第七十一章骨与关节结核.doc
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淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第七十一章骨与关节结核
授课教师齐向阳职称讲师所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科生成教(□本科生□专科生)学时3联系方式电话0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、熟悉骨与关节结核的病理、临床表现、早期诊断和治疗原则？
2、掌握脊柱结核的临床表现、治疗原则。
3、熟悉髋关节的临床表现、治疗原则。
授课内容：
第一节 概论
90%继发于肺，多通过血流传播，一定诱因下起病，好发于儿童及青少年，30岁以下的病人占80%。
脊柱约占一半，其次是膝、髋、肘关节。
一、病理
最初是单纯骨结核或单纯滑膜结核，关节
软骨未损害，及时治疗可保全关节功能，进一
步发展可成为全关节结核。
单纯性滑膜结核
或单纯性骨结核→关节软骨完好。
↓
全关节结核→关节软骨面损害
↓
继发感染 →瘘管或窦道
二、临床表现
1、起病缓慢，中毒症状(低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等)。儿童起病可急骤.有儿童者"夜啼"。晚期脓肿形成，无"红、热"称"冷脓肿"、"寒性脓肿"
备注：
结合图示
授课内容：
2、 病变部位→多单发,可有多发。
3、 病变部位疼痛
4、 关节肿胀、积液，半屈→肌肉萎缩、梭形肿胀。
5、 冷脓肿(寒性脓肿)形成
6、 混合感染
7、 脊柱结核冷脓肿压迫→截瘫
8、 病理性脱位、骨折
9、 后遗症：①关节纤维性强直，②关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体不等长。
三、实验室检查：
贫血、白细胞正常或稍高、血沉升高(是判断病变是否静止和有无复发的重要指标)、脓液培养阳性率70%。
四、影像学检查：
1、2个月后才有X线改变；
2、骨核扫描可早期显示病灶；
3、CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示；
4、MRI了解脊髓情况；
5、B超可探查深部冷脓肿的位置和大小。
五、诊断：
> 病史、症状、体征、X线、实验室检查
> 单纯滑膜Tb确诊：靠细菌培养及病理检查
六、鉴别诊断：
? 1、类风湿关节炎：20~25岁，女性，多关节，好发于手足 对称、类风湿因子(+)
? 2、强直性脊柱炎：15~35岁，男性多发，无脓、无死骨期,一侧骶关节受累难区别.HLA-B27抗原多阳性
? 3、化脓性关节炎：
? 4、化脓性骨髓炎：不易区别，靠细菌学、病理学检查
? 5、骨肿瘤：椎体Tb与网织肉瘤、转移瘤相似，但多破坏椎间盘
备注：
备注：插入病例
插入病例见PPT文件
授课内容：
七、治疗：
1、全身治疗：
> 休息、营养、支持疗法抗Tb药物(异烟肼、利福平、链霉素、对氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素)异烟肼 100mgTid/300mgQd 2年； 利福平450mgQd3个月
乙胺丁醇750mgQd
> 同时用2-3种，中小关节一年大关节二年
> 单纯用药注意：①耐药性②死骨、脓肿疗效差③早期骨Tb滑膜Tb可发展，④疗程长，复发率高，要辅以局部治疗和手术治疗。
2、局部治疗：
> ①局部制动疼痛、痉挛、减轻后解除
> ②脓肿穿刺针头粗、正常皮肤穿入
> ③局部注射INH100~200mg1~2次/周
3、手术治疗：
病灶清除适应症：
* ① 明显死骨或较大脓肿不易吸收
* ② 窦道流脓经久不愈
* ③ 单纯滑膜Tb或单纯骨Tb药控制不好
* ④ 脊柱Tb合并截瘫
4、禁忌症：
① 年龄过大、过小、耐受力差
② 其他脏器活动性Tb、耐受差
③ 全身中毒症状者，耐药
5、术前准备：
* ①前2-4周用抗痨药物，血沉下降
* ②增强体力，改善营养，纠正贫血
* ③凝血功能差者，* ④混全感染者不易做大范围
6、术后注意：
* ①稳定血压
* ②继续抗痨
* ③混合感染用药2-3周
* ④预防截瘫并发症
* ⑤若有胸膜损伤，积极处理(穿刺、闭式引流)
7、手术治疗:
⑴切开排脓；
⑵病灶清除术；
⑶其他手术治疗：①关节融合，②截骨术，③关节形成术。
8、治愈标准：
> ①一般情况良好体温、食欲、血沉正常
> ②局部无症状、无脓肿窦道
> ③X线示脓肿消失、钙化、死骨吸收替代、病灶轮廓清
> 符合上述三项表示病灶静止
> ④起床活动一年或参加工作半年仍保持三项为基本治愈
第二节 脊 柱 结 核
? 发病率最高(骨关节)椎体最高，10岁以下多。
? 腰椎最多，胸椎次之、胸腰段、腰骶段少。多累及相邻的两个椎体。附件较少受累。
? 多为一处病变，也有可跳跃性脊柱Tb。
一、 病理：
1、椎体中心型Tb：儿童多，胸椎多、易压缩
2、椎体边缘型Tb：成人多，腰椎多 椎间盘破坏
寒性脓肿
① 椎体一侧滑膜下、形成椎旁脓肿、渐波及邻近椎体
② 沿肌肉筋膜间隙形成流注脓肿
咽后脓肿、纵隔、腰大肌脓肿，可达小转子、膝
关节，骶前脓肿
二、临床表现：
> 起病缓慢、低热、盗汗、消瘦、疲乏无力、儿童存在性情急噪、夜啼
> 疼痛最早出现、无夜间疼痛--与恶性肿瘤鉴别
> 姿势改变、活动受限
> 拾物试验阳性
> 寒性脓肿常是最早体征
三、影像学检查：
1、X-ray：
? 多为中心型、大范围骨质破坏松质骨破坏，椎体塌陷；
? 椎间盘破坏，椎间隙变窄，甚至消失；椎体楔形改变，两个相邻的病变椎体相互融合伴脊柱后突
? 气管前移
? 椎旁冷脓肿形成椎旁阴影、腰大肌阴影
2、CT和MRI表现：
* CT:椎体破坏表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭窄。椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有钙化，增强扫描可见脓肿周边呈环形强化。
* MRI:椎体破坏在T1WI成低信号，T2WI为高信号并混杂中低信号影。冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。椎旁脓肿呈长T1和长T2信号。
四、治疗：
* 非手术：全身支持疗法、抗痨药物、局部制动、卧硬床板或石膏背心
* 病灶清除：清除坏死组织、解除压近、卧床3~6月
脊柱结核并发截瘫
1、概论：
* 发病率10%，胸最多、颈次、腰最少
* 骨病变活动型截瘫：减压效果好
* 骨病变静止型截瘫：减压效果差
* 截瘫指数(运动、大小便功能、感觉)
* "0"--正常、接近正常
* "1"--功能部分丧失
* "2"--功能完全丧失或接近完全丧
2、临床表现：
* 背部疼痛、束带感、截瘫(软瘫、硬瘫)
* 运动障碍最早出现
* 感觉障碍较晚出现，可确定平面
* 二便功能障碍最迟出现，排尿困难
* 植物神经功能障碍
3、治疗
> 病变活动型：指数<3：非手术治疗、3个月不好转、病灶清除
> 病变活动型：指数>3：尽早手术
> 病变静止型：手术效果不佳、非手术为主
第三节 髋关节结核
* 次于脊柱、膝关节、儿童多见、单侧多见
* 早期单纯滑膜Tb多
临床表现：
> 早期僵硬、休息减轻
> 儿童常诉膝痛为主、夜啼
> 肌肉萎缩、关节畸形
> 屈曲、外展、外旋--屈曲、内收、内旋
> Thomas征阳性
> 髋关节适度后伸试验
X-ray：
> 两侧对比
> 局部骨质疏松和关节间隙轻度变窄都应引起注意
> 单纯滑膜Tb：骨质疏松、小梁变细、关节囊肿胀、间隙变宽
> 单纯骨Tb：髋臼盖部或股骨颈近骺区、骨质破坏、死骨、空洞
诊断：
* 病史、症状、体征、X-ray：
鉴别：
> 1、急性化脓性髋关节炎必要时穿刺
> 2、慢性化脓性髋关节炎
> 3、Legg-perthes病
> 4、一过性髋关节滑膜炎
治疗：
* 1、全身支持疗法、抗痨药物应用
* 2、单纯滑膜Tb：关节内注药，也可滑膜切除、制动3周
* 3、单纯骨Tb: 及早病灶清除+植骨
* 4、早期全关节Tb：及早病灶清除、牵引3周、功能锻炼
* 5、晚期全关节Tb：有以下情况考虑手术：脓肿、窦道、畸形、疼痛、做相应手术
膝关节结核
> 第二位、儿童、青少年多见
> 单纯滑膜Tb多见、单发
> 发病慢、肿胀明显、肌肉萎缩、关节脱位、肢体缩短
> X-ray表现：骨质疏松、软组织肿胀、骨质模糊、死骨、空洞
结合图片
备注：插入病例
【复习题】
1、 骨与关节结核的病理过程如何？
2、 骨与关节结核的手术治疗原则？
3、 脊 柱 结 核的影像学检查特征？
备注：
淄博市第一医院讲稿
课程名称外科学授课章节第七十一章骨与关节结核
授课教师齐向阳职称讲师所属各部(系、院)潍坊医学院教研室外科教研室教学层次□研究生√□本科生□专科生成教(□本科生□专科生)学时3联系方式电话0533-4252482E-Mail 学习目标：
1、熟悉骨与关节结核的病理、临床表现、早期诊断和治疗原则？
2、掌握脊柱结核的临床表现、治疗原则。
3、熟悉髋关节的临床表现、治疗原则。
授课内容：
第一节 概论
90%继发于肺，多通过血流传播，一定诱因下起病，好发于儿童及青少年，30岁以下的病人占80%。
脊柱约占一半，其次是膝、髋、肘关节。
一、病理
最初是单纯骨结核或单纯滑膜结核，关节
软骨未损害，及时治疗可保全关节功能，进一
步发展可成为全关节结核。
单纯性滑膜结核
或单纯性骨结核→关节软骨完好。
↓
全关节结核→关节软骨面损害
↓
继发感染 →瘘管或窦道
二、临床表现
1、起病缓慢，中毒症状(低热、乏力、盗汗、消瘦、纳差、贫血等)。儿童起病可急骤.有儿童者"夜啼"。晚期脓肿形成，无"红、热"称"冷脓肿"、"寒性脓肿"
备注：
结合图示
授课内容：
2、 病变部位→多单发,可有多发。
3、 病变部位疼痛
4、 关节肿胀、积液，半屈→肌肉萎缩、梭形肿胀。
5、 冷脓肿(寒性脓肿)形成
6、 混合感染
7、 脊柱结核冷脓肿压迫→截瘫
8、 病理性脱位、骨折
9、 后遗症：①关节纤维性强直，②关节屈曲挛缩、脊柱后凸畸形，③儿童肢体不等长。
三、实验室检查：
贫血、白细胞正常或稍高、血沉升高(是判断病变是否静止和有无复发的重要指标)、脓液培养阳性率70%。
四、影像学检查：
1、2个月后才有X线改变；
2、骨核扫描可早期显示病灶；
3、CT对冷脓肿、死骨、病骨可显示；
4、MRI了解脊髓情况；
5、B超可探查深部冷脓肿的位置和大小。
五、诊断：
> 病史、症状、体征、X线、实验室检查
> 单纯滑膜Tb确诊：靠细菌培养及病理检查
六、鉴别诊断：
? 1、类风湿关节炎：20~25岁，女性，多关节，好发于手足 对称、类风湿因子(+)
? 2、强直性脊柱炎：15~35岁，男性多发，无脓、无死骨期,一侧骶关节受累难区别.HLA-B27抗原多阳性
? 3、化脓性关节炎：
? 4、化脓性骨髓炎：不易区别，靠细菌学、病理学检查
? 5、骨肿瘤：椎体Tb与网织肉瘤、转移瘤相似，但多破坏椎间盘
备注：
备注：插入病例
插入病例见PPT文件
授课内容：
七、治疗：
1、全身治疗：
> 休息、营养、支持疗法抗Tb药物(异烟肼、利福平、链霉素、对氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素)异烟肼 100mgTid/300mgQd 2年； 利福平450mgQd3个月
乙胺丁醇750mgQd
> 同时用2-3种，中小关节一年大关节二年
> 单纯用药注意：①耐药性②死骨、脓肿疗效差③早期骨Tb滑膜Tb可发展，④疗程长，复发率高，要辅以局部治疗和手术治疗。
2、局部治疗：
> ①局部制动疼痛、痉挛、减轻后解除
> ②脓肿穿刺针头粗、正常皮肤穿入
> ③局部注射INH100~200mg1~2次/周
3、手术治疗：
病灶清除适应症：
* ① 明显死骨或较大脓肿不易吸收
* ② 窦道流脓经久不愈
* ③ 单纯滑膜Tb或单纯骨Tb药控制不好
* ④ 脊柱Tb合并截瘫
4、禁忌症：
① 年龄过大、过小、耐受力差
② 其他脏器活动性Tb、耐受差
③ 全身中毒症状者，耐药
5、术前准备：
* ①前2-4周用抗痨药物，血沉下降
* ②增强体力，改善营养，纠正贫血
* ③凝血功能差者，* ④混全感染者不易做大范围
6、术后注意：
* ①稳定血压
* ②继续抗痨
* ③混合感染用药2-3周
* ④预防截瘫并发症
* ⑤若有胸膜损伤，积极处理(穿刺、闭式引流)
7、手术治疗:
⑴切开排脓；
⑵病灶清除术；
⑶其他手术治疗：①关节融合，②截骨术，③关节形成术。
8、治愈标准：
> ①一般情况良好体温、食欲、血沉正常
> ②局部无症状、无脓肿窦道
> ③X线示脓肿消失、钙化、死骨吸收替代、病灶轮廓清
> 符合上述三项表示病灶静止
> ④起床活动一年或参加工作半年仍保持三项为基本治愈
第二节 脊 柱 结 核
? 发病率最高(骨关节)椎体最高，10岁以下多。
? 腰椎最多，胸椎次之、胸腰段、腰骶段少。多累及相邻的两个椎体。附件较少受累。
? 多为一处病变，也有可跳跃性脊柱Tb。
一、 病理：
1、椎体中心型Tb：儿童多，胸椎多、易压缩
2、椎体边缘型Tb：成人多，腰椎多 椎间盘破坏
寒性脓肿
① 椎体一侧滑膜下、形成椎旁脓肿、渐波及邻近椎体
② 沿肌肉筋膜间隙形成流注脓肿
咽后脓肿、纵隔、腰大肌脓肿，可达小转子、膝
关节，骶前脓肿
二、临床表现：
> 起病缓慢、低热、盗汗、消瘦、疲乏无力、儿童存在性情急噪、夜啼
> 疼痛最早出现、无夜间疼痛--与恶性肿瘤鉴别
> 姿势改变、活动受限
> 拾物试验阳性
> 寒性脓肿常是最早体征
三、影像学检查：
1、X-ray：
? 多为中心型、大范围骨质破坏松质骨破坏，椎体塌陷；
? 椎间盘破坏，椎间隙变窄，甚至消失；椎体楔形改变，两个相邻的病变椎体相互融合伴脊柱后突
? 气管前移
? 椎旁冷脓肿形成椎旁阴影、腰大肌阴影
2、CT和MRI表现：
* CT:椎体破坏表现为局部低密度灶，椎体塌陷后突可致椎管狭窄。椎旁脓肿为液性低密度区，其内可有钙化，增强扫描可见脓肿周边呈环形强化。
* MRI:椎体破坏在T1WI成低信号，T2WI为高信号并混杂中低信号影。冠状或矢状位可见椎间盘和椎体终板破坏，椎间隙变窄。椎旁脓肿呈长T1和长T2信号。
四、治疗：
* 非手术：全身支持疗法、抗痨药物、局部制动、卧硬床板或石膏背心
* 病灶清除：清除坏死组织、解除压近、卧床3~6月
脊柱结核并发截瘫
1、概论：
* 发病率10%，胸最多、颈次、腰最少
* 骨病变活动型截瘫：减压效果好
* 骨病变静止型截瘫：减压效果差
* 截瘫指数(运动、大小便功能、感觉)
* "0"--正常、接近正常
* "1"--功能部分丧失
* "2"--功能完全丧失或接近完全丧
2、临床表现：
* 背部疼痛、束带感、截瘫(软瘫、硬瘫)
* 运动障碍最早出现
* 感觉障碍较晚出现，可确定平面
* 二便功能障碍最迟出现，排尿困难
* 植物神经功能障碍
3、治疗
> 病变活动型：指数<3：非手术治疗、3个月不好转、病灶清除
> 病变活动型：指数>3：尽早手术
> 病变静止型：手术效果不佳、非手术为主
第三节 髋关节结核
* 次于脊柱、膝关节、儿童多见、单侧多见
* 早期单纯滑膜Tb多
临床表现：
> 早期僵硬、休息减轻
> 儿童常诉膝痛为主、夜啼
> 肌肉萎缩、关节畸形
> 屈曲、外展、外旋--屈曲、内收、内旋
> Thomas征阳性
> 髋关节适度后伸试验
X-ray：
> 两侧对比
> 局部骨质疏松和关节间隙轻度变窄都应引起注意
> 单纯滑膜Tb：骨质疏松、小梁变细、关节囊肿胀、间隙变宽
> 单纯骨Tb：髋臼盖部或股骨颈近骺区、骨质破坏、死骨、空洞
诊断：
* 病史、症状、体征、X-ray：
鉴别：
> 1、急性化脓性髋关节炎必要时穿刺
> 2、慢性化脓性髋关节炎
> 3、Legg-perthes病
> 4、一过性髋关节滑膜炎
治疗：
* 1、全身支持疗法、抗痨药物应用
* 2、单纯滑膜Tb：关节内注药，也可滑膜切除、制动3周
* 3、单纯骨Tb: 及早病灶清除+植骨
* 4、早期全关节Tb：及早病灶清除、牵引3周、功能锻炼
* 5、晚期全关节Tb：有以下情况考虑手术：脓肿、窦道、畸形、疼痛、做相应手术
膝关节结核
> 第二位、儿童、青少年多见
> 单纯滑膜Tb多见、单发
> 发病慢、肿胀明显、肌肉萎缩、关节脱位、肢体缩短
> X-ray表现：骨质疏松、软组织肿胀、骨质模糊、死骨、空洞
结合图片
备注：插入病例
【复习题】
1、 骨与关节结核的病理过程如何？
2、 骨与关节结核的手术治疗原则？
3、 脊 柱 结 核的影像学检查特征？
备注：
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