急性有机磷中毒治疗进展.doc
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参见附件(44kb)。
急性有机磷中毒解毒药物治疗近展有机磷毒物毒性大，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，除尽早充分洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外正确、及时地应用解毒药物，是抢救成功的关键。
一、抗胆碱药
有机磷毒物中毒后，胆碱酯酶(CHE)活性受到抑制失去水解乙酰胆碱(ACH)的活力，而造成 ACH蓄积，作用于胆碱能受体(CHR)而出现毒蕈碱( M)样症状，烟碱(N)样症状及中枢神经系统症状。抗胆碱药和 ACH争夺CHR而阻滞 ACH的作用，因而可对抗上述三类症状。但目前还没有一个抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状，而只能较好地对抗其中一类或两类症状，且每种抗胆碱药的作用特点也不完全相同，因此应用时要根据病人的症状选择用药，必要时合并用药。
(一)周围性抗胆碱药
此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的 M-CHR，对抗 ACH引起的M样症状，而对中枢N-CHR无明显作用。其代表药物为阿托品，此外还有 654、654-2和樟柳碱等。本文重点介绍阿托品的临床应用。
1.阿托品 阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH和M样作用，而不拮抗N样作用。应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：
(1)剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶"老化",而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒 2-4mg，中毒 4-10mg，重度中毒 10-20mg。
(2)给药途径：一般以肌肉注射为宣。当病情危急时，应采取静脉注射，但不应静脉滴注， 尤其是首次用药时，禁用静脉滴注， 因静脉滴注时， 药物不易达到有效血药浓度。
(3)重复用药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为2h，因此必须重复用药，巩固疗效。重复用药的原则是根据病情CHE活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒。轻、中度中毒患者，如洗消彻底，首次足量给药，一般再给药1至2次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药 30-60min后未出现阿托品化指征，可重复用药。重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。
(4)阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90-100bpm可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。
(5)停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和CHE活力，以致使ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。停用阿托品的指征为：患者CHE活力恢复至50%-60%以上，或红细胞CHE恢复正常值 30%以上，可考虑停药观察。观察 12h以上，CHE活力仍保持在60%以上，可以出院。
(6)阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(>50mg)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。高纪理等介绍阿托品临床效应评分表，如为 4-6分，可判为阿托品化， 7-9分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。
表 l 阿托品临床效应评分表症状体征评分神志清或轻度烦燥1谵妄、躁动2皮肤干燥1体温> 38℃3瞳孔散大1肺部罗音消失1心率> 120bPm1尿潴留1
下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：
① 体温持续在 39-40℃或更高，心跳> 180bpm(< 6岁＝或> 160 bpm(>6岁)者；
② 瞳孔过分散大；
③ 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；
④ 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；
⑤ 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；
⑥ 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；
⑦ 心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；
⑧ 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；
⑨ 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；
⑩ 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。
(7)心率过快患者应用阿托品的问题：如心率> 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。
(8)并发脑水肿患者的处理：脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水肿后，可见其临床效益增强。
(9)反跳问题：目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断。反跳的原因主要与毒物或减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法。早期彻底清除毒物，洗胃后置 Renfuss管行胆汁引流，早期足量反复应用阿托品，使之快速阿托品化，足量应用复能剂，防止输液过快，密切观察病情，注意反跳先兆并给予及时处理，对严重中毒者，配合使用糖皮质激素和输血等综合治疗。-旦出现反跳阿托品用量仍是关键，量少达不到治疗目的，过量易引起阿托品中毒，同时抑制 ACH的反馈调节机制。我们的经验是：阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用量的 l/4-l/2 ......
急性有机磷中毒解毒药物治疗近展有机磷毒物毒性大，中毒后病势凶险，如不及时抢救或救治不当，病人可在短期内迅速死亡。在有机磷毒物中毒的急救中，除尽早充分洗消毒物，维持呼吸、循环功能和对症治疗外正确、及时地应用解毒药物，是抢救成功的关键。
一、抗胆碱药
有机磷毒物中毒后，胆碱酯酶(CHE)活性受到抑制失去水解乙酰胆碱(ACH)的活力，而造成 ACH蓄积，作用于胆碱能受体(CHR)而出现毒蕈碱( M)样症状，烟碱(N)样症状及中枢神经系统症状。抗胆碱药和 ACH争夺CHR而阻滞 ACH的作用，因而可对抗上述三类症状。但目前还没有一个抗胆碱药能同时较好地对抗上述三类症状，而只能较好地对抗其中一类或两类症状，且每种抗胆碱药的作用特点也不完全相同，因此应用时要根据病人的症状选择用药，必要时合并用药。
(一)周围性抗胆碱药
此类药物主要是阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的 M-CHR，对抗 ACH引起的M样症状，而对中枢N-CHR无明显作用。其代表药物为阿托品，此外还有 654、654-2和樟柳碱等。本文重点介绍阿托品的临床应用。
1.阿托品 阿托品为颠茹类生物碱，作用于副交感神经节后纤维所支配的器官、组织，阻断 ACH与器官、组织发生作用，从而表现出抗胆碱作用。但阿托品只能桔抗ACH和M样作用，而不拮抗N样作用。应用阿托品后患者表现为心率加速，脉搏增快，肠道平滑肌松驰，支气管扩张，瞳孔散大，腺体分泌减少乃至停止。阿托品解救肌痉挛，抑制支气管腺体分泌，以保证呼吸道通畅，防止和治疗肺水肿，大剂量对中枢神经症状有一定作用，但作用较差。应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题：
(1)剂量：尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶"老化",而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：轻度中毒 2-4mg，中毒 4-10mg，重度中毒 10-20mg。
(2)给药途径：一般以肌肉注射为宣。当病情危急时，应采取静脉注射，但不应静脉滴注， 尤其是首次用药时，禁用静脉滴注， 因静脉滴注时， 药物不易达到有效血药浓度。
(3)重复用药：有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿托品作用时间短，半衰期约为2h，因此必须重复用药，巩固疗效。重复用药的原则是根据病情CHE活力，结合阿托品的半衰期综合考虑，绝对不能机械的定时、定量的重复用药，以防阿托品中毒。轻、中度中毒患者，如洗消彻底，首次足量给药，一般再给药1至2次即可基本治愈，中毒较重者，如首次足量给药 30-60min后未出现阿托品化指征，可重复用药。重复用药只能用单方阿托品，而不能用含有阿托品的复方制剂。
(4)阿托品化指征：用药后毒蕈碱症状迅速消失或出现阿托品反应，即口干、皮肤干燥、心率 90-100bpm可认为达到轻度阿托品。瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指征，有的患者应用大剂量阿托品，甚至中毒也不一定出现瞳孔扩大(有机磷毒物蒸气态染毒者最常见),故瞳孔散大和颜面潮红不能作为阿托品化的可靠指征。
(5)停用阿托品指征：当患者出现轻度阿托品化的指征后，应及时改为维持量，如继续给予大剂量阿托品，将抑制机体调节机制和CHE活力，以致使ACH释放增多，出现肺水肿和脑水肿导致病人胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡。停用阿托品的指征为：患者CHE活力恢复至50%-60%以上，或红细胞CHE恢复正常值 30%以上，可考虑停药观察。观察 12h以上，CHE活力仍保持在60%以上，可以出院。
(6)阿托品中毒问题：阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小应用阿托品症状有改善。值得注意的是：阿托品首次剂量或一次剂量过大(>50mg)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。高纪理等介绍阿托品临床效应评分表，如为 4-6分，可判为阿托品化， 7-9分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。
表 l 阿托品临床效应评分表症状体征评分神志清或轻度烦燥1谵妄、躁动2皮肤干燥1体温> 38℃3瞳孔散大1肺部罗音消失1心率> 120bPm1尿潴留1
下列情况可列为识别阿托品过量或中毒的线索：
① 体温持续在 39-40℃或更高，心跳> 180bpm(< 6岁＝或> 160 bpm(>6岁)者；
② 瞳孔过分散大；
③ 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者；
④ 在应用阿托品过程中曾出现阿托品化指征，继用后指征反而不明显或消失者；
⑤ 原意识清，应用阿托品后曾出现躁动，继用后躁动停止并渐昏迷者；
⑥ 原双肺无异常，治疗后出现罗音或咳出血性分泌物者；
⑦ 心率、呼吸由快变慢，由规则变不规则；
⑧ 外周血管严重扩张、充血，四肢末梢由冷变暖再变冷，并出现有效血循环、血量相对不足表现者；
⑨ 视网膜血管严重扩张、充血，原看不到的视网膜微血管明显可见者；
⑩ 出现严重肠麻痹、尿潴留或尿失禁者。阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。
(7)心率过快患者应用阿托品的问题：如心率> 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用，随着阿托品的应用，心率可逐渐减慢；如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。
(8)并发脑水肿患者的处理：脑水肿时，阿托品临床效应低下，即使使用大剂量阿托品也无阿托品化表现。其机理为急性脑水肿时，颅内压急骤上升，颅内血流灌注明显下降，致药物浓度相对较低，不能在脑内充分发挥起抗胆碱作用。使用脱水剂消除成减轻脑水肿后，可见其临床效益增强。
(9)反跳问题：目前对有机磷中毒的反跳问题尚缺不乏明确的标准，一般认为：当经过抢救，病人症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重，病情急剧恶化 ，经大剂量阿托品治疗效果不太满意并排除阿托品过量、中毒的可能性后，可确定诊断。反跳的原因主要与毒物或减量过快，输液不当或体内脏器损害有关。对反跳的治疗，目前尚无有效的方法。早期彻底清除毒物，洗胃后置 Renfuss管行胆汁引流，早期足量反复应用阿托品，使之快速阿托品化，足量应用复能剂，防止输液过快，密切观察病情，注意反跳先兆并给予及时处理，对严重中毒者，配合使用糖皮质激素和输血等综合治疗。-旦出现反跳阿托品用量仍是关键，量少达不到治疗目的，过量易引起阿托品中毒，同时抑制 ACH的反馈调节机制。我们的经验是：阿托品用量首次加倍，逐渐递加首次用量的 l/4-l/2 ......
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