医疗机构分类登记审批表.doc

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    参见附件(27kb)。

    医疗机构分类登记审批表

    编号：

    一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人(主要负责人)四、服务对象社会□ 内部□ 内部+社会□五、设置单位(注①)六、申明性质 非营利性□ 营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②)八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况

    十、申请单位签章

    单位法定代表人或主要负责人(签名)

    日期

    单位(盖章)―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写―――――十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

    经办人： 单位(盖章)： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

    经办人： 单位(盖章)： 年 月 日十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

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