一、高血压个体化治疗的历史进展 百度医学.doc
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参见附件(40kb)。
一、高血压个体化治疗的历史进展 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,'Q.~7]"a$n!k;{
1、随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果
2、肾素水平分型治疗：
(1)高肾素型(血管收缩依赖型)：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,2Z6@;h:S2F i"r.B
(2)低肾素型(容量依赖性)：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,2|/N!q9u4s s-Q6P#@2}
(3)正常肾素型(混合型)：容量和血管紧张素都参与作用。
缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。 "T.X:f7x%T6B:N&c
3、阶梯治疗
主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔(即第一阶梯)，或者两种药联合使用(即第二阶梯)。如果无效，可加第三种或第四种药物(第三或第四阶梯)。主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。
4、个体治疗：必须做到两个前提： -J$U;K#@$^4|:K7H7b/};~
(1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。
(2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。
不同的个体，不同的降压靶目标： 百度医学论坛为广大医学院校学校提供一个展示自我，互相学习的交流医学社区平台,内容涵盖中西医医学知识，生活常识等7}4C:j/[3q,}0w$E,B"S
(1)一般人群降压目标必须是SBP<140mmHg 和DBP<90mmHg； 百度医学社区0T+E4O#D3B c2| ]/N
(2)有糖尿病的要<130/85 mmHg；
,(3)在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的降压目标<125/75 mmHg。
5个体化治疗的现状：
现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle's综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因) 。
Spence报道，对4000 例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图, 筛选出3 例有20 病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。
目前的高血压个体化治疗仍然是根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。
英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。
二、高血压的治疗目标和治疗原则
高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。 百度医学论坛|医学论坛|医学考研|医学文献研究4U+n%j'Y9h)`!E-z7z#a
高血压的治疗原则:bbs.(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2)为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。
(3)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
根据以上原则，对于不同类型的高血压病的用药特点如下：
三、高血压的个体化治疗
1、单纯收缩期高血压：一般多见于老年人，是心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)或者阿米洛利联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,"t/R4~5[3I
钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道, 抑制钙进入细胞内, 舒张血管平滑肌使外周阻力下降, 同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化, 能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。应注意使用中长效、控释制剂。如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡定。其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉, 属脂溶性, 最适合于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，且有明显负性肌力作用，对运动后高血压基本无效, 应尽量避免使用。仅用于血压较高, 需临时快速降压患者。 百度医学社区*y#^$g9e1g#C0y.~5i
2、单纯舒张期高血压由于舒张期高血压周围血管张力增高, 早期表现为左室收缩功能减退, 所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物。长效CCB 具有良好的这方面功能。如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等)直接阻滞α1 受体, 使容量血管和阻力血管扩张, 降低心脏前后负荷，与CCB 合用对降舒张压效果较为理想.由于ACEI同时扩张动、静脉, 与CCB 合用可取得明显效果。代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高，β受体阻滞剂为首选，利尿剂效果差。 7B:?#q+c9a
3、左心室肥大是高血压最重要的并发症。ACEI类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α-受体阻滞剂如肼苯达嗪和长压定除外。国外一组资料报道，ACEI逆转率为13%，钙拮抗剂为9%，β受体阻滞剂为5%，利尿剂为7%。
4、老年高血压首选利尿剂或钙拮抗剂，合并糖尿病和心功能不全时首选转换酶抑制剂，应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴、和对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴。因一旦发生精神抑郁，不易治疗。
,5、妊娠高血压和妊娠高血压综合征一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在110mmHg以上者，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90～100mmHg，平均动脉压降到106～140mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油 ......
一、高血压个体化治疗的历史进展 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,'Q.~7]"a$n!k;{
1、随机治疗：依靠个人的经验，缺乏科学的治疗依据，从而无法达到满意的治疗效果
2、肾素水平分型治疗：
(1)高肾素型(血管收缩依赖型)：β受体阻滞剂和血管转化酶抑制剂有效，对利尿剂不敏感。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,2Z6@;h:S2F i"r.B
(2)低肾素型(容量依赖性)：对利尿剂，α阻断剂、钙拮抗剂有效。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,2|/N!q9u4s s-Q6P#@2}
(3)正常肾素型(混合型)：容量和血管紧张素都参与作用。
缺点：肾素分型方法具有很大的局限性，临床工作中，高血压患者存在肾素分型互变不定的情况，很难固定用药。所以根据肾素剖析图的个体化药物治疗没有得到推广。当时有人测定患者血浆儿茶酚胺水平来选择用药，或者测定血流动力学，根据心排出量和外周阻力的测定数据进行血流动力学分型，例如，高动力型给予β受体阻滞剂等，试图进行所谓个体化疗法，都没有成功，可以说，就这样大约经历了十多年以后，当年的个体化疗法也就被人淡忘了。 "T.X:f7x%T6B:N&c
3、阶梯治疗
主张轻或中度的原发性高血压给予一种降压药，如噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂普奈洛尔(即第一阶梯)，或者两种药联合使用(即第二阶梯)。如果无效，可加第三种或第四种药物(第三或第四阶梯)。主要缺点是有严重的药物副作用，忽视了高血压的异源性和障碍选择性药物治疗。阶梯治疗不是根据患者的具体情况选择治疗药物，而是千篇一律地选用利尿剂或β受体阻滞剂作为首选药物，治疗方法呆板机械，不能算是科学完备的治疗方案。
4、个体治疗：必须做到两个前提： -J$U;K#@$^4|:K7H7b/};~
(1)对病因、发病机制、病理生理、靶器官损害和合并症及其危险因素有明确的认识。
(2)有一批作用机制不同的、安全有效的降压和防治靶器官损害的药物可供选择。
不同的个体，不同的降压靶目标： 百度医学论坛为广大医学院校学校提供一个展示自我，互相学习的交流医学社区平台,内容涵盖中西医医学知识，生活常识等7}4C:j/[3q,}0w$E,B"S
(1)一般人群降压目标必须是SBP<140mmHg 和DBP<90mmHg； 百度医学社区0T+E4O#D3B c2| ]/N
(2)有糖尿病的要<130/85 mmHg；
,(3)在有肾脏损害或尿蛋白≥1g/24h者,推荐更低的降压目标<125/75 mmHg。
5个体化治疗的现状：
现在的原发性高血压中,和遗传有关的单基因型,如:糖皮质激素可治疗的醛固酮增多症和Liddle's综合征,将来有可能真正做到个体化治疗(改变基因) 。
Spence报道，对4000 例原发性高血压患者采用历史上沿用的肾素剖析图, 筛选出3 例有20 病史的难治性高血压患者为双侧肾上腺皮质增生,并给与相应的治疗。作者还指出,黑人和祖先起源于非洲的人群发生双侧肾上腺皮质增生的情况较为普遍。
目前的高血压个体化治疗仍然是根据流行病学和临床调查来做出的，多半属于群体化治疗。
英国多基因研究报道，个别病人对β受体阻滞剂特别敏感。
二、高血压的治疗目标和治疗原则
高血压病的治疗目标在于通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平,以期降低心血管发病和死亡的总危险。 百度医学论坛|医学论坛|医学考研|医学文献研究4U+n%j'Y9h)`!E-z7z#a
高血压的治疗原则:bbs.(1)采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小,如效果不满意,可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2)为了有效地防止靶器官损害,要求最好在24小时动态血压监测下，对非勺型高血压患者最好使用1天1次的持续24小时的控释和缓释药物。对勺型的高血压患者，最好在高血压高峰前给予相应的作用时间较短的药物，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内。
(3)为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用两种或多种降压药联合治疗。2 级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。
根据以上原则，对于不同类型的高血压病的用药特点如下：
三、高血压的个体化治疗
1、单纯收缩期高血压：一般多见于老年人，是心血管病独立的危险因素，脉压差过大，更易出现脑血管病和心肌梗死，首选小剂量利尿剂，如双氢克尿噻或寿比山等，注意低钾副作用，可同时选用保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)或者阿米洛利联合使用，如效果不理想，可合并钙拮抗剂。 百度医学,百度医学论坛,医学论坛,"t/R4~5[3I
钙拮抗剂通过阻断细胞电压依赖型钙通道, 抑制钙进入细胞内, 舒张血管平滑肌使外周阻力下降, 同时保护血管内皮细胞结构和功能完整，抗动脉硬化, 能防止和逆转左室肥厚和小动脉硬化。应注意使用中长效、控释制剂。如尼群地平、尼索地平、尼卡地平、非洛地平、长效硝苯吡定。其中尼索地平比尼群地平扩血管作用强100倍，同时扩张静脉, 属脂溶性, 最适合于肥胖患者。尼群地平起效快，作用时间短，导致血压波动较大，且有明显负性肌力作用，对运动后高血压基本无效, 应尽量避免使用。仅用于血压较高, 需临时快速降压患者。 百度医学社区*y#^$g9e1g#C0y.~5i
2、单纯舒张期高血压由于舒张期高血压周围血管张力增高, 早期表现为左室收缩功能减退, 所以应选择对周围血管有高度选择性、能够改善左室收缩功能的药物。长效CCB 具有良好的这方面功能。如尼索地平、拉西地平、伊拉地平、氨氯地平等。受体阻滞剂(如特拉唑嗪、压宁定、乌拉地尔等)直接阻滞α1 受体, 使容量血管和阻力血管扩张, 降低心脏前后负荷，与CCB 合用对降舒张压效果较为理想.由于ACEI同时扩张动、静脉, 与CCB 合用可取得明显效果。代谢综合征肥胖者体内儿茶酚胺水平增高，β受体阻滞剂为首选，利尿剂效果差。 7B:?#q+c9a
3、左心室肥大是高血压最重要的并发症。ACEI类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂(CCB)和利尿剂都有逆转肥厚的心肌作用，但α-受体阻滞剂如肼苯达嗪和长压定除外。国外一组资料报道，ACEI逆转率为13%，钙拮抗剂为9%，β受体阻滞剂为5%，利尿剂为7%。
4、老年高血压首选利尿剂或钙拮抗剂，合并糖尿病和心功能不全时首选转换酶抑制剂，应避免使用引起直立性低血压的药物，如哌唑嗪、胍乙定、甲基多巴、和对中枢神经有抑制的降压药，如利血平、可乐定、甲基多巴。因一旦发生精神抑郁，不易治疗。
,5、妊娠高血压和妊娠高血压综合征一般认为妊娠轻度高血压不必常规应用降压药，但舒张压持续在110mmHg以上者，应适当降压治疗。如合并蛋白尿、水肿等妊高症时，应积极治疗。选用药物应不影响心排血量、肾血流量及子宫-胎盘灌注量为宜，把舒张压降到90～100mmHg，平均动脉压降到106～140mmHg即可。过度降压可加重子宫-胎盘灌注不足，危及胎儿。一般可选用血管扩张剂如肼苯达嗪、硝酸甘油 ......
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