呃逆的治疗.doc
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参见附件(67KB)。
呃逆
§1导言
呃逆是一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促的特别声音。常可见于健康人，例如快速吞咽干燥食物而同时较少饮水，多自行消失；但呃逆也发生于腹腔手术后或为某些疾病时的一种严重临床表现，故应予重视。
膈肌局部、膈神经或迷走神经受刺激时可发生呃逆，这种神经反射在一定程度上又受中枢神经的影响。
§2病因及分类
呃逆原因大致有五种：周围性、中枢性、中毒、感染和精神紊乱。周围和中枢性原因均属局部性。而妇女92%的呃逆为精神性，男子中只占7%，手术后发生者机制复杂。
一、局部原因
1、周围原因：
头颈部疾患：肿瘤、毒性甲状腺肿、动脉瘤、气管囊肿、食管憩室、动静脉瘤。
胸部纵隔原因：胸膜炎、纵隔压迫(纵隔炎、肿瘤)，心包炎(心肌梗塞后)；神经瘤，肺炎，肺脓疡，主动脉瘤，食管瘤，食管炎，气管-支气管腺瘤，横膈膨出，膈疝。
腹内原因：膈疝，食管下端癌，胃贲门、胃底、胃小弯疝，十二指肠溃疡穿孔限局，肝癌，脓疡，肝硬化食管静脉曲张破裂，胆囊病，结肠病(特别是肝曲、脾曲癌症)，胰腺假囊肿或炎症或癌，急性肠梗阻合并腹膜炎，内脏穿孔或出血，膈下脓疡，吞气症状群。
2、中枢原因：
后颅凹肿瘤：小脑，延髓，脑室(第四脑室)
血管病：血栓形成，延髓出血
脑膜病：结核、出血
颈随疾患：脊髓炎，肿瘤，颈椎外伤
其他：脑外伤，脑炎
二、中毒性和感染性原因
1、中毒性：
外源性原因：酒精，全身麻醉，环丙烷，铅，静脉注射巴比妥酸盐等
内生性：尿毒症(常在临终前)，血钙过低，延髓缺氧，过敏反应(罕见)
2、感染性：
伤寒：呃逆可为肠穿孔的首发症状
急性风湿热：常继发于心包炎或胸膜炎而发生呃逆
脑脊髓炎：(继发于带状疱疹)
流行性呃逆：季节性、良性，但可能为合并脑炎的征象，可发生在上呼吸道感染之前并伴有发热
三、呃逆持续的时间、病因及分类
持续时间类型病变部位疾病一
过
性
呃
逆1、哺乳儿喂牛奶后吞气
2、吞气症
3、植物神经功能紊乱，歇斯底里，神经质者
4、饮酒或引汽水类饮料后
5、过度吸烟者，饱食后，进食过程中受风或进食过快等长
期
持
续
性
呃
逆中
枢
性
呃
逆第三至第五颈髓以
上的中枢性病变1、颅高压：脑肿瘤，脑出血，脑水肿，急性球麻痹
2、炎症：脑脊髓膜炎(尤其是结核性脑膜炎)，脊髓灰白质炎，破伤风，脑脓肿，脊髓痨，流行性呃逆等
3、脑血循环障碍：脑动脉硬化，癫痫，低氧血症
4、中毒：酒精中毒，尿毒症，糖尿病昏迷，肠伤寒，细菌性痢疾，败血症，肝昏迷，霍乱，烧伤等
5、精神病，癔病末
梢
性
呃
逆颈胸部病变1、纵隔疾病：肿瘤，肺门淋巴瘤，纵隔炎，纵隔病变，手术后等
2、胸膜：胸膜炎等
3、肺部：肺炎，肺脓肿，哮喘，肺门淋巴结肿大
4、膈肌：膈疝，膈神经炎，多发性神经炎，恶性肿瘤侵润
5、心血管：动脉瘤，心肌梗塞，心包炎，心肌病横
膈
受
刺
激
的
反
射
性
呃
逆腹部疾病1、炎症：腹膜炎，膈下脓肿，肝脓疡，肝炎，胆囊炎，胰腺坏死
2、肿瘤：胃癌，肝癌，胰头癌等
3、腹部(特别是上腹部)手术后
4、肠胀气，腹水，妊娠，巨大卵巢囊肿
5、腹腔镜检查后代谢性疾病1、尿毒症时尿素刺激
2、痛风
3、酸中毒
4、严重维生素缺乏症
§3 诊断和治疗原则
呃逆的诊断治疗
顽固呃逆
同时进行诊治
顽固性呃逆的早期治疗
1、完全禁食或禁饮2、静脉注射生理盐水与葡萄糖，每24小时可达3500ml。补充必要的蛋白质和维生素3、清洁灌肠4、限制会客5、密切观察各项实验室检查6、异戊巴比妥钠0.15g肌注，每4小时1次，注射4-6次。7、治疗开始第一天透视一次
呃逆的简便疗法
简便疗法副作用疗效砂糖一茶匙无80%有效鼻导管刺激咽部恶心、呕吐90%有效牵拉舌头恶心、呕吐有时有效刺激喷嚏动作无有时有效蜂蜜或醋(一茶匙，咽下)无？压迫眼球或压眼眶上痛不可靠压迫颈动脉窦或手指直肠按摩法、指压天突、耳膈穴窦性停搏、血压下降(前者)有时成功，但有危险(前者)闭气无不可靠快速饮水无？塞耳、饮水无？突然惊吓(大声，吵闹)无不可靠再吸气(例如对纸袋)CO2麻醉有时有效洗胃无对胃扩张或胃刺激所致者有效
呃逆的穴位注药疗法
注射穴位药物及用法内关维生素B1100mg和维生素B650mg
无效时2小时后重复1次内关阿托品0.2mg和爱茂尔0.5ml，无效时6小时后可对侧内关穴重复足三里双侧缓注阿托品0.25mg膈俞维生素B1100mg+维生素B12100ug，每侧1.5ml天突、内关
或中脘、足三里每穴注入1%普鲁卡因0.5ml，1/日
(两组穴交替使用)
呃逆的单纯药物疗法
药物用法氯丙嗪25mg 口服或肌注 3/日，应注意低血压等副作用氟哌啶醇2-3mg 肌注 3/日，若用后0.5-1小时呃逆停止，则改1mg 口服2-4/日，连用2日胃复安10mg 静注，此后每6小时口服或肌注10mg苯妥英钠200mg 缓慢静注(超过5分钟)，此后口服100mg4/日利他林20mg 肌注，2小时后可重复华蟾素2-4mg 肌注，2-3/日，见效则第3日停药。适用于慢性消耗或衰弱重症患者东莨菪碱0.3-0.6mg 肌注，6-12小时1次，直至呃逆停止丙咪嗪25mg3/日，此后逐渐加重，一般增至每日225mg呃逆停止乙酰唑胺0.25-0.53/日口服安定5mg2-3/日口服或10mg肌注或静注利多卡因首次100mg加入莫非滴管，按100ml液体内加入100mg每分钟30-40滴静脉点滴维持硝苯吡啶10mg含服或吞服，可反复使用，24小时内最大不超过100mg，首次不宜大于20mg，国外建议10-20mg3/日金刚烷胺100mg口服1-2次/日氯苯氨丁酸10mg口服每8-12小时1次丙戊酸开始15mg/日/公斤体重，分次服用，以后每2周将日量增加250mg直至呃逆停止或出现副作用。注意血药浓度及血象，肝功能改变等阿米替林10mg3/日口服，若效果差可渐增至50mg2/日多虑平25mg3/日口服，呃逆减轻后，改为睡前服1次磷酸可待因0.03口服，半小时内仍呃逆可再服0.03；6小时后如仅减轻，可予0.033/日，维持2-3天砂仁2克慢慢细嚼咽下3/日呃逆的麻醉疗法
麻醉方法副作用疗效CO2(5-10%)口罩吸入同CO2麻醉密切观察下有效乙醚，导入鼻腔刺激呼吸道?氯乙烷-喷于颈侧融化时疼，组织损伤不可靠局部注射、神经封闭(如利多卡因)药物过敏疗效短、危险大正压呼吸无有时有效全身麻痹呼吸及心血管抑制有时有效肌肉麻痹(气管插管后)无危险大外科手术
神经挤压或剥离
半侧膈麻痹
作为最后手段
经上述处理如一周后效果仍较差，病人常处于衰竭状态，应考虑手术。对膈神经进行不同程度的处理：利多卡因注射，膈神经压榨，简单切断，以及双侧膈神经切除，有时对一些病人有效。
呃逆
§1导言
呃逆是一侧或双侧膈肌的阵发性痉挛，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促的特别声音。常可见于健康人，例如快速吞咽干燥食物而同时较少饮水，多自行消失；但呃逆也发生于腹腔手术后或为某些疾病时的一种严重临床表现，故应予重视。
膈肌局部、膈神经或迷走神经受刺激时可发生呃逆，这种神经反射在一定程度上又受中枢神经的影响。
§2病因及分类
呃逆原因大致有五种：周围性、中枢性、中毒、感染和精神紊乱。周围和中枢性原因均属局部性。而妇女92%的呃逆为精神性，男子中只占7%，手术后发生者机制复杂。
一、局部原因
1、周围原因：
头颈部疾患：肿瘤、毒性甲状腺肿、动脉瘤、气管囊肿、食管憩室、动静脉瘤。
胸部纵隔原因：胸膜炎、纵隔压迫(纵隔炎、肿瘤)，心包炎(心肌梗塞后)；神经瘤，肺炎，肺脓疡，主动脉瘤，食管瘤，食管炎，气管-支气管腺瘤，横膈膨出，膈疝。
腹内原因：膈疝，食管下端癌，胃贲门、胃底、胃小弯疝，十二指肠溃疡穿孔限局，肝癌，脓疡，肝硬化食管静脉曲张破裂，胆囊病，结肠病(特别是肝曲、脾曲癌症)，胰腺假囊肿或炎症或癌，急性肠梗阻合并腹膜炎，内脏穿孔或出血，膈下脓疡，吞气症状群。
2、中枢原因：
后颅凹肿瘤：小脑，延髓，脑室(第四脑室)
血管病：血栓形成，延髓出血
脑膜病：结核、出血
颈随疾患：脊髓炎，肿瘤，颈椎外伤
其他：脑外伤，脑炎
二、中毒性和感染性原因
1、中毒性：
外源性原因：酒精，全身麻醉，环丙烷，铅，静脉注射巴比妥酸盐等
内生性：尿毒症(常在临终前)，血钙过低，延髓缺氧，过敏反应(罕见)
2、感染性：
伤寒：呃逆可为肠穿孔的首发症状
急性风湿热：常继发于心包炎或胸膜炎而发生呃逆
脑脊髓炎：(继发于带状疱疹)
流行性呃逆：季节性、良性，但可能为合并脑炎的征象，可发生在上呼吸道感染之前并伴有发热
三、呃逆持续的时间、病因及分类
持续时间类型病变部位疾病一
过
性
呃
逆1、哺乳儿喂牛奶后吞气
2、吞气症
3、植物神经功能紊乱，歇斯底里，神经质者
4、饮酒或引汽水类饮料后
5、过度吸烟者，饱食后，进食过程中受风或进食过快等长
期
持
续
性
呃
逆中
枢
性
呃
逆第三至第五颈髓以
上的中枢性病变1、颅高压：脑肿瘤，脑出血，脑水肿，急性球麻痹
2、炎症：脑脊髓膜炎(尤其是结核性脑膜炎)，脊髓灰白质炎，破伤风，脑脓肿，脊髓痨，流行性呃逆等
3、脑血循环障碍：脑动脉硬化，癫痫，低氧血症
4、中毒：酒精中毒，尿毒症，糖尿病昏迷，肠伤寒，细菌性痢疾，败血症，肝昏迷，霍乱，烧伤等
5、精神病，癔病末
梢
性
呃
逆颈胸部病变1、纵隔疾病：肿瘤，肺门淋巴瘤，纵隔炎，纵隔病变，手术后等
2、胸膜：胸膜炎等
3、肺部：肺炎，肺脓肿，哮喘，肺门淋巴结肿大
4、膈肌：膈疝，膈神经炎，多发性神经炎，恶性肿瘤侵润
5、心血管：动脉瘤，心肌梗塞，心包炎，心肌病横
膈
受
刺
激
的
反
射
性
呃
逆腹部疾病1、炎症：腹膜炎，膈下脓肿，肝脓疡，肝炎，胆囊炎，胰腺坏死
2、肿瘤：胃癌，肝癌，胰头癌等
3、腹部(特别是上腹部)手术后
4、肠胀气，腹水，妊娠，巨大卵巢囊肿
5、腹腔镜检查后代谢性疾病1、尿毒症时尿素刺激
2、痛风
3、酸中毒
4、严重维生素缺乏症
§3 诊断和治疗原则
呃逆的诊断治疗
顽固呃逆
同时进行诊治
顽固性呃逆的早期治疗
1、完全禁食或禁饮2、静脉注射生理盐水与葡萄糖，每24小时可达3500ml。补充必要的蛋白质和维生素3、清洁灌肠4、限制会客5、密切观察各项实验室检查6、异戊巴比妥钠0.15g肌注，每4小时1次，注射4-6次。7、治疗开始第一天透视一次
呃逆的简便疗法
简便疗法副作用疗效砂糖一茶匙无80%有效鼻导管刺激咽部恶心、呕吐90%有效牵拉舌头恶心、呕吐有时有效刺激喷嚏动作无有时有效蜂蜜或醋(一茶匙，咽下)无？压迫眼球或压眼眶上痛不可靠压迫颈动脉窦或手指直肠按摩法、指压天突、耳膈穴窦性停搏、血压下降(前者)有时成功，但有危险(前者)闭气无不可靠快速饮水无？塞耳、饮水无？突然惊吓(大声，吵闹)无不可靠再吸气(例如对纸袋)CO2麻醉有时有效洗胃无对胃扩张或胃刺激所致者有效
呃逆的穴位注药疗法
注射穴位药物及用法内关维生素B1100mg和维生素B650mg
无效时2小时后重复1次内关阿托品0.2mg和爱茂尔0.5ml，无效时6小时后可对侧内关穴重复足三里双侧缓注阿托品0.25mg膈俞维生素B1100mg+维生素B12100ug，每侧1.5ml天突、内关
或中脘、足三里每穴注入1%普鲁卡因0.5ml，1/日
(两组穴交替使用)
呃逆的单纯药物疗法
药物用法氯丙嗪25mg 口服或肌注 3/日，应注意低血压等副作用氟哌啶醇2-3mg 肌注 3/日，若用后0.5-1小时呃逆停止，则改1mg 口服2-4/日，连用2日胃复安10mg 静注，此后每6小时口服或肌注10mg苯妥英钠200mg 缓慢静注(超过5分钟)，此后口服100mg4/日利他林20mg 肌注，2小时后可重复华蟾素2-4mg 肌注，2-3/日，见效则第3日停药。适用于慢性消耗或衰弱重症患者东莨菪碱0.3-0.6mg 肌注，6-12小时1次，直至呃逆停止丙咪嗪25mg3/日，此后逐渐加重，一般增至每日225mg呃逆停止乙酰唑胺0.25-0.53/日口服安定5mg2-3/日口服或10mg肌注或静注利多卡因首次100mg加入莫非滴管，按100ml液体内加入100mg每分钟30-40滴静脉点滴维持硝苯吡啶10mg含服或吞服，可反复使用，24小时内最大不超过100mg，首次不宜大于20mg，国外建议10-20mg3/日金刚烷胺100mg口服1-2次/日氯苯氨丁酸10mg口服每8-12小时1次丙戊酸开始15mg/日/公斤体重，分次服用，以后每2周将日量增加250mg直至呃逆停止或出现副作用。注意血药浓度及血象，肝功能改变等阿米替林10mg3/日口服，若效果差可渐增至50mg2/日多虑平25mg3/日口服，呃逆减轻后，改为睡前服1次磷酸可待因0.03口服，半小时内仍呃逆可再服0.03；6小时后如仅减轻，可予0.033/日，维持2-3天砂仁2克慢慢细嚼咽下3/日呃逆的麻醉疗法
麻醉方法副作用疗效CO2(5-10%)口罩吸入同CO2麻醉密切观察下有效乙醚，导入鼻腔刺激呼吸道?氯乙烷-喷于颈侧融化时疼，组织损伤不可靠局部注射、神经封闭(如利多卡因)药物过敏疗效短、危险大正压呼吸无有时有效全身麻痹呼吸及心血管抑制有时有效肌肉麻痹(气管插管后)无危险大外科手术
神经挤压或剥离
半侧膈麻痹
作为最后手段
经上述处理如一周后效果仍较差，病人常处于衰竭状态，应考虑手术。对膈神经进行不同程度的处理：利多卡因注射，膈神经压榨，简单切断，以及双侧膈神经切除，有时对一些病人有效。
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