心血管疾病治疗基础.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1286kb)。
心血管疾病治疗基础
上海瑞金医院心脏科 施仲伟
血管功能的神经激素调节
? 体液调节(局部和循环)
- 舒血管物质(一氧化氮 / 前列环素 / 缓激肽...)
- 缩血管物质(肾上腺素 / 血管紧张素Ⅱ/ 醛固酮...)
? 神经调节
- 交感缩血管神经(普遍存在于各血管，起主导作用)
- 交感舒血管神经(骨骼肌)
- 副交感舒血管神经(少数器官)
?-受体概念: 神经系统对内脏活动的调节
? 神经元之间的联系，仅表现为彼此互相接触
? 相接触的部位称为突触；相邻神经元之间的突触并无原生质的连续，突触前、后膜之间隔有突触间隙
? 突触之间通过突触前膜释放化学介质来传递信息
? 外周神经的介质是乙酰胆碱和去甲肾上腺素
? 受体是突触后膜或效应器细胞上的某些特殊部分，神经介质必须通过与特定受体相结合才能发挥作用
? 能与受体结合，从而占据受体、或改变受体的空间构型，使介质不能发挥作用的药物称为受体阻滞剂
心脏功能的神经调节
心肌收缩性的特点
? 收缩与舒张交替，形成心动周期
? 舒张期心肌松弛，心腔扩大，心内压力下降，受纳静脉回流血液；收缩期心肌紧缩，心腔缩小，心内压力升高，将血液射入动脉
? 心瓣膜的开闭和动脉的弹性(扩张与回缩)，保证了血液持续向前流动
? 心脏不能充分受纳正常回流静脉血液或不能射出满足机体代谢需要的血液，是为心力衰竭
慢性心力衰竭的诊断
? 临床表现
- 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸
- 下肢水肿
- 乏力
? 体征
- 肺部罗音、肺水肿
- 肝大、腹水、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性
? 左室扩大、射血分数<40%(收缩性心力衰竭)
慢性收缩性心力衰竭的常见病因
? 心肌疾病：冠心病心肌梗死，心肌病
? 高血压及高血压性心脏病
? 心瓣膜疾病
? 心包疾病
? 心律失常
? 心脏占位病变(肿瘤)
慢性稳定性心绞痛概况(美国)
? 约半数冠心病患者的首发表现
? 发病率为213/100 000/年(>30岁人群)
? 患病率估计：美国心肌梗死1 100 000例/年，其中550 000例住院；心绞痛患者心肌梗死发病率3~3.5%/年；即稳定性心绞痛患者=550 000×30=16 500 000例。
? 冠心病是第一位死亡原因
? 慢性冠心病降低生活质量，增加经济负担
心绞痛的定义
? 心绞痛是以胸、颌、肩、背或上肢等部位的不适感为特征的一种临床综合征
? 典型心绞痛由劳力或情感负荷诱发或加重，用硝酸甘油后可缓解
? 心绞痛最常见于冠状动脉疾病患者，但也可发生在其他心脏问题的病人
ACC/ AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)
稳定性心绞痛的治疗目的
? 预防心梗，预防死亡(增加生命数量)
- 阿斯匹林(75~325mg/d，常规使用，除非有禁忌证)
- 降脂药物(他汀类)
? 减轻症状，减少缺血(改善生命质量)
- 舌下含服硝酸甘油
- 避免/治疗诱发或加重因素
- ?-阻滞剂
- 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂)
- 长效硝酸盐
抗心绞痛抗缺血药物
? 有效药物
- ?- 阻滞剂
- 钙拮抗剂
- 硝酸盐
? 临床效益尚未证实
- ACE 抑制剂
- 胺碘酮
- " 代谢药"
急性冠状动脉综合征的临床分类
心肌梗死的诊断
? WHO诊断标准：符合下列三项特征之二：
- 典型症状(胸痛或胸部不适)
- 血清酶升高
- 典型心电图改变，包括出现病理性Q波
? ESC/ACC 心肌梗死再定义专家组共识 ：
- 缺血引起任何数量的心肌坏死时，均为心肌梗死
心肌梗死急性期治疗
? 冠状动脉介入治疗
? 溶栓药物
? 抗血小板抗凝药物
? 硝酸甘油
? 吗啡(需要时)
? ?-受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂(病情稳定者)
心肌梗死后的二级预防
? 生活方式改良
- 治疗高血压、糖尿病、高脂血症
- 戒烟、减肥
- 清淡饮食、适当运动
? 阿斯匹林
? ?-受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂
? 他汀类药物
不稳定心绞痛：常规治疗
Yeghiazarians Y, et al. N Engl J Med 2000
? ?阻滞剂
- 显著降低急性心肌梗死患者死亡率：证据确凿
- 急性冠状动脉综合征一线治疗：证据欠足，但仍一致推荐。汇总分析(n=4700)显示心肌梗死发生率降低13%(p<0.04)
? 硝酸盐
- 能否降低死亡率或心肌梗死发生率尚缺乏肯定证据
- 临床实践中，静脉滴注硝酸甘油是不稳定心绞痛的一线治疗
? 钙拮抗剂
- 汇总分析显示不能降低死亡率或心肌梗死再发率
- 短效硝苯地平增加心肌梗死或心绞痛复发危险性
- 仅适用于?阻滞剂禁忌或尽管诸药积极治疗仍有顽固症状患者
三联抗血栓治疗
? 抗血栓治疗能改良疾病进程，减少死亡、心肌梗死和再梗死
? 阿斯匹林、肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的联合使用是最有效的抗血栓疗法
? 根据各例患者的危险程度决定抗血栓治疗的强度
? 三联抗血栓治疗适用于下列患者
- 胸痛或缺血征象持续存在
- 伴有其他高危特征(肺水肿、新发生二尖瓣反流杂音、S 3、低血压、心动过缓、心动过速、新发生束支传导阻滞、血清酶显著增高)
- 考虑早期介入治疗
血压是怎样生成的
? 心肌收缩释放能量、推动血流前进，是血压的主要来源
? 血液流动需要克服血管内的阻力，从主动脉经小动脉、毛细血管、静脉到右心房，血管内压力逐渐降低
? 血压是血管内血液作用于血管壁的侧压，其高低取决于血流推力和阻力的相互作用，临床上用mmHg为测定单位(以大气压为基数)
高血压的标准(WHO-ISH, 1999)
? 在没有服用降压药物的情况下，收缩压?140mmHg, 或者舒张压?90mmHg
? 如果病人有高血压病史 ......
心血管疾病治疗基础
上海瑞金医院心脏科 施仲伟
血管功能的神经激素调节
? 体液调节(局部和循环)
- 舒血管物质(一氧化氮 / 前列环素 / 缓激肽...)
- 缩血管物质(肾上腺素 / 血管紧张素Ⅱ/ 醛固酮...)
? 神经调节
- 交感缩血管神经(普遍存在于各血管，起主导作用)
- 交感舒血管神经(骨骼肌)
- 副交感舒血管神经(少数器官)
?-受体概念: 神经系统对内脏活动的调节
? 神经元之间的联系，仅表现为彼此互相接触
? 相接触的部位称为突触；相邻神经元之间的突触并无原生质的连续，突触前、后膜之间隔有突触间隙
? 突触之间通过突触前膜释放化学介质来传递信息
? 外周神经的介质是乙酰胆碱和去甲肾上腺素
? 受体是突触后膜或效应器细胞上的某些特殊部分，神经介质必须通过与特定受体相结合才能发挥作用
? 能与受体结合，从而占据受体、或改变受体的空间构型，使介质不能发挥作用的药物称为受体阻滞剂
心脏功能的神经调节
心肌收缩性的特点
? 收缩与舒张交替，形成心动周期
? 舒张期心肌松弛，心腔扩大，心内压力下降，受纳静脉回流血液；收缩期心肌紧缩，心腔缩小，心内压力升高，将血液射入动脉
? 心瓣膜的开闭和动脉的弹性(扩张与回缩)，保证了血液持续向前流动
? 心脏不能充分受纳正常回流静脉血液或不能射出满足机体代谢需要的血液，是为心力衰竭
慢性心力衰竭的诊断
? 临床表现
- 呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸
- 下肢水肿
- 乏力
? 体征
- 肺部罗音、肺水肿
- 肝大、腹水、颈静脉怒张、肝颈反流征阳性
? 左室扩大、射血分数<40%(收缩性心力衰竭)
慢性收缩性心力衰竭的常见病因
? 心肌疾病：冠心病心肌梗死，心肌病
? 高血压及高血压性心脏病
? 心瓣膜疾病
? 心包疾病
? 心律失常
? 心脏占位病变(肿瘤)
慢性稳定性心绞痛概况(美国)
? 约半数冠心病患者的首发表现
? 发病率为213/100 000/年(>30岁人群)
? 患病率估计：美国心肌梗死1 100 000例/年，其中550 000例住院；心绞痛患者心肌梗死发病率3~3.5%/年；即稳定性心绞痛患者=550 000×30=16 500 000例。
? 冠心病是第一位死亡原因
? 慢性冠心病降低生活质量，增加经济负担
心绞痛的定义
? 心绞痛是以胸、颌、肩、背或上肢等部位的不适感为特征的一种临床综合征
? 典型心绞痛由劳力或情感负荷诱发或加重，用硝酸甘油后可缓解
? 心绞痛最常见于冠状动脉疾病患者，但也可发生在其他心脏问题的病人
ACC/ AHA/ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南(1999)
稳定性心绞痛的治疗目的
? 预防心梗，预防死亡(增加生命数量)
- 阿斯匹林(75~325mg/d，常规使用，除非有禁忌证)
- 降脂药物(他汀类)
? 减轻症状，减少缺血(改善生命质量)
- 舌下含服硝酸甘油
- 避免/治疗诱发或加重因素
- ?-阻滞剂
- 钙拮抗剂(避免使用短效二氢吡啶类制剂)
- 长效硝酸盐
抗心绞痛抗缺血药物
? 有效药物
- ?- 阻滞剂
- 钙拮抗剂
- 硝酸盐
? 临床效益尚未证实
- ACE 抑制剂
- 胺碘酮
- " 代谢药"
急性冠状动脉综合征的临床分类
心肌梗死的诊断
? WHO诊断标准：符合下列三项特征之二：
- 典型症状(胸痛或胸部不适)
- 血清酶升高
- 典型心电图改变，包括出现病理性Q波
? ESC/ACC 心肌梗死再定义专家组共识 ：
- 缺血引起任何数量的心肌坏死时，均为心肌梗死
心肌梗死急性期治疗
? 冠状动脉介入治疗
? 溶栓药物
? 抗血小板抗凝药物
? 硝酸甘油
? 吗啡(需要时)
? ?-受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂(病情稳定者)
心肌梗死后的二级预防
? 生活方式改良
- 治疗高血压、糖尿病、高脂血症
- 戒烟、减肥
- 清淡饮食、适当运动
? 阿斯匹林
? ?-受体阻滞剂
? 血管紧张素转换酶抑制剂
? 他汀类药物
不稳定心绞痛：常规治疗
Yeghiazarians Y, et al. N Engl J Med 2000
? ?阻滞剂
- 显著降低急性心肌梗死患者死亡率：证据确凿
- 急性冠状动脉综合征一线治疗：证据欠足，但仍一致推荐。汇总分析(n=4700)显示心肌梗死发生率降低13%(p<0.04)
? 硝酸盐
- 能否降低死亡率或心肌梗死发生率尚缺乏肯定证据
- 临床实践中，静脉滴注硝酸甘油是不稳定心绞痛的一线治疗
? 钙拮抗剂
- 汇总分析显示不能降低死亡率或心肌梗死再发率
- 短效硝苯地平增加心肌梗死或心绞痛复发危险性
- 仅适用于?阻滞剂禁忌或尽管诸药积极治疗仍有顽固症状患者
三联抗血栓治疗
? 抗血栓治疗能改良疾病进程，减少死亡、心肌梗死和再梗死
? 阿斯匹林、肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的联合使用是最有效的抗血栓疗法
? 根据各例患者的危险程度决定抗血栓治疗的强度
? 三联抗血栓治疗适用于下列患者
- 胸痛或缺血征象持续存在
- 伴有其他高危特征(肺水肿、新发生二尖瓣反流杂音、S 3、低血压、心动过缓、心动过速、新发生束支传导阻滞、血清酶显著增高)
- 考虑早期介入治疗
血压是怎样生成的
? 心肌收缩释放能量、推动血流前进，是血压的主要来源
? 血液流动需要克服血管内的阻力，从主动脉经小动脉、毛细血管、静脉到右心房，血管内压力逐渐降低
? 血压是血管内血液作用于血管壁的侧压，其高低取决于血流推力和阻力的相互作用，临床上用mmHg为测定单位(以大气压为基数)
高血压的标准(WHO-ISH, 1999)
? 在没有服用降压药物的情况下，收缩压?140mmHg, 或者舒张压?90mmHg
? 如果病人有高血压病史 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1286kb)。