第11章_真菌性皮肤病.doc
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第11章_真菌性皮肤病
真菌病(mycosis)是由真菌(fungus)引起的感染性疾病。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。真菌的基本形态是单细胞个体(孢子)和多细胞丝状体(菌丝)。估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝大多数对人类无害，只有少数真菌(约200余种)与人类疾病有关。真菌最适宜的生长条件为温度22℃～36℃，湿度95%～100%，pH 5～6.5。真菌不耐热，100℃时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌。
按照菌落形态，真菌可分为酵母菌(yeast)和霉菌(mould)两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37℃培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。
人类感染的真菌主要来自外界环境并通过接触、吸入或食入而感染。少数致病真菌可直接致病，多数则在一定条件下致病，后者称为条件致病菌。根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。
浅部真菌主要指皮肤癣菌(dermatophyton)，包括毛癣菌属(trichophyton)、小孢子菌属(microsporum)和表皮癣菌属(epidermophyton)，其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病(dermatophytosis)，简称癣(tinea)。目前浅部真菌病仍按发病部位命名(如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等)，少数按皮损形态命名，如叠瓦癣、花斑癣。
深部真菌病一般按致病菌命名(如着色芽生菌病、念珠菌病等)。多数深部真菌系条件致病菌，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等使用的增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌感染也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。
真菌病的实验室检查包括真菌直接镜检和培养，其结果具有诊断价值；分子生物学技术(如基因指纹图、基因探针杂交等)也已用于真菌菌种鉴定分类；极少数深部真菌目前人工培养尚不成功，这些真菌感染的组织如通过组织病理检查发现真菌也可诊断。
第一节头癣
头癣(tinea capitis)是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。
【病因】黄癣由许兰毛癣菌(T. schoenleinii)感染引起；白癣主要由犬小孢子菌(M. canis)和石膏样小孢子菌(M. gypseum)感染引起；黑点癣主要由紫色毛癣菌(T. violaceum)和断发毛癣菌(T. tonsurans)感染引起。头癣主要通过与癣病患者或患畜密切接触而传染，共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品也可间接传染。
【临床表现】头癣多累及少年儿童，成人少见。根据致病菌和临床表现的不同，可将头癣分为黄癣、白癣、黑点癣、脓癣四种类型(图11-1)。目前黄癣已明显减少，但随着饲养宠物的增多，白癣、脓癣发病率有所增加。
(一)黄癣(tinea favosa)俗称"瘌痢头"、"秃疮"。皮损初起为针尖大小的淡黄红色斑点，覆薄片状鳞屑，以后形成黄豆大小的淡黄色痂皮，周边翘起，中央紧附着头皮形如碟状(黄癣痂)，除去痂皮其下为潮红糜烂面，扩大后可融合并形成大片，严重者可覆盖整个头皮。真菌在发内生长，造成病发干燥无光泽，变脆易折断，毛囊破坏，毛发脱落并形成大片永久性秃发，愈后遗留萎缩性瘢痕。患者一般无明显自觉症状或伴轻度瘙痒，皮损处散发出特殊的鼠臭味。有些患者仅表现为炎性丘疹和脱屑而无典型黄癣痂，易误诊。许兰毛癣菌亦可侵犯皮肤和甲板而并发体癣和甲癣。
(二)白癣(white ringworm)皮损初起为群集的红色小丘疹，很快向四周扩大成灰白色鳞屑斑，圆形或椭圆形，而后附近出现数片较小的相同皮损。病发于高出头皮2～4mm处折断，残根部包绕灰白色套状鳞屑(菌鞘)，后者由真菌寄生于发干而形成。患者有程度不同的瘙痒。白癣一般无炎症反应，至青春期可自愈，这与青春期皮脂腺分泌活跃，皮脂中不饱和脂肪酸对真菌生长有抑制作用。本型不破坏毛囊，故不造成永久性秃发，愈后不留瘢痕。
(三)黑点癣(black‐dot ringworm)较少见，儿童及成人均可发病。皮损初起为散在的鳞屑性灰白色斑，以后逐渐扩大成片。病发刚出头皮即折断，断发残根留在毛囊内，毛囊口处断发呈黑点状，故称黑点癣。皮损炎症轻，稍痒。病程发展缓慢，可久病不愈。由于本型属发内型感染，故愈后留有局灶性脱发和点状瘢痕。
(四)脓癣(kerion)近年来有增多趋势，是亲动物性皮肤癣菌引发的头皮强烈感染性变态反应。皮损初起为成群的炎性毛囊丘疹，渐融合成隆起的炎性肿块，质地软，表面有蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大，轻度疼痛和压痛；继发细菌感染后可形成脓肿，亦可引起癣菌疹。由于本型可破坏毛囊，愈后常引起永久性秃发和瘢痕。
图11-1【实验室检查】
1.真菌直接镜检黄癣病发可见发内与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝；白癣病发可见围绕毛发排列的圆形小孢子；黑点癣病发可见发内呈链状排列的圆形大孢子。
2.滤过紫外线灯(Wood灯)检查黄癣病发呈暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。
【诊断和鉴别诊断】根据临床表现、真菌镜检和滤过紫外线灯检查，头癣的诊断一般不难。
本病应与脂溢性皮炎、头皮银屑病、头皮脓皮病等进行鉴别。
【预防和治疗】对患者应做到及早发现、积极治疗，并作好消毒隔离工作；对患癣家畜和宠物应给予相应处理；对托儿所、学校、理发店等应加强卫生宣传和管理。
应采取综合治疗方案。服药、搽药、洗头、剪发、消毒5条措施联合。
1.服药灰黄霉素儿童10～20mg/(kg·d)，成人600～800mg/d，分2～3次口服，疗程2～3周；或伊曲康唑儿童3～6mg/(kg·d)，成人200mg/d口服，疗程4～6周；或特比萘芬儿童62.5～125mg/d，成人250mg/d口服，疗程4～6周。
2.搽药可用2%碘酊、1%联苯苄唑溶液或霜剂、5%～10%硫磺软膏、1%特比萘芬霜等外用于头皮，每天2次，连用60天。
3.洗头用硫磺皂或2%酮康唑洗剂洗头，每天1次，连用60天。
4.剪发尽可能将病发剪除，每周1次，连续8周。
5.消毒患者使用过的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理发工具要煮沸消毒。
脓癣治疗同上，切忌切开。急性炎症期可短期联用小剂量糖皮质激素。继发细菌感染时可加用抗生素。
第二节体癣和股癣
体癣(tinea corporis)指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣(tinea cruris)指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。
【病因】主要由红色毛癣菌(T. rubrum)、须癣毛癣菌(T. mentagrophytes)、犬小孢子菌等感染引起。本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身感染(先患手、足、甲癣等)而发生。
【临床表现】本病夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。体癣和股癣临床特点类似(图11-2)。
(一)体癣(tinea corporis)皮损初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继之形成有鳞屑的红色斑片，境界清楚，皮损边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成境界清楚的环状或多环状，边缘可分布丘疹、丘疱疹和水疱，中央色素沉着。亲动物性皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显，自觉瘙痒，可因长期搔抓刺激引起局部湿疹样改变或浸润肥厚呈苔藓样变。
(二)股癣(tinea cruris)好发于腹股沟部位，单侧或双侧发生，亦常发生于臀部。基本皮损与体癣相同，由于患处透气性差、潮湿、易摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著。
图11-2 【诊断和鉴别诊断】根据临床表现、鳞屑直接镜检查到菌丝或孢子，体股癣诊断一般不难。
本病常需与慢性湿疹、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹等进行鉴别。
【预防和治疗】应注意个人卫生，不与患者共用衣物鞋袜、浴盆、毛巾等，内衣应通风透气；手、足、甲癣患者应积极治疗，减少自身传染的机会；尽量不接触患畜。
本病以外用药物治疗为主，皮损广泛或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。
1.外用药物治疗可外用克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜、特比萘芬霜、复方苯甲酸擦剂、复方雷琐辛擦剂等，应强调坚持用药2周以上或皮损消退后继续用药1～2周以免复发。腹股沟部位皮肤薄嫩，应选择刺激性小、浓度较低的外用药，并保持局部清洁干燥。
2.内用药物治疗可口服伊曲康唑(100mg/d，顿服,疗程15天)或特比萘芬(250mg/d，疗程1～2周)，与外用药物治疗联用可增加疗效。
第三节手癣和足癣
手癣(tinea manus)指皮肤癣菌侵犯指间，手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣(tinea pedis)是足趾间、足跖、足跟、足侧缘的皮肤癣菌感染。
【病因】本病主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等感染引起，其中红色毛癣菌占50%以上。本病主要通过接触传染，用手搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。
【临床表现】手足癣(特别是足癣)是最常见的浅部真菌病，在全世界广泛流行，我国江淮流域以南地区发病较北方多。夏秋季发病率高，常表现为夏重冬轻或夏发冬愈。多累及成年人，男女比例无明显差别。皮损多由一侧传播至对侧。根据临床特点，手足癣可分为三种类型(图11-3)：
(一)水疱鳞屑型好发于指(趾)间、掌心，足跖及足侧。皮损初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，水疱散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红的糜烂面。瘙痒明显。水疱经数天后干涸，呈现领圈状或片状脱屑，皮损不断向周围蔓延，病情稳定时以脱屑为主。
(二)角化过度型好发于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮损处角质增厚，表面粗糙脱屑，纹理加深，易发生皲裂、出血，皮损还可向足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时疼痛。
(三)浸渍糜烂型好发于指(趾)缝，尤以第3～4和4～5指(趾)间多见。表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱并露出潮红糜烂面甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，继发细菌感染时有恶臭味。
图11-3本病常以一种类型为主或几种类型同时存在，亦可从一型转向另一型，如夏季表现水疱鳞屑型，冬季则表现为角化过度型。治疗不彻底是导致其迁延不愈的主要原因之一。
足癣(尤其浸渍糜烂型)易继发细菌感染，出现脓疱、溃疡，并继发急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒，炎症反应明显时还可引发癣菌疹。
【诊断和鉴别诊断】根据手足癣临床表现，结合真菌镜检或培养可明确诊断。
本病有时需与湿疹、汗疱疹、掌跖脓疱病等进行鉴别。掌跖脓疱病是在红斑上出现小而深的无菌性脓疱，数天后干涸脱屑，可自行消退，反复发作，对称发生于掌、跖部，指(趾)间受累罕见，真菌镜检阴性。
【预防和治疗】应注意及时、彻底地治疗浅部真菌病，消灭传染源；穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥；日常生活中还应避免酸碱物质对手部皮肤的损伤；不共用鞋袜、浴盆、脚盆等生活用品；伴甲真菌病者应同时治疗甲癣，以免互相感染。
本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于坚持用药，疗程一般需要1～2个月；角化过度型手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。
1.外用药物治疗应根据不同临床类型选择不同的处理方法，如水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜剂和水剂(如联苯苄唑霜或溶液等)；浸渍糜烂型者给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等湿敷，待渗出不多时再给予粉剂(如枯矾粉、咪康唑粉等)，皮损干燥后再外用霜剂、水剂等，不宜用刺激性大、剥脱性强的药物；角化过度型无皲裂时可用剥脱作用较强的制剂(如复方苯甲酸软膏或酊剂等)，有皲裂时应选用较温和的制剂(如特比萘芬软膏等)，必要时可采用封包疗法。
2.内用药物治疗可口服伊曲康唑(100mg/d，顿服，疗程15天)或特比萘芬(250mg/d，疗程4周)。足癣继发细菌感染时应联用抗生素，同时局部用0.1%利凡诺尔或1:5000高锰酸钾溶液湿敷；引发癣菌疹时，应在积极治疗活动性病灶的同时给予抗过敏药物。
第四节甲真菌病
由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病(onychomycosis)，而甲癣(tinea unguium)特指皮肤癣菌所致的甲感染。
【病因】主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位，近来报道苏丹毛癣菌(T.soudanense)是甲内型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌(Candida)、马拉色菌(Malassezia)；其他霉菌包括柱顶孢霉(Scytalidium)、短帚霉(Scopulariopsis brevicaulis)等。同一病甲偶可感染两种或两种以上的致病真菌。
甲真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、系统性疾病(如糖尿病)、局部血液或淋巴液回流障碍、甲外伤或其他甲病等。
【临床表现】甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30%，而手足癣患者中约50%伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而增高。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型(图11-4)：
(一)白色浅表型(superficial white onychomycosis，SWO)致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。......（后略) ......
第11章_真菌性皮肤病
真菌病(mycosis)是由真菌(fungus)引起的感染性疾病。真菌是广泛存在于自然界的一类真核细胞生物，有真正的细胞核和细胞器，不含叶绿素，以寄生和腐生方式吸取营养，能进行有性和无性繁殖。真菌的基本形态是单细胞个体(孢子)和多细胞丝状体(菌丝)。估计全世界已记载的真菌有10万种以上，其中绝大多数对人类无害，只有少数真菌(约200余种)与人类疾病有关。真菌最适宜的生长条件为温度22℃～36℃，湿度95%～100%，pH 5～6.5。真菌不耐热，100℃时大部分真菌在短时间内死亡，但低温条件下可长期存活；紫外线和X射线均不能杀死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和过氧乙酸等化学消毒剂均能迅速杀灭真菌。
按照菌落形态，真菌可分为酵母菌(yeast)和霉菌(mould)两大类，前者菌落呈乳酪样，由孢子和芽生孢子组成，后者菌落呈毛样，由菌丝组成，故又称为丝状真菌。有的致病真菌在自然界或25℃培养时呈菌丝形态，而在组织中或在37℃培养时则呈酵母形态，称为双相真菌。
人类感染的真菌主要来自外界环境并通过接触、吸入或食入而感染。少数致病真菌可直接致病，多数则在一定条件下致病，后者称为条件致病菌。根据真菌入侵组织深浅的不同，临床上把引起感染的真菌分为浅部真菌和深部真菌。
浅部真菌主要指皮肤癣菌(dermatophyton)，包括毛癣菌属(trichophyton)、小孢子菌属(microsporum)和表皮癣菌属(epidermophyton)，其共同特点是亲角质蛋白，侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板，引起的感染统称为皮肤癣菌病(dermatophytosis)，简称癣(tinea)。目前浅部真菌病仍按发病部位命名(如头癣、体癣、股癣、手癣和足癣等)，少数按皮损形态命名，如叠瓦癣、花斑癣。
深部真菌病一般按致病菌命名(如着色芽生菌病、念珠菌病等)。多数深部真菌系条件致病菌，多侵犯免疫力低下者，近年来随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等使用的增多，器官移植、各种导管和插管技术的开展以及艾滋病患者的增多，条件致病菌感染也不断增加，同时还发现了许多新的致病菌种。
真菌病的实验室检查包括真菌直接镜检和培养，其结果具有诊断价值；分子生物学技术(如基因指纹图、基因探针杂交等)也已用于真菌菌种鉴定分类；极少数深部真菌目前人工培养尚不成功，这些真菌感染的组织如通过组织病理检查发现真菌也可诊断。
第一节头癣
头癣(tinea capitis)是指累及头发和头皮的皮肤癣菌感染。
【病因】黄癣由许兰毛癣菌(T. schoenleinii)感染引起；白癣主要由犬小孢子菌(M. canis)和石膏样小孢子菌(M. gypseum)感染引起；黑点癣主要由紫色毛癣菌(T. violaceum)和断发毛癣菌(T. tonsurans)感染引起。头癣主要通过与癣病患者或患畜密切接触而传染，共用污染的理发工具、帽子、枕巾等物品也可间接传染。
【临床表现】头癣多累及少年儿童，成人少见。根据致病菌和临床表现的不同，可将头癣分为黄癣、白癣、黑点癣、脓癣四种类型(图11-1)。目前黄癣已明显减少，但随着饲养宠物的增多，白癣、脓癣发病率有所增加。
(一)黄癣(tinea favosa)俗称"瘌痢头"、"秃疮"。皮损初起为针尖大小的淡黄红色斑点，覆薄片状鳞屑，以后形成黄豆大小的淡黄色痂皮，周边翘起，中央紧附着头皮形如碟状(黄癣痂)，除去痂皮其下为潮红糜烂面，扩大后可融合并形成大片，严重者可覆盖整个头皮。真菌在发内生长，造成病发干燥无光泽，变脆易折断，毛囊破坏，毛发脱落并形成大片永久性秃发，愈后遗留萎缩性瘢痕。患者一般无明显自觉症状或伴轻度瘙痒，皮损处散发出特殊的鼠臭味。有些患者仅表现为炎性丘疹和脱屑而无典型黄癣痂，易误诊。许兰毛癣菌亦可侵犯皮肤和甲板而并发体癣和甲癣。
(二)白癣(white ringworm)皮损初起为群集的红色小丘疹，很快向四周扩大成灰白色鳞屑斑，圆形或椭圆形，而后附近出现数片较小的相同皮损。病发于高出头皮2～4mm处折断，残根部包绕灰白色套状鳞屑(菌鞘)，后者由真菌寄生于发干而形成。患者有程度不同的瘙痒。白癣一般无炎症反应，至青春期可自愈，这与青春期皮脂腺分泌活跃，皮脂中不饱和脂肪酸对真菌生长有抑制作用。本型不破坏毛囊，故不造成永久性秃发，愈后不留瘢痕。
(三)黑点癣(black‐dot ringworm)较少见，儿童及成人均可发病。皮损初起为散在的鳞屑性灰白色斑，以后逐渐扩大成片。病发刚出头皮即折断，断发残根留在毛囊内，毛囊口处断发呈黑点状，故称黑点癣。皮损炎症轻，稍痒。病程发展缓慢，可久病不愈。由于本型属发内型感染，故愈后留有局灶性脱发和点状瘢痕。
(四)脓癣(kerion)近年来有增多趋势，是亲动物性皮肤癣菌引发的头皮强烈感染性变态反应。皮损初起为成群的炎性毛囊丘疹，渐融合成隆起的炎性肿块，质地软，表面有蜂窝状排脓小孔，可挤出脓液。皮损处毛发松动，易拔出。常伴耳后、颈、枕部淋巴结肿大，轻度疼痛和压痛；继发细菌感染后可形成脓肿，亦可引起癣菌疹。由于本型可破坏毛囊，愈后常引起永久性秃发和瘢痕。
图11-1【实验室检查】
1.真菌直接镜检黄癣病发可见发内与毛发长轴平行的菌丝和关节孢子，黄癣痂内充满厚壁孢子和鹿角状菌丝；白癣病发可见围绕毛发排列的圆形小孢子；黑点癣病发可见发内呈链状排列的圆形大孢子。
2.滤过紫外线灯(Wood灯)检查黄癣病发呈暗绿色荧光；白癣病发显示亮绿色荧光；黑点癣病发无荧光。
【诊断和鉴别诊断】根据临床表现、真菌镜检和滤过紫外线灯检查，头癣的诊断一般不难。
本病应与脂溢性皮炎、头皮银屑病、头皮脓皮病等进行鉴别。
【预防和治疗】对患者应做到及早发现、积极治疗，并作好消毒隔离工作；对患癣家畜和宠物应给予相应处理；对托儿所、学校、理发店等应加强卫生宣传和管理。
应采取综合治疗方案。服药、搽药、洗头、剪发、消毒5条措施联合。
1.服药灰黄霉素儿童10～20mg/(kg·d)，成人600～800mg/d，分2～3次口服，疗程2～3周；或伊曲康唑儿童3～6mg/(kg·d)，成人200mg/d口服，疗程4～6周；或特比萘芬儿童62.5～125mg/d，成人250mg/d口服，疗程4～6周。
2.搽药可用2%碘酊、1%联苯苄唑溶液或霜剂、5%～10%硫磺软膏、1%特比萘芬霜等外用于头皮，每天2次，连用60天。
3.洗头用硫磺皂或2%酮康唑洗剂洗头，每天1次，连用60天。
4.剪发尽可能将病发剪除，每周1次，连续8周。
5.消毒患者使用过的毛巾、帽子、枕巾、梳子等生活用品及理发工具要煮沸消毒。
脓癣治疗同上，切忌切开。急性炎症期可短期联用小剂量糖皮质激素。继发细菌感染时可加用抗生素。
第二节体癣和股癣
体癣(tinea corporis)指发生于除头皮、毛发、掌跖和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染；股癣(tinea cruris)指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染，属于发生在特殊部位的体癣。
【病因】主要由红色毛癣菌(T. rubrum)、须癣毛癣菌(T. mentagrophytes)、犬小孢子菌等感染引起。本病通过直接或间接接触传染，也可通过自身感染(先患手、足、甲癣等)而发生。
【临床表现】本病夏秋季节多发。肥胖多汗、糖尿病、慢性消耗性疾病、长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者为易感人群。体癣和股癣临床特点类似(图11-2)。
(一)体癣(tinea corporis)皮损初起为红色丘疹、丘疱疹或小水疱，继之形成有鳞屑的红色斑片，境界清楚，皮损边缘不断向外扩展，中央趋于消退，形成境界清楚的环状或多环状，边缘可分布丘疹、丘疱疹和水疱，中央色素沉着。亲动物性皮肤癣菌引起的皮损炎症反应明显，自觉瘙痒，可因长期搔抓刺激引起局部湿疹样改变或浸润肥厚呈苔藓样变。
(二)股癣(tinea cruris)好发于腹股沟部位，单侧或双侧发生，亦常发生于臀部。基本皮损与体癣相同，由于患处透气性差、潮湿、易摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著。
图11-2 【诊断和鉴别诊断】根据临床表现、鳞屑直接镜检查到菌丝或孢子，体股癣诊断一般不难。
本病常需与慢性湿疹、慢性单纯性苔藓、玫瑰糠疹等进行鉴别。
【预防和治疗】应注意个人卫生，不与患者共用衣物鞋袜、浴盆、毛巾等，内衣应通风透气；手、足、甲癣患者应积极治疗，减少自身传染的机会；尽量不接触患畜。
本病以外用药物治疗为主，皮损广泛或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。
1.外用药物治疗可外用克霉唑霜、酮康唑霜、联苯苄唑霜、特比萘芬霜、复方苯甲酸擦剂、复方雷琐辛擦剂等，应强调坚持用药2周以上或皮损消退后继续用药1～2周以免复发。腹股沟部位皮肤薄嫩，应选择刺激性小、浓度较低的外用药，并保持局部清洁干燥。
2.内用药物治疗可口服伊曲康唑(100mg/d，顿服,疗程15天)或特比萘芬(250mg/d，疗程1～2周)，与外用药物治疗联用可增加疗效。
第三节手癣和足癣
手癣(tinea manus)指皮肤癣菌侵犯指间，手掌、掌侧平滑皮肤引起的感染；足癣(tinea pedis)是足趾间、足跖、足跟、足侧缘的皮肤癣菌感染。
【病因】本病主要由红色毛癣菌、须癣毛癣菌、石膏样小孢子菌和絮状表皮癣菌等感染引起，其中红色毛癣菌占50%以上。本病主要通过接触传染，用手搔抓患癣部位或与患者共用鞋袜、手套、浴巾、脚盆等是主要传播途径。
【临床表现】手足癣(特别是足癣)是最常见的浅部真菌病，在全世界广泛流行，我国江淮流域以南地区发病较北方多。夏秋季发病率高，常表现为夏重冬轻或夏发冬愈。多累及成年人，男女比例无明显差别。皮损多由一侧传播至对侧。根据临床特点，手足癣可分为三种类型(图11-3)：
(一)水疱鳞屑型好发于指(趾)间、掌心，足跖及足侧。皮损初起为针尖大小的深在水疱，疱液清，壁厚而发亮，不易破溃，水疱散在或群集，可融合成多房性大疱，撕去疱壁露出蜂窝状基底及鲜红的糜烂面。瘙痒明显。水疱经数天后干涸，呈现领圈状或片状脱屑，皮损不断向周围蔓延，病情稳定时以脱屑为主。
(二)角化过度型好发于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮损处角质增厚，表面粗糙脱屑，纹理加深，易发生皲裂、出血，皮损还可向足背蔓延。一般无瘙痒，有皲裂时疼痛。
(三)浸渍糜烂型好发于指(趾)缝，尤以第3～4和4～5指(趾)间多见。表现为皮肤浸渍发白，表面松软易剥脱并露出潮红糜烂面甚至裂隙。有不同程度的瘙痒，继发细菌感染时有恶臭味。
图11-3本病常以一种类型为主或几种类型同时存在，亦可从一型转向另一型，如夏季表现水疱鳞屑型，冬季则表现为角化过度型。治疗不彻底是导致其迁延不愈的主要原因之一。
足癣(尤其浸渍糜烂型)易继发细菌感染，出现脓疱、溃疡，并继发急性淋巴管炎、淋巴结炎、蜂窝织炎或丹毒，炎症反应明显时还可引发癣菌疹。
【诊断和鉴别诊断】根据手足癣临床表现，结合真菌镜检或培养可明确诊断。
本病有时需与湿疹、汗疱疹、掌跖脓疱病等进行鉴别。掌跖脓疱病是在红斑上出现小而深的无菌性脓疱，数天后干涸脱屑，可自行消退，反复发作，对称发生于掌、跖部，指(趾)间受累罕见，真菌镜检阴性。
【预防和治疗】应注意及时、彻底地治疗浅部真菌病，消灭传染源；穿透气性好的鞋袜，保持足部干燥；日常生活中还应避免酸碱物质对手部皮肤的损伤；不共用鞋袜、浴盆、脚盆等生活用品；伴甲真菌病者应同时治疗甲癣，以免互相感染。
本病以外用药物治疗为主，治疗成功的关键在于坚持用药，疗程一般需要1～2个月；角化过度型手足癣或外用药疗效不佳者可考虑内用药物治疗。
1.外用药物治疗应根据不同临床类型选择不同的处理方法，如水疱鳞屑型应选择刺激性小的霜剂和水剂(如联苯苄唑霜或溶液等)；浸渍糜烂型者给予醋酸铅溶液、硼酸溶液等湿敷，待渗出不多时再给予粉剂(如枯矾粉、咪康唑粉等)，皮损干燥后再外用霜剂、水剂等，不宜用刺激性大、剥脱性强的药物；角化过度型无皲裂时可用剥脱作用较强的制剂(如复方苯甲酸软膏或酊剂等)，有皲裂时应选用较温和的制剂(如特比萘芬软膏等)，必要时可采用封包疗法。
2.内用药物治疗可口服伊曲康唑(100mg/d，顿服，疗程15天)或特比萘芬(250mg/d，疗程4周)。足癣继发细菌感染时应联用抗生素，同时局部用0.1%利凡诺尔或1:5000高锰酸钾溶液湿敷；引发癣菌疹时，应在积极治疗活动性病灶的同时给予抗过敏药物。
第四节甲真菌病
由各种真菌引起的甲板或甲下组织感染统称为甲真菌病(onychomycosis)，而甲癣(tinea unguium)特指皮肤癣菌所致的甲感染。
【病因】主要由皮肤癣菌感染引起，其次为酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌。皮肤癣菌包括红色毛癣菌、须癣毛癣菌、絮状表皮癣菌，其中红色毛癣菌占首位，近来报道苏丹毛癣菌(T.soudanense)是甲内型感染的致病菌；酵母菌主要是念珠菌(Candida)、马拉色菌(Malassezia)；其他霉菌包括柱顶孢霉(Scytalidium)、短帚霉(Scopulariopsis brevicaulis)等。同一病甲偶可感染两种或两种以上的致病真菌。
甲真菌病多由手足癣直接传染，易感因素有遗传因素、系统性疾病(如糖尿病)、局部血液或淋巴液回流障碍、甲外伤或其他甲病等。
【临床表现】甲真菌病在皮肤癣菌病中约占30%，而手足癣患者中约50%伴有甲真菌病，患病率随年龄增长而增高。根据真菌侵犯甲的部位和程度不同，可分为以下几种类型(图11-4)：
(一)白色浅表型(superficial white onychomycosis，SWO)致病真菌从甲板表面直接侵入引起。表现为甲板浅层有点状或不规则片状白色浑浊，甲板表面失去光泽或稍有凹凸不平。......（后略) ......
附件资料：
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- 《皮肤病理诊断线索模式》(Silhouettes of Dermatopathology)第一版
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- 《针灸名师临床笔记丛书.皮肤病证卷》.周丽莎.朱总秀.扫描版.pdf
- 黄煌教授讲座笔记---皮肤病方.pdf
- 皮肤病学诊断彩色图谱.[Gary White编著 车雅敏 刘全中 翻译][2001].pdf
- 穴位埋线配合自血疗法治疗皮肤病1000例.pdf
- 中国少见皮肤病彩色图谱.pdf
- 现代中医皮肤病学.pdf
- 《皮肤病千家妙方》王惟恒-2010-人民军医出版社.pdf .epub
- 皮肤病教案(doc).rar
- 现代皮肤病学基础 （上、下册）.pdf
- 皮肤病学.pdf
- 实用皮肤病性病诊疗手册.[刘辅仁 顾伟程][2001].pdf
- 《张志礼皮肤病医案选萃》.安家丰,张芃.扫描版.pdf
- 临床皮肤病性病彩色图谱.[赵广][2004].pdf