。
⑥游离肾上腺外侧面至肾上腺组织，摘除肾上腺或肿瘤。
⑦彻底止血，腺体放入特制袋中，扩大穿刺通道，移出体外。
二、经腹膜后腔途径手术
【适应证】
同"经腹腔途径手术"。
【禁忌证】
同"经腹腔途径手术"。
【操作方法及程序】
1.取腋中线脐水平做1.5cm切口，弯血管钳向下分离皮下脂肪及肌层达腰背筋膜，气腹针穿透腰背筋膜，充气使 CO2气体在腹膜后间隙弥散，使气压达 2.0kPa(15mmHg)，注气总量约1.5L。
2.经切口插入工作套管(10mm Trocar)，置入腹腔镜，观察证实已入后腹膜腔隙，接气腹机，用镜头摆动推进，进一步扩大人造腔隙。
3.用乳胶手套中指将橡皮导尿管插入其中2一3cm，并用4号丝线将指套固定于导尿管，制成人造水囊。
4.水囊插入 10mm Trocar，注水充盈水囊达 400～600ml，持续 2～3min，扩大人造后腹膜腔隙。
5.分别于腋前线、腋后线插入2或3根Trocar，置入手术器械。
6.腹膜后腔内操作，沿腰大肌向内上方钝性分离至肾上极，于肾脏内上方剪开Gerota筋膜，在脂肪组织中寻找肾上腺组织。先处理肾上腺外侧，最后处理肾上腺中央静脉，最后切除肾上腺，放入特制袋内，移出体外。术毕于腹膜后腔隙中置引流管1根。
【注意事项】
1.术后24h引流量一般在50ml左右，超过300ml并为血性，可能有活动性出血，须积极止血处理。术后 1～2d，每天引流量少于 20ml时，可拔除引流管。
2.术后次日患者取半卧位，并尽早下床活动，防止膈下积液及胸腔积液。......（后略) ......
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