医疗机构申请变更登记注册书.doc
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参见附件(48kb)。
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项
项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人
(主要负责人)类 别服 务 对 象服 务 方 式诊疗科目一床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见
年 月 日 (章)设置地的区(县)卫生局意见
年 月 日 (章)
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字： 年 月 日审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日核准变更登记事项
登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人
意 见
签字: 年 月 日主管领
导意见
签字: 年 月 日局 长
核 批
签字: 年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号
(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录入签字: 年 月 日备 注
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医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法 定 代 表 人 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项
项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人
(主要负责人)类 别服 务 对 象服 务 方 式诊疗科目一床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见
年 月 日 (章)设置地的区(县)卫生局意见
年 月 日 (章)
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字： 年 月 日审查
(调查、
核实)
人员
意见
签字: 年 月 日核准变更登记事项
登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人
意 见
签字: 年 月 日主管领
导意见
签字: 年 月 日局 长
核 批
签字: 年 月 日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登 记 号
(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料
归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录入签字: 年 月 日备 注
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