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    重症急性胰腺炎诊治草案( 2 0 0 0 年杭州会议)

    张 圣 道 执 笔

    重症 急性胰腺 炎 的诊 治非 常 复杂 ， 治疗 方针 变

    化很 大 ， 且发 展很快 。我 国胰 腺外科学组 在 1 9 9 1年

    订立了《 急性胰腺炎诊断及分级标准初稿》 … 1。1 9 9 6

    年结 合 At l a n t a国际会议 的急性胰 腺炎 分类 标准 又

    对《 初稿》 进行了修订l ， 本来有分歧的治疗方案到

    1 9 9 6年 贵阳举 行 的第 六届 全 国胰 腺 外 科研 讨 会 上

    才取得基本一致的观点。在此基础上， 1 9 9 8年拟订

    了《 重症急性胰腺炎诊治规范初稿》 l 3 l ， 在 同年成都

    第七 次全 国胰腺 外科 研讨 会 上进 行 了讨论 ， 会 后两

    年 中 ， 通过胰腺 学组 巡 回讲 学 团先 后到 天津 、 浙江 、江苏 、 湖北 、 宁 夏 、 海南 、 广 西 、 安徽 及湖 南 九省市 对

    本《 规范》 进行 了交流， 并广泛吸收 了意见， 经过充

    实、 修改 、 完善之后成为本《 重症急性胰腺炎诊治草

    案》 ， 在 2 0 0 0年杭J , I 、 I 全国第八届胰腺外科学术研讨

    会上进行了讨论 ， 会后再通过书面广泛征求意见 ， 根

    据意见进行修改完稿， 内容有临床诊断、 严重度分

    级 、 病程分 期 、 局 部并 发 症及 治疗 五部 分 ， 供 临 床上

    参考

    I 缶 床诊 断

    重症 急性 胰腺炎是指急性 胰腺炎伴 有脏器功能

    障碍 ， 或 出现 坏 死 、 脓肿 或 假 性 囊 肿 等 局部 并 发 症

    者 ， 或 两 者兼 有。腹 部体 征包 括 明 显 的压 痛 、 反跳

    痛 、 肌 紧张 、 腹胀 、 肠 鸣音 减 弱或 消失 。可 以有 腹部

    包块 ， 偶 见 腰 胁 部皮 下淤 斑 征 ( Gr e y — Tu r n e r征 ) 和

    脐周皮 下淤斑 征( Cu l l e n征 ) 。可以并发一个 或多个

    脏器 功能障碍 ， 也可伴有严 重的代谢功能紊乱 ， 包括

    低钙血症 ， 血钙 低于 1 、 8 7 mmo l / L( 7 、 5 mg / d 1 ) 。增

    强 CT扫 描 为诊 断胰腺 坏 死 的最 有效 方法 ， B超 及

    腹腔穿 刺 对诊 断 有 一 定 帮 助 。重症 急 性 胰 腺 炎 的

    AP AC HE Ⅱ评 分 在 8分 或 8分 以 上。B a l t h a z a r

    CT分级 系统 在 Ⅱ级或 Ⅱ级 以上 。

    严 重度分级

    重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为 I级， 伴

    有脏器 功能障碍者 为 Ⅱ级。

    作 者单 位 ： 中华 医学 会 外科学 会胰 腺外 科学组

    病 程分期

    ·

    诊 疗 规 范 ·

    全病程 大体 可 以分为 三期 ， 但不 是所 有病 人都

    有三期 病程 ， 有的 只有第 一期 ， 有 的有两 期 ， 有 的有

    三期 。

    1 、 急性 反 应 期 ： 自发 病 至 两 周 左 右 ， 常 可 有 休

    克 、 呼衰 、 肾衰 、 脑病等 主要并 发症 。

    2 、 全身感 染期 ： 2周 ～2月左 右 ， 以全身细 菌感

    染 、 深部真菌感染 ( 后期 ) 或 双重感 染 为其 主要 临床

    表现 。

    3 、 残余感 染期 ： 时间 为 2 ～3个月 以后 ， 主要 临

    床表 现为全身 营养 不 良， 存 在后腹膜或腹腔 内残腔 ，常常引流不畅 ， 窦道经 久不愈 ， 伴有 消化道瘘 。

    局部 并发症

    急性液体 积聚 ： 发 生于胰腺炎病程 的早期 ， 位于

    胰腺 内或胰周 ， 无 囊 壁包 裹 的液体 积聚 。通 常靠影

    像学 检查发现 。影像学上为无 明显囊 壁包裹 的急性

    液体 积聚。急性 液体 积聚 多会 自行 吸 收 ， 少数 可发

    展 为急性假性囊 肿或胰腺脓肿 。

    胰腺 及胰 周组 织坏 死 ： 指胰腺 实质 的弥 漫性或

    局灶性坏死 ， 伴 有胰周 脂 肪坏 死。胰 腺坏 死根 据感

    染与否又分 为感 染性 胰腺 坏 死 和无 菌性胰 腺坏 死 。

    增强 C T是 目前诊 断胰腺坏死 的最佳方 法。在静脉

    注射增强剂 后 ， 坏死 区的增强密度 不超过 5 0 Hu ( 正

    常 区的增强 为 5 0 ～1 5 0 Hu ) 。

    急性 胰腺 假性 囊肿 ： 指 急性胰 腺 炎后形 成 的有

    纤维组织或 肉芽囊壁包裹 的胰液积聚 。急性胰腺 炎

    患者 的假性囊 肿少 数 可通过 触诊 发现 ， 多数 通过影

    像学检 查确定诊断 。常呈圆形或椭 圆形 ， 囊壁清晰 。

    胰 腺脓 肿 ： 发生 于急性 胰 腺炎胰 腺周 围 的包 裹

    性积 脓 ， 含少量 或 不含 胰腺 坏死 组织 。感染 征 象是

    其最常 见 的 临床 表 现 。它 发生 于 重 症 胰腺 炎 的后

    期 ， 常在发病 后 4周或 4周 以后。有脓液存在 ， 细菌

    或 真菌培养 阳性 ， 含极少或 不含 胰腺坏死组织 ， 这是

    区别于感染性坏 死的特点 。胰腺 脓肿多数情况下是

    由局灶性坏死 液化继发感染而 形成 的。

    治 疗

    重症急性胰 腺炎 的病 因不同 ， 病期 不同 ， 治疗方

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    法亦不 完全相 同。

    一

    、对胆源性胰 腺炎的治疗 原则

    首 先要 鉴别有 无胆 道梗 阻病 变 ， 凡伴 有胆 道梗

    阻者，应该急诊手术或早期手术 ......