第十章.doc
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参见附件(29KB)。
第十章肾血管性高血压外科治疗技术
肾血管性高血压诊断明确后可试用药物治疗，如效果不明显即可考虑外科治疗。其外科治疗方法较多，但综合临床效果明显者主要有以下几种。
一、肾动脉扩张及支架置入术
【适应证】
1.肾动脉狭窄段短，且可通过导丝。
2.患肾功能基本正常，体积无明显缩小。
3.主动脉无活动性大动脉炎。
4.狭窄段距主动脉的距离>0.5cm，置入支架的末端不会突出于主动脉腔内。
【禁忌证】
1.肾动脉狭窄段过长，导丝无法通过。
2.患肾功能严重受损，且患肾体积小于健肾体积的1/2。
3.伴有全身出血性疾病。
4.患者处于主动脉炎活动期。
5.肾动脉狭窄段紧贴主动脉壁。
【操作方法及程序】
1.在股前内侧腹股沟韧带下方经皮穿刺髂外动脉，置入选择性肾动脉造影管至患肾动脉管口，注入造影剂，证实狭窄段。
2.经导管内置入导丝，通过狭窄段后保留导丝，撤出造影管。
3.沿导丝置入扩张导管，使球囊达狭窄段后扩张之，撤出扩张管。
4.沿导丝置入支架置入导管，使支架准确地置于狭窄段，其末端不应突入主动脉腔，造影证实狭窄已消失，血流通畅。
5.拔出导管及导丝，压迫穿刺点，术后患者卧床 24h即可自由活动。
二、主动脉一肾动脉搭桥术
【适应证】
1.肾动脉狭窄段明显，导丝无法通过，有狭窄后扩张者更好。
2.患肾功能尚好，且体积大于健肾体积的1/2。
3.无活动性主动脉炎。
【禁忌证】
1.有多根细小的狭窄肾动脉。
2.患肾功能严重受损，且患肾体积已小于健肾体积的1/2。
3.伴有全身出血性疾病。
4.患者处于主动脉炎活动期。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，腰部可用软枕垫起。
2.采用患侧肋缘下斜切口或患侧腹直肌旁切口(经腹)。
3.切开后腹膜，充分暴露主动脉及患肾动脉。
4.根据主动脉与肾动脉狭窄段距离的长短，选用人造血管或自体大隐静脉作"搭桥移植管"材料。
5.部分阻断主动脉，根据"移植管"管腔的大小，切去少许主动脉壁，使其呈圆洞状缺口。用5-0单股不吸收统与"移植管"近段以端侧方式吻合。为防止吻合狭窄，采取间断缝合，不用连续缝合。然后再切断肾动脉结扎肾动脉断端，在狭窄段远测以同样方法与"移植管"远端吻合。主动脉血通过移植管顺利流入肾动脉，且无渗血，手术即完成。缝合腹膜，逐层缝合切口。
【注意事项】
术后注意患者血压的变化，并定期了解搭桥血流通畅情况。一般搭桥的远期疗效并不完全满意。故目前此术应用逐渐减少。
三、患肾自体肾移植--将患肾移植于同侧髂窝处
【适应证】
1.与"主动脉一肾动脉搭桥术"相同。
2.搭桥手术失败，改行自体肾移植。
3.两根以上肾动脉狭窄，视情况如能在体外修整相互缝合后再行自体肾移植。
【禁忌证】
1.与"主动脉一肾动脉搭桥术"相同。
2.髂血管壁病变严重，难以吻合时也无法做肾移植。
【操作方法及程序】
1.患者取向健侧倾斜平卧位，腰部垫高。
2.做自患侧第12肋线下至下腹斜切口，腹膜外径路。
3.逐层切开皮肤、肌肉达腹膜，将腹膜向内推移。
(1)先切开肾周脂肪囊，暴露肾脏，迅速显露肾动、静脉，并看清狭窄段，在保护血运情况下游离输尿管。
(2)再向下显露髂血管，应清楚显示并游离髂内动脉和髂静脉。
4.切断肾血管，应在狭窄段后切断肾动脉，在紧贴腔静脉处切断肾静脉并分别结扎肾动、静脉残端。以0 ℃左右灌注液灌洗肾脏，使静脉流出清液。达降低肾脏温度的目的。此时有两点需要注意：①插入肾动脉的管子应为天创伤头，避免损伤肾血管内膜；②输尿管上多有侧支形成，也需要无创阻断其血流，否则影响冲洗效果，难以达到降温的目的。
5.阻断髂内动脉，并结扎其远侧断端，部分阻断髂静脉并剪开与肾静脉相适应的切口，准备吻合肾血管。
6.将患肾肾上极向下，置人髂窝，分别以端端方式吻合髂内动脉和肾动脉，以端侧方式吻合肾静脉与髂静脉，开放血流吻合口无渗血，再开放输尿管阻断钻，检查无渗血，输尿管呈襻形位于盆腔，即可缝合伤口。
【注意事项】
术后留置尿管均匀出尿，即说明手术成功。应观察患者的血压变化，定期了解肾功能情况。自体肾移植效果均较满意，其移植方法有如上的术式，也有切去一段过长输尿管，肾上极仍向上，放入髂窝，然后再行输尿管吻合者。
四、肾切除
【适应证】
1.血压持续很高。
2.肾功能严重受损。
3.患肾已明显萎缩，体积小于对侧健肾体积的1/3。
4.有多支肾动脉普遍狭窄者。
【禁忌证】
1.伴有全身出血性疾病。
2.双肾功能严重受损。
3.虽有患侧肾动脉狭窄，但血内肾素不高。
【操作方法及程序】
同一般肾切除，可行开放手术或腹腔后手术切除。
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第十章肾血管性高血压外科治疗技术
肾血管性高血压诊断明确后可试用药物治疗，如效果不明显即可考虑外科治疗。其外科治疗方法较多，但综合临床效果明显者主要有以下几种。
一、肾动脉扩张及支架置入术
【适应证】
1.肾动脉狭窄段短，且可通过导丝。
2.患肾功能基本正常，体积无明显缩小。
3.主动脉无活动性大动脉炎。
4.狭窄段距主动脉的距离>0.5cm，置入支架的末端不会突出于主动脉腔内。
【禁忌证】
1.肾动脉狭窄段过长，导丝无法通过。
2.患肾功能严重受损，且患肾体积小于健肾体积的1/2。
3.伴有全身出血性疾病。
4.患者处于主动脉炎活动期。
5.肾动脉狭窄段紧贴主动脉壁。
【操作方法及程序】
1.在股前内侧腹股沟韧带下方经皮穿刺髂外动脉，置入选择性肾动脉造影管至患肾动脉管口，注入造影剂，证实狭窄段。
2.经导管内置入导丝，通过狭窄段后保留导丝，撤出造影管。
3.沿导丝置入扩张导管，使球囊达狭窄段后扩张之，撤出扩张管。
4.沿导丝置入支架置入导管，使支架准确地置于狭窄段，其末端不应突入主动脉腔，造影证实狭窄已消失，血流通畅。
5.拔出导管及导丝，压迫穿刺点，术后患者卧床 24h即可自由活动。
二、主动脉一肾动脉搭桥术
【适应证】
1.肾动脉狭窄段明显，导丝无法通过，有狭窄后扩张者更好。
2.患肾功能尚好，且体积大于健肾体积的1/2。
3.无活动性主动脉炎。
【禁忌证】
1.有多根细小的狭窄肾动脉。
2.患肾功能严重受损，且患肾体积已小于健肾体积的1/2。
3.伴有全身出血性疾病。
4.患者处于主动脉炎活动期。
【操作方法及程序】
1.患者取平卧位，腰部可用软枕垫起。
2.采用患侧肋缘下斜切口或患侧腹直肌旁切口(经腹)。
3.切开后腹膜，充分暴露主动脉及患肾动脉。
4.根据主动脉与肾动脉狭窄段距离的长短，选用人造血管或自体大隐静脉作"搭桥移植管"材料。
5.部分阻断主动脉，根据"移植管"管腔的大小，切去少许主动脉壁，使其呈圆洞状缺口。用5-0单股不吸收统与"移植管"近段以端侧方式吻合。为防止吻合狭窄，采取间断缝合，不用连续缝合。然后再切断肾动脉结扎肾动脉断端，在狭窄段远测以同样方法与"移植管"远端吻合。主动脉血通过移植管顺利流入肾动脉，且无渗血，手术即完成。缝合腹膜，逐层缝合切口。
【注意事项】
术后注意患者血压的变化，并定期了解搭桥血流通畅情况。一般搭桥的远期疗效并不完全满意。故目前此术应用逐渐减少。
三、患肾自体肾移植--将患肾移植于同侧髂窝处
【适应证】
1.与"主动脉一肾动脉搭桥术"相同。
2.搭桥手术失败，改行自体肾移植。
3.两根以上肾动脉狭窄，视情况如能在体外修整相互缝合后再行自体肾移植。
【禁忌证】
1.与"主动脉一肾动脉搭桥术"相同。
2.髂血管壁病变严重，难以吻合时也无法做肾移植。
【操作方法及程序】
1.患者取向健侧倾斜平卧位，腰部垫高。
2.做自患侧第12肋线下至下腹斜切口，腹膜外径路。
3.逐层切开皮肤、肌肉达腹膜，将腹膜向内推移。
(1)先切开肾周脂肪囊，暴露肾脏，迅速显露肾动、静脉，并看清狭窄段，在保护血运情况下游离输尿管。
(2)再向下显露髂血管，应清楚显示并游离髂内动脉和髂静脉。
4.切断肾血管，应在狭窄段后切断肾动脉，在紧贴腔静脉处切断肾静脉并分别结扎肾动、静脉残端。以0 ℃左右灌注液灌洗肾脏，使静脉流出清液。达降低肾脏温度的目的。此时有两点需要注意：①插入肾动脉的管子应为天创伤头，避免损伤肾血管内膜；②输尿管上多有侧支形成，也需要无创阻断其血流，否则影响冲洗效果，难以达到降温的目的。
5.阻断髂内动脉，并结扎其远侧断端，部分阻断髂静脉并剪开与肾静脉相适应的切口，准备吻合肾血管。
6.将患肾肾上极向下，置人髂窝，分别以端端方式吻合髂内动脉和肾动脉，以端侧方式吻合肾静脉与髂静脉，开放血流吻合口无渗血，再开放输尿管阻断钻，检查无渗血，输尿管呈襻形位于盆腔，即可缝合伤口。
【注意事项】
术后留置尿管均匀出尿，即说明手术成功。应观察患者的血压变化，定期了解肾功能情况。自体肾移植效果均较满意，其移植方法有如上的术式，也有切去一段过长输尿管，肾上极仍向上，放入髂窝，然后再行输尿管吻合者。
四、肾切除
【适应证】
1.血压持续很高。
2.肾功能严重受损。
3.患肾已明显萎缩，体积小于对侧健肾体积的1/3。
4.有多支肾动脉普遍狭窄者。
【禁忌证】
1.伴有全身出血性疾病。
2.双肾功能严重受损。
3.虽有患侧肾动脉狭窄，但血内肾素不高。
【操作方法及程序】
同一般肾切除，可行开放手术或腹腔后手术切除。
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